王宏偉

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院皮膚科，上海老年醫(yī)學(xué)研究所老年皮膚病研究室，上海200040

皮炎、濕疹二者常作為同義詞，常被一道提及，可發(fā)生于任何年齡段，每個(gè)年齡段皮炎濕疹發(fā)生的疾病特征也不盡相同。隨著全球社會(huì)老齡化日益加重[1]，老年皮炎濕疹也相應(yīng)增多，這一問(wèn)題日益受到關(guān)注[2]。老年皮炎濕疹屬于一類慢性炎癥性皮膚病，病因復(fù)雜、癥狀多樣和病程遷延，嚴(yán)重影響老年患者的生活和心理健康，已成為社會(huì)聚焦關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

1 熟悉皮膚老化過(guò)程，掌握衰老皮膚特征

皮膚是人體最大的器官，是機(jī)體內(nèi)外環(huán)境之間的重要屏障。隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚結(jié)構(gòu)和功能都會(huì)出現(xiàn)明顯變化，這些變化對(duì)老年皮炎濕疹產(chǎn)生了影響。皮膚老化包括內(nèi)源性老化和外源性老化，兩者具有不同的臨床和病理生理學(xué)特征。

皮膚內(nèi)源性老化又稱自然老化，因年齡增長(zhǎng)皮膚自然衰老而發(fā)生的結(jié)構(gòu)和功能的生理性改變。內(nèi)源性老化過(guò)程中表皮細(xì)胞周期延長(zhǎng)，表皮更替速率減緩且不規(guī)則，表皮細(xì)胞和黑色素細(xì)胞數(shù)量減少，表皮厚度變薄，使老化皮膚變得干燥、萎縮、松弛和色素不均勻[3]。真皮成纖維細(xì)胞數(shù)量下降，糖胺聚糖和透明質(zhì)酸等細(xì)胞外基質(zhì)減少，彈性纖維和膠原纖維增粗?jǐn)嗔?，排列疏松，使皮膚失去彈性蛋白和膠原纖維支撐，易受損傷和出現(xiàn)皺紋[4]。毛細(xì)血管和小血管開(kāi)始退化和紊亂，血管密度降低，皮膚血流量減少。皮膚角質(zhì)化包膜成分聚絲蛋白大量丟失，角質(zhì)層中天然保濕因子、皮脂腺和汗腺數(shù)量均減少，脂質(zhì)和水分含量減少，出現(xiàn)皮膚干燥[5]。干燥的皮膚使得刺激物（汗液等）和過(guò)敏原（花粉等）等更容易侵入皮膚，從而促進(jìn)促炎細(xì)胞因子和趨化因子表達(dá)[6]。與年齡增長(zhǎng)相關(guān)的皮膚神經(jīng)變化會(huì)導(dǎo)致感受觸摸和疼痛的神經(jīng)閾值增加，表現(xiàn)為對(duì)淺表疼痛的感知能力和速度都會(huì)減弱，被視為周圍神經(jīng)萎縮的亞臨床神經(jīng)病變，會(huì)給皮膚帶來(lái)更多損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]，也被認(rèn)為是某些情況下導(dǎo)致老年瘙癢的病因[8]。此外，在皮膚內(nèi)源性老化中，皮膚免疫細(xì)胞數(shù)量和功能會(huì)逐漸下降。B 細(xì)胞和T 細(xì)胞對(duì)外來(lái)抗原的反應(yīng)性降低，免疫功能衰退[9]。樹(shù)突狀細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的功能下降，對(duì)病原體的吞噬功能減弱[10]。老年人皮膚菌群多樣性減小，皮膚表面駐留的有益微生物減少[11]。皮膚表面的pH 值升高，對(duì)蛋白酶與脂肪酶等產(chǎn)生活化作用，導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)溶解，皮膚表面酸性保護(hù)層被破壞，使老化表皮更容易受到機(jī)械性或化學(xué)性刺激的損傷[12]。

