方明星，張 騏，彭基斌，姚紋紋，鄒 莉

0 引言

由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上應(yīng)用比較廣泛[1]。盡管微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體所造成的創(chuàng)傷較小，但在圍術(shù)期仍會(huì)發(fā)生炎性反應(yīng)以及疼痛，從而導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高等，增加患者發(fā)生心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率，嚴(yán)重時(shí)可能危急生命，因此，術(shù)后采取有效鎮(zhèn)痛措施，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高以及術(shù)后快速康復(fù)均具有重要作用[2-3]。氟比洛芬酯作為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，主要通過(guò)對(duì)體內(nèi)環(huán)氧化酶活性進(jìn)行抑制，使前列腺素合成減少，從而降低創(chuàng)傷所引起的疼痛程度[4]。羅哌卡因是一種純左旋體酰胺類局麻藥，國(guó)內(nèi)外均有將其用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道[5-6]。該藥不但時(shí)效長(zhǎng)，而且對(duì)心血管系統(tǒng)所產(chǎn)生的毒性小。本研究比較氟比洛芬酯靜脈滴注與羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月于我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018年)》[7]中關(guān)于膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者；③主動(dòng)參與本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常者；②對(duì)氟比洛芬酯以及羅哌卡因過(guò)敏者；③消化道發(fā)生潰瘍者；④伴有慢性疼痛病史者；④臨床資料不完整者。將所選患者根據(jù)入院時(shí)間先后依次分為A組和B組，其中A組31例，B組29例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)方法：依次向患者靜脈注射0.1 mg/kg的咪唑安定、0.5 μg/kg的舒芬太尼、0.8 mg/kg的羅庫(kù)溴銨以及2 mg/kg的異丙酚，其中舒芬太尼主要具有維持麻醉的作用，羅庫(kù)溴銨則主要具有維持肌肉放松的作用。在術(shù)中需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)CO2分壓，使其在呼氣末維持在30～35 mmHg。待麻醉后至手術(shù)開(kāi)始前，快速輸入10 ml/kg林格氏液，以調(diào)節(jié)患者術(shù)中水和電解質(zhì)平衡，其中輸液速率維持在6 ml/kg/h。A組在手術(shù)結(jié)束前5 min時(shí)，靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德股份制藥有限公司生產(chǎn)，藥品批準(zhǔn)文號(hào)：H20041508)50 mg。B組在手術(shù)結(jié)束時(shí)用1%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20140763)5 ml進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)于術(shù)后疼痛難以耐受的患者，在患者的要求下也可以給予鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[8]進(jìn)行評(píng)估，分值設(shè)為0～10分，分值越大表示疼痛程度越嚴(yán)重。因?yàn)榛颊咝g(shù)后疼痛主要表現(xiàn)在早期，術(shù)后前6 h內(nèi)是疼痛高峰期，術(shù)后24 h疼痛感會(huì)明顯下降，因此，主要觀察記錄患者在術(shù)后1 h、2 h、6 h以及12 h時(shí)的疼痛程度。②惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率、下床時(shí)間、排氣時(shí)間以及住院時(shí)間。③24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥比例，由于術(shù)后24 h患者疼痛感明顯下降，因此，主要記錄患者前期、疼痛感下降時(shí)期以及中間的1個(gè)時(shí)期，即術(shù)后6 h、12 h以及24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥比例。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及出血量等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較 術(shù)后1 h和12 h時(shí)，兩組患者疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2 h和6 h時(shí)，B組患者疼痛評(píng)分均顯著低于A組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

2.3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 B組患者發(fā)生惡心嘔吐不良反應(yīng)的比例、下床時(shí)間均明顯低于A組(P<0.05)，兩組患者排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥比例比較 術(shù)后6 h時(shí)，B組使用鎮(zhèn)痛藥比例明顯低于A組(P<0.05);術(shù)后12 h時(shí)，A組使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著下降，兩組使用鎮(zhèn)痛藥比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h時(shí)，除A組還有1例需鎮(zhèn)痛藥外，均不需要鎮(zhèn)痛藥(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥比例 [例(%)]

