胡鐵 王曉明，2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，江蘇 南京 210019； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210019)

急性Stanford A型主動脈夾層(acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD)是臨床上一種相對少見的急危重癥，治療難度大，死亡率高。相關(guān)研究表明，尤其在急性期(發(fā)病2周內(nèi))，未接受治療的ATAAD患者，自癥狀出現(xiàn)開始，每過1 h，其死亡率增加1%，48 h后，約50%的患者將死于該病[1]。外科手術(shù)依然是挽救ATAAD患者生命最有效的方式。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟以及圍手術(shù)期臟器保護策略的進步，ATAAD的短期治療效果較前有明顯的改善。但主動脈弓部的處理策略和方式及術(shù)后的長期管理策略依然是心臟外科醫(yī)師面臨的難題[2]。具體表現(xiàn)為以下幾個方面：(1)主動脈弓部手術(shù)策略的選擇[3]；(2)不同的全主動脈弓置換方式之間孰優(yōu)孰劣；(3)遠期主動脈并發(fā)癥的預(yù)防[4]。現(xiàn)對上述幾方面問題的現(xiàn)狀及進展做一綜述。

1 主動脈弓部的手術(shù)策略及對比

1.1 主動脈弓部的手術(shù)策略

主動脈夾層手術(shù)的目的是阻止夾層范圍進一步擴大并減少假腔的血液灌注，從而挽救ATAAD患者的生命[5]。主動脈近端的手術(shù)策略已比較明朗，而主動脈弓部的手術(shù)策略尚未達成共識。其包括以下幾種：(1)以主要撕裂口位置為導(dǎo)向：根據(jù)主要撕裂口所在位置，對主動脈進行不同程度的置換，Inoue等[6]通過回顧性分析334例接受手術(shù)治療的ATAAD患者發(fā)現(xiàn)，主要撕裂口位于升主動脈的患者約占69%，位于主動脈弓的患者約占25%，位于降主動脈以及不確定位置的患者約占6%。據(jù)此大部分ATAAD患者只需進行簡單的升主動脈置換、升主動脈聯(lián)合部分主動脈弓置換(partial arch replacement，PAR)或升主動脈聯(lián)合半主動脈弓置換(half arch replacement，HAR)手術(shù)。(2)以夾層的累及范圍為導(dǎo)向：其旨在通過主動脈夾層修復(fù)術(shù)，盡可能地切除并置換夾層所累及的主動脈。不少臨床研究發(fā)現(xiàn)，主要撕裂口位于升主動脈的ATAAD患者中，有70%存在主動脈弓或降主動脈夾層的累及[7]。因此，根據(jù)該手術(shù)策略，大部分ATAAD患者需接受升主動脈聯(lián)合全主動脈弓重建手術(shù)。(3)對于一些特殊類型的患者，如合并有結(jié)締組織疾病(如馬方綜合征等)、主動脈弓部或降主動脈近端的瘤樣改變(直徑>5.5 cm)、主動脈弓上分支的瘤樣改變或夾層累及等的ATAAD患者，通常選擇行升主動脈聯(lián)合全主動脈弓重建手術(shù)[8]。一方面，合并有結(jié)締組織疾病以及升主動脈以上部分嚴(yán)重擴張的ATAAD患者，單純的升主動脈置換術(shù)后遠期主動脈事件的發(fā)生率相對較高；另一方面，如果主動脈弓上分支存在夾層累及，只能通過全主動脈弓的切除及弓上分支的重建去根治病變，減少術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 不同手術(shù)策略間的對比