外源性老化主要是指由紫外線照射引起的光老化，還包括氣候環(huán)境、生活方式、個(gè)人習(xí)慣等因素，使得暴露部位的皮膚衰老更快，因此老年患者盡量注意和避免這些加重因素[13]。紫外線輻射導(dǎo)致的光老化是最重要的外在因素。過(guò)度紫外線暴露使皮膚變得干燥萎縮、色素不均勻、皺紋粗深、毛細(xì)血管擴(kuò)張、粗糙如皮革樣外觀，甚至發(fā)生皮膚腫瘤[14]。研究顯示面部80%的可見(jiàn)衰老是由陽(yáng)光的長(zhǎng)期紫外線照射引起[15]。我們?cè)?011年曾對(duì)上海某一老年社區(qū)開(kāi)展調(diào)查，結(jié)果顯示皮膚腫瘤發(fā)生與年齡增長(zhǎng)、長(zhǎng)期紫外線暴露密切相關(guān)[16]。還有一些外部因素會(huì)進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能，如冬季氣候干燥，空氣濕度低，使用一些不合適的護(hù)膚產(chǎn)品，洗浴水溫過(guò)高以及洗浴過(guò)頻都會(huì)加重皮炎濕疹。甚至暴露于氮氧化物和顆?？諝馕廴疚镆矔?huì)增加濕疹的發(fā)病[17]。

2 認(rèn)識(shí)皮炎濕疹表現(xiàn)，把握老年患者特征

皮炎濕疹是一類由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應(yīng)。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、紅斑、丘疹、滲出、糜爛、結(jié)痂和脫屑，皮疹具有多樣性。慢性皮炎濕疹表現(xiàn)為皮膚干燥、角化、增厚、片狀脫屑的苔蘚化外觀，其分布廣泛，可存在于面頸、軀體和四肢，因此，查體時(shí)需要進(jìn)行全面評(píng)估，特別是對(duì)于那些需要護(hù)理的失能老年患者。皮炎濕疹在人群所有過(guò)敏性皮膚疾病中總體比例高達(dá)30～40%，而在老年皮膚病中占比更是超過(guò)50%[18]。研究顯示老年人最常見(jiàn)的皮膚病依次為濕疹、皮膚感染和瘙癢[2]。老年皮膚病特征與兒童、成人有所不同，具有皮膚功能、生活習(xí)慣改變以及藥物副作用等問(wèn)題，無(wú)論從診斷、管理還是預(yù)防來(lái)說(shuō)都是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的工作。因此，把握老年皮炎濕疹的臨床特征與其他年齡段的臨床異同，對(duì)預(yù)防和治療至關(guān)重要。

目前文獻(xiàn)對(duì)老年特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）的臨床特征作了一些總結(jié)，但尚缺乏老年皮炎濕疹特征的相關(guān)信息[19]。老年皮炎濕疹的臨床表現(xiàn)不完全等同于發(fā)生在老年期的AD，其中只有少部分符合AD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]。Tanei 等[20]在醫(yī)院調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老年皮炎濕疹符合AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者只占全部濕疹患者的0.39%。老年皮炎濕疹的臨床表現(xiàn)同樣具有一些特征性。趙肖慶等[21]報(bào)道老年皮炎濕疹患者無(wú)明顯肢體屈側(cè)累及傾向，且具有明顯的男性多發(fā)，占69.6%。老年皮炎濕疹皮膚表現(xiàn)特點(diǎn)為皮疹較干燥，少有滲出傾向、苔蘚化程度較輕，且易發(fā)生紅皮病和遺留彌漫性色素沉著。另外，成人濕疹和老年皮炎濕疹在總IgE 平均值、總IgE 水平升高患者的比例、外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)和特異性過(guò)敏原陽(yáng)性率等實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)上無(wú)顯著差別。總IgE 水平與濕疹嚴(yán)重程度和預(yù)后也無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，提示這些化驗(yàn)檢查對(duì)于老年皮炎濕疹的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)意義不大[21]。