3 討論

患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，主要會(huì)產(chǎn)生以下術(shù)后疼痛：切口痛、肩部痛以及內(nèi)臟痛等，其中除了由手術(shù)創(chuàng)傷所造成的疼痛外，還有因CO2氣腹壓力所致的膈神經(jīng)牽拉性損傷和功能失調(diào)、腹膜局部發(fā)生炎癥、氧自由基清除能力減弱以及高碳酸血癥強(qiáng)化組織炎癥反應(yīng)等引起的疼痛，雖然由其造成的疼痛程度不及傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，但是大約30%的患者在術(shù)后仍然需要靠鎮(zhèn)痛藥物止痛[9-10]。有效減輕腹腔鏡術(shù)后的疼痛程度，不僅提高患者的舒適度，還能促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。

本研究納入60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，按入院時(shí)間先后分為2組，術(shù)后分別采取氟比洛芬酯靜脈滴注和羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。其中氟比洛芬酯對(duì)環(huán)氧化酶活性的抑制，阻斷了花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素的通路，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[11]。羅哌卡因是一種新型酰胺類長(zhǎng)效局麻藥，具有效能強(qiáng)、作用時(shí)效長(zhǎng)、對(duì)心血管系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)等毒性低的特點(diǎn)[12]，這兩種藥對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛均有一定作用。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1 h和12 h時(shí)，兩組患者疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩藥作用時(shí)間一致有關(guān)。根據(jù)已有研究報(bào)道，羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉作用可保持6～8 h，氟比洛芬酯消除半衰期為6 h[13]。不過(guò)在術(shù)后2 h和6 h時(shí)，發(fā)現(xiàn)采取羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)患者疼痛評(píng)分顯著低于采取氟比洛芬酯靜脈滴注患者，說(shuō)明羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氟比洛芬酯靜脈滴注，與Shibuya等[14]的研究結(jié)果一致，認(rèn)為直接對(duì)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，可以顯著減輕術(shù)后疼痛。由于羅哌卡因同時(shí)具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，通過(guò)切口局部浸潤(rùn)可直接作用于神經(jīng)根，降低外周敏化與中樞敏化，有效地削弱炎性與疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)[15]。另外，本研究結(jié)果顯示，采取羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)的患者發(fā)生惡心嘔吐的比例、下床時(shí)間明顯小于采取氟比洛芬酯靜脈滴注患者，說(shuō)明靜脈滴注氟比洛芬酯會(huì)增加患者惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率，認(rèn)為可能與所用藥物劑量有關(guān)，因?yàn)榱_哌卡因在低濃度和小劑量即可發(fā)揮作用。另外，有報(bào)道，氟比洛芬酯作為非選擇性的環(huán)氧化酶抑制劑，能同時(shí)抑制環(huán)氧化酶1和環(huán)氧化酶2的活性，還可能會(huì)對(duì)胃腸道有刺激作用[16]。研究顯示，疼痛主要在術(shù)后早期，術(shù)后前6 h內(nèi)是疼痛高峰期[15]。本研究中，術(shù)后6 h時(shí)，采用羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)患者使用鎮(zhèn)痛藥比例明顯低于采用氟比洛芬酯靜脈滴注患者，術(shù)后12 h時(shí)，采用氟比洛芬酯靜脈滴注患者使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著下降，然而，兩組使用鎮(zhèn)痛藥比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h時(shí)，除采用氟比洛芬酯靜脈滴注患者中有1例需鎮(zhèn)痛藥外，均不需要鎮(zhèn)痛藥，進(jìn)一步說(shuō)明羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛作用時(shí)效優(yōu)于氟比洛芬酯靜脈滴注。

綜上所述，羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在臨床上值得推廣應(yīng)用。但本研究也存在不足之處，所選樣本量較少，且病例數(shù)也較集中，因此，后續(xù)還需選擇更大樣本量并進(jìn)行多中心試驗(yàn)。