對于非特殊類型的ATAAD患者，以主要撕裂口為導(dǎo)向的手術(shù)策略依然是目前國內(nèi)外大部分心臟中心的首選。通過升主動脈置換、HAR或PAR等手術(shù)的實施，不僅可挽救患者的生命，同時也能降低主動脈夾層的手術(shù)難度，減少圍手術(shù)期的死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。但也有相關(guān)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對遠端主動脈存在夾層累及的ATAAD患者進行簡單的升主動脈置換術(shù)，容易在后期出現(xiàn)主動脈病變的進一步發(fā)展[9]。不僅導(dǎo)致遠端主動脈內(nèi)的假腔擴張以及主動脈瘤的形成，同時也能壓迫分支動脈引起相關(guān)臟器的灌注不足，部分患者甚至需再次手術(shù)干預(yù)[10]。Rylski等[11]通過隨訪271例接受升主動脈置換或HAR手術(shù)的ATAAD患者發(fā)現(xiàn)，遠端主動脈的直徑以平均1.5 mm/年的速度增長，而真腔的直徑在隨訪期內(nèi)并無明顯變化。Suzuki等[12]觀察38例術(shù)后接受再次手術(shù)干預(yù)的ATAAD患者發(fā)現(xiàn)，遠端主動脈的擴張以及動脈瘤的形成是二次手術(shù)的主要原因。因此，以夾層累及范圍為導(dǎo)向的手術(shù)策略在近幾年也得到不斷的重視。部分心臟外科醫(yī)師希望通過全主動脈弓部重建的手術(shù)方式更為徹底地治療主動脈夾層的病變，促進術(shù)后主動脈的重塑，減少后期主動脈不良事件的發(fā)生，改善患者的遠期預(yù)后[13-15]。Leontyev等[16]通過回顧性分析477例接受升主動脈置換聯(lián)合全主動脈弓重建手術(shù)的ATAAD患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后遠端主動脈內(nèi)真腔的擴張更加明顯，同時假腔的直徑隨隨訪時間的延長而不斷地縮小。然而全主動脈弓重建手術(shù)的復(fù)雜性以及圍手術(shù)期的高死亡率是其未能廣泛應(yīng)用于臨床的主要原因。Yan等[17]的meta分析顯示，相比于升主動脈置換、HAR及PAR等術(shù)式，全主動脈弓重建手術(shù)會明顯增加ATAAD患者的圍手術(shù)期死亡率。

2 常見的全主動脈弓重建方式

全主動脈弓重建方式多種多樣，不僅包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)，也有新近出現(xiàn)的聯(lián)合介入技術(shù)的雜交手術(shù)方式。主要可分為以下幾類：(1)經(jīng)典象鼻、象鼻支架以及其他遠端主動脈人工血管支架植入術(shù)；(2)分支覆膜支架植入術(shù)，如三分支、兩分支和單分支覆膜支架等；(3)雜交手術(shù)[18-19]。

2.1 經(jīng)典象鼻及象鼻支架術(shù)

經(jīng)典象鼻術(shù)是在主動脈弓切除后，向遠端的降主動脈內(nèi)植入約10 cm長的人工血管，從而加固主動脈壁并且隔絕瘤體。但對一些存在遠端主動脈真腔狹窄的ATAAD患者，實際操作過程中存在一定的難度。一方面由于人工血管質(zhì)地較軟，不足以支撐起真腔，甚至有可能被假腔壓迫，導(dǎo)致臟器的灌注不良；另一方面真腔的狹窄導(dǎo)致人工血管可能植入困難甚至誤入假腔[3]。由于上述弊端，在經(jīng)典象鼻術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展了象鼻支架術(shù)、孫氏手術(shù)以及其他類型的人工血管支架術(shù)。象鼻支架與經(jīng)典象鼻支架的區(qū)別主要在于前者在人工血管末端內(nèi)有可自行膨脹的金屬支架，使其相對更易進入真腔并使其充分擴張[7]。孫氏手術(shù)則是由國內(nèi)孫立忠等學(xué)者提出，將人工血管以及覆膜支架融為一體，不僅可充分擴張真腔，同時也讓遠端主動脈的二次手術(shù)的血管吻合更為便捷。象鼻支架以及孫氏手術(shù)都在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，其早期以及遠期的效果也得到了廣大同行的認可。孫氏手術(shù)更是目前全主動脈弓置換術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Yoshitake等[20]對139例接受全主動脈弓置換及象鼻支架植入術(shù)的ATAAD患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30 d的死亡率約為1.4%，而遠期的再次手術(shù)率以及死亡率均為1.1%左右。邱家偉等[21]對394例接受孫氏手術(shù)的ATAAD患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后近期和遠期的死亡率約10%和2.7%，且隨訪期間內(nèi)再次手術(shù)干預(yù)率為3.3%。其他的一些人工血管支架的應(yīng)用還比較少，效果尚不明確。