3 熟悉臨床常見(jiàn)類型，準(zhǔn)確開(kāi)展臨床診療

3.1 特應(yīng)性皮炎 特應(yīng)性皮炎是一種與遺傳性過(guò)敏體質(zhì)相關(guān)，以復(fù)發(fā)瘙癢性皮疹為特點(diǎn)的慢性炎癥性皮膚病，常伴有其他一些過(guò)敏性的個(gè)人史或家族史，如過(guò)敏性鼻炎和哮喘[22]。以往AD 分為嬰兒期、兒童期、青少年/成人期。隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化，老年AD 病例逐漸增多，老年AD 的特征開(kāi)始變得突出和明顯，不同于其他年齡段AD 的特點(diǎn)，具有老年人一些典型的臨床和組織病理學(xué)特征。老年AD 作為一全新的亞群，代表著AD 一個(gè)新的重要臨床分期被納入2020 版中國(guó)特應(yīng)性皮炎診療指南[23-24]。表現(xiàn)為軀干、四肢伸側(cè)紅斑、腫脹、水皰、滲出和結(jié)痂的多形性瘙癢性損害，皮疹常因反復(fù)搔抓而增厚、苔蘚化，與成人AD 的皮膚表現(xiàn)基本一致。但老年AD 患者肘部和腘窩一般不出現(xiàn)兒童和成人AD 好發(fā)的典型苔蘚化濕疹征象[25]。老年人由于久居室內(nèi)，長(zhǎng)期接觸屋塵螨可能是老年AD 的誘因之一，需盡量避免這些致敏原[25]。

3.2 接觸性皮炎接觸性皮炎在老年人中患病率約11%[26]。一方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，對(duì)環(huán)境中普遍存在的過(guò)敏原產(chǎn)生接觸敏化的機(jī)會(huì)增加。另一方面，免疫反應(yīng)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減弱，在老年患者中形成一種遲發(fā)型的超敏反應(yīng)[27]。老年人易患慢性潰瘍和靜脈功能不全等慢性疾病。這些疾病使皮膚屏障進(jìn)一步受損，導(dǎo)致皮膚在頻繁接觸外用治療藥物后更容易引起皮膚致敏。李鄰峰等[28]曾報(bào)道臨床診斷為濕疹的患者約有50%會(huì)出現(xiàn)斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性，提示這部分患者應(yīng)診斷為慢性接觸性皮炎。應(yīng)注意那些高齡老年人，尤其那些長(zhǎng)期住在護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人，失禁性皮炎是這些人群中最常見(jiàn)的一種接觸性皮炎，表現(xiàn)為會(huì)陰部皮膚因長(zhǎng)期接觸尿液或糞便而出現(xiàn)紅斑、浸漬、糜爛甚至表皮剝脫的炎癥特征。

3.3 靜脈曲張性濕疹 靜脈曲張性濕疹又名淤積性皮炎，70 歲以上人群有20%患有靜脈性濕疹[29]。常繼發(fā)于靜脈功能不全，局部真皮血管通透性增加，淤積的組織液持續(xù)滲漏聚集到局部組織中，導(dǎo)致皮膚對(duì)淤積組織液中的炎癥分子產(chǎn)生免疫反應(yīng)而造成。特征表現(xiàn)為小腿皮膚瘙癢，出現(xiàn)紅斑、紫癜、水腫和脫屑等濕疹樣改變。常伴有皮膚感染、腿部潰瘍和硬化性脂膜炎，也可引起蜂窩織炎和淋巴管炎等。

3.4 脂溢性皮炎 脂溢性皮炎可能與油性皮膚、銀屑病家族史以及精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史（如抑郁癥、帕金森病和癲癇等）有一定相關(guān)性[30]。通常表現(xiàn)為淡紅斑、丘疹和糠秕狀鱗屑或油膩性痂屑，與馬拉色菌引起的異常的宿主反應(yīng)有關(guān)。主要發(fā)生于頭皮、面部（鼻周圍、耳后和眉毛內(nèi)側(cè)）和軀干上部。

3.5 乏脂性濕疹老年人易患乏脂性濕疹，尤其好發(fā)于冬季使用暖氣以及洗浴過(guò)度的老年人，主要由皮膚干燥引起小腿前外側(cè)皮膚干燥、瘙癢，以多邊形或曲線狀裂紋和皮屑脫落為特征。

雖然很多濕疹能根據(jù)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分類，但仍有40%無(wú)法歸類于具體的濕疹類型[21]。在臨床工作中也存在某些老年患者臨床特征并不符合濕疹某一具體類型，既無(wú)過(guò)敏史，也無(wú)慢性皮膚病史。主要表現(xiàn)為進(jìn)入老年期發(fā)病，常常出現(xiàn)紅皮病，皮疹干燥，并無(wú)滲出傾向，可能是老年皮炎濕疹的一種獨(dú)特亞型[21]。