2.2 分支覆膜支架植入術(shù)

主動脈弓上各分支重建的手術(shù)難度大，耗時長，易造成周圍神經(jīng)和血管的損傷，尤其是位置較深的左鎖骨下動脈。分支覆膜支架在升主動脈切開后直視下植入，不僅可簡化全主動脈弓重建手術(shù)的步驟，還能減少吻合口的數(shù)量，對于主動脈弓上分支夾層累及的ATAAD患者尤為適用。其類型主要有三分支、二分支及單分支覆膜支架。由于主動脈弓上分支的解剖參數(shù)變異較大，需術(shù)前嚴(yán)格的測量以及個體化的支架選擇，大大地限制了三分支覆膜支架的推廣[22]。對于二分支以及單分支覆膜支架，需考慮的解剖參數(shù)較少，相對更容易量產(chǎn)。國內(nèi)俞波等[23]將二分支覆膜支架應(yīng)用于21例ATAAD患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期死亡率為4.8%，且未出現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥，中期CT血管造影復(fù)查顯示，遠端主動脈及主動脈弓分支假腔均出現(xiàn)完全血栓化。李欣等[24]比較了單分支覆膜支架與象鼻支架術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者的術(shù)后遠期主動脈并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著性差異。說明單分支及雙分支覆膜支架在降低主動脈弓分支重建難度以及術(shù)后短期并發(fā)癥的同時，可達到與象鼻支架術(shù)相似的遠期效果，但還需進一步的大樣本臨床試驗證實。

2.3 雜交手術(shù)

雜交手術(shù)是聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)和胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)完成全主動脈弓重建的一種手術(shù)方式，在20世紀(jì)90年代末首次應(yīng)用于ATAAD的治療[25]。其主要的手術(shù)步驟為通過傳統(tǒng)開放手術(shù)對主動脈弓部血管進行脫分支，從而為胸腹主動脈的腔內(nèi)修復(fù)提供良好的支架“錨定區(qū)”，隨后在介入下釋放覆膜支架，直接對全主動脈弓以及近端的降主動脈進行覆蓋[26]。雜交技術(shù)對全主動脈弓進行重建具有以下幾個優(yōu)勢：(1)相對于傳統(tǒng)的全主動脈弓置換手術(shù)，雜交手術(shù)的主動脈吻合部位通常在頭臂干開口附近，操作更為清晰和簡便，同時也能減少喉返神經(jīng)的損傷。(2)體外循環(huán)時間更短，并且可避免深低溫停循環(huán)的使用，降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。(3)手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快。國內(nèi)王志維等比較雜交手術(shù)與傳統(tǒng)全主動脈弓置換及象鼻支架植入術(shù)的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，對于年齡>60歲接受雜交手術(shù)的ATAAD患者，術(shù)后的住院時間更短，且腎功能不全以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率更低[27]。其他的一些臨床研究也得出相似的結(jié)論[28]。雜交手術(shù)同樣也存在一些缺陷，包括術(shù)后支架內(nèi)漏以及逆行性撕裂夾層等并發(fā)癥的發(fā)生，雖然發(fā)生率較低，但治療難度較大[29]。

3 不同類型假腔的預(yù)后及干預(yù)

3.1 不同類型假腔的預(yù)后

主動脈夾層術(shù)后所遺留的假腔是主動脈瘤的形成以及分支動脈壓迫等遠期主動脈不良事件發(fā)生的主要原因。評估不同類型假腔的危害程度可優(yōu)化ATAAD患者的遠期管理，同時也能更好地預(yù)防遠期主動脈并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)術(shù)后主動脈假腔的血栓化程度可將其分為完全血栓化假腔、部分血栓化假腔以及完全通暢假腔3種類型(后兩種又稱為未完全血栓化假腔)。相比于完全血栓化的假腔，未完全血栓化假腔導(dǎo)致遠期主動脈事件發(fā)生的風(fēng)險更大。而主動脈吻合處的內(nèi)膜破口以及遠端主動脈(降主動脈遠端及腹主動脈)可能存在的一些小撕裂口是假腔難以完全血栓化的常見原因[30]。對于后兩種假腔的預(yù)后比較，目前還存在一定的爭議。Lin等[31]根據(jù)主動脈夾層術(shù)后的假腔血栓化程度將患者分為3組進行比較研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后主動脈假腔完全通暢組的患者遠端主動脈直徑增長的速率更快(>5 mm/年)，遠高于完全血栓化組以及部分血栓化組，遠期主動脈不良事件的發(fā)生率也更高。然而近幾年國內(nèi)外有不少相關(guān)的臨床研究得出了不一樣的結(jié)論。Tanaka等[32]通過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，盡管完全通暢假腔組的短期預(yù)后優(yōu)于部分血栓化假腔組，但遠期主動脈事件以及二次手術(shù)率，部分血栓化假腔組明顯高于前者。造成上述兩種不同結(jié)論的原因主要有兩個：(1)不同的臨床研究對部分血栓化和完全通暢假腔的定義存在一定的差異。過去的許多研究將遠端主動脈作為一個整體，如果主動脈假腔內(nèi)僅存在部分血栓(即造影劑無法顯影部分)，則被定義為部分血栓化假腔。然而不同節(jié)段主動脈假腔的形態(tài)變化過程并不完全相同，將遠端主動脈的假腔作為一個整體去研究，容易低估部分血栓化假腔對患者遠期預(yù)后的影響[33]。(2)部分血栓化假腔內(nèi)易出現(xiàn)遠端出口的堵塞，通過血液的不斷蓄積導(dǎo)致壓力急劇升高，短期內(nèi)大大地加速主動脈假腔的擴張，惡化ATAAD患者的預(yù)后[3]。Tsai等[34]將遠端主動脈分為降主動脈近段、降主動脈中下段以及腹主動脈段等3個部分進行不同形態(tài)假腔的預(yù)后對比研究，發(fā)現(xiàn)相比于完全通暢以及完全血栓化假腔，部分血栓化假腔的主動脈直徑增長速率更快且二次手術(shù)率更高。所以，部分血栓化的假腔相比于另外兩種假腔，更容易導(dǎo)致遠期主動脈不良事件的發(fā)生，也更應(yīng)得到重視。

3.2 及時的干預(yù)

在ATAAD患者術(shù)后的隨訪過程中，及時的手術(shù)不僅可預(yù)防遠期主動脈并發(fā)癥的發(fā)生，同時也能降低患者的遠期死亡率。其指征通常與遠端主動脈的直徑大小以及增長速率相關(guān)[35]。當(dāng)存在以下情況時，應(yīng)進行及時的手術(shù)干預(yù)[36]：遠端主動脈直徑>5.5 cm，直徑的增長速率>10 mm/年，出現(xiàn)主動脈瘤破裂或即將破裂的征兆。通常根據(jù)主動脈瘤或假腔所在的部位，可通過不同的方式進行處理。對于升主動脈或HAR術(shù)后出現(xiàn)主動脈弓部瘤的患者，可通過正中開胸行主動脈弓的置換聯(lián)合象鼻支架或象鼻支架的植入等方式進行治療。胸腹主動脈瘤則根據(jù)其大小以及解剖位置選擇不同的治療方案，直徑不大且近端具有合適的錨定區(qū)的胸腹主動脈瘤通過覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)可取得較好的效果；而對于直徑較大尤其是合并有馬方綜合征的患者，左側(cè)開胸進行主動脈瘤的切除和分支動脈重建是更合適的選擇[37]。

4 小結(jié)

綜上所述，以夾層累及范圍為導(dǎo)向的主動脈弓部手術(shù)策略已得到了不斷的重視，隨著分支覆膜支架以及雜交手術(shù)等創(chuàng)傷更小和操作更為簡單的全主動脈弓重建手術(shù)方式的出現(xiàn)，這種處理策略在臨床上的應(yīng)用也會更加廣泛。同時，隨著對不同類型主動脈假腔認識的加深，也能更有效地幫助臨床醫(yī)師去識別高風(fēng)險的患者，及時地阻止遠期主動脈不良事件的發(fā)生。