4 重視老年疾病管理，開(kāi)展科學(xué)有效防治

老年人皮膚健康是一個(gè)容易被忽視的醫(yī)療保健問(wèn)題。我們于2018年編譯出版的《老年皮膚病學(xué)進(jìn)展》，以提高皮膚科醫(yī)生對(duì)老年皮膚疾病認(rèn)識(shí)以及規(guī)范和完善老年皮膚病診治。近年我們積極倡導(dǎo)老年皮膚病新知識(shí)和新概念，開(kāi)展和實(shí)施老年皮膚瘙癢癥、皮膚干燥癥、老年AD 等老年皮膚病研究[31]。對(duì)老年皮炎濕疹的管理應(yīng)考慮老年患者與其他年齡段患者之間的差異。在為老年皮炎濕疹患者選擇治療方案時(shí)，必須考慮老年人皮損的臨床特征、高齡、共患疾病及用藥安全性等諸多特殊因素，制定安全、有效的治療與長(zhǎng)效管理方案。

目前治療濕疹的主要方法是外用潤(rùn)膚霜、糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑。對(duì)于療效不佳的患者，可輔助光療。對(duì)仍無(wú)法緩解的可選擇短時(shí)間內(nèi)使用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療[32]。由于老年人機(jī)能衰退，用藥后藥代動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變，相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)也增高，藥物產(chǎn)生副作用的可能性較多（如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)加重糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、皮膚萎縮和類固醇紫癜等），且皮膚脂質(zhì)含量的下降會(huì)抑制非親脂化合物的滲透性，降低一些外用藥物的功效。因此一些常規(guī)的成人治療方案可能并不適用于老年患者。另外老年人?；加卸喾N慢性病，往往需要同時(shí)接受多種藥物治療，大大增加了藥物之間相互作用風(fēng)險(xiǎn)，因此，無(wú)論選擇全身性藥物還是局部外用藥，都要考慮藥物長(zhǎng)期使用的安全性問(wèn)題。

此外，老年患者往往存在認(rèn)知、視力、聽(tīng)力或活動(dòng)能力的減退，如沒(méi)有充分考慮這一人群在診療中的特殊需求，老年皮炎濕疹就不能得到安全、理想且有效的管理。例如老年患者口服抗組胺藥，特別是第一代抗組胺藥時(shí)，由于其鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用而產(chǎn)生嗜睡、尿潴留和青光眼等。老年患者行動(dòng)不便、思維變緩以及錯(cuò)誤的皮膚護(hù)理習(xí)慣等對(duì)病史采集也帶來(lái)一定困難。在管理老年皮膚病時(shí)，應(yīng)多考慮這些因素。瘙癢是老年皮膚病常見(jiàn)癥狀，部分老年患者飽受瘙癢-搔抓惡行循環(huán)的折磨，加上缺乏陪伴和照顧，使其很容易產(chǎn)生緊張不安、焦慮抑郁等消極情緒。老年AD皮疹常伴劇烈瘙癢，使患者嘆氣煩悶、寢食難安，甚至發(fā)展為抑郁、自卑等情緒，導(dǎo)致厭食、營(yíng)養(yǎng)不良，影響整個(gè)機(jī)體的健康狀況。臨床需關(guān)注老年患者心理健康，積極溝通疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)身心治療的重要性。2017版日本AD 指南[33]和2018 版歐洲AD 指南中均包含了身心療法[34]，這些內(nèi)容需國(guó)內(nèi)學(xué)者加以重視并在今后的專家共識(shí)和指南中體現(xiàn)。

目前關(guān)于老年皮炎濕疹的流行病學(xué)數(shù)據(jù)信息仍然很少，對(duì)其臨床特征、管理和預(yù)防都還沒(méi)有較大樣本的調(diào)查。大多數(shù)共識(shí)和指南多基于對(duì)年輕人的臨床試驗(yàn)，缺乏對(duì)老年皮膚病的系統(tǒng)研究，更需要得到皮膚科高度關(guān)注。在今后的研究設(shè)計(jì)中更多納入老年患者，并在研究中考慮到老年患者的健康狀況和藥物副作用的影響[35]。

總體而言，對(duì)老年皮炎濕疹患者治療存在很多的特殊性，除了需要詳細(xì)的問(wèn)診、檢查外，還需考慮到老年人皮膚生理的改變所帶來(lái)的皮膚屏障的脆弱性，體內(nèi)藥物代謝的改變，活動(dòng)和自理能力的下降以及心理健康等諸多問(wèn)題。老年皮膚病的診治是全社會(huì)面臨的一項(xiàng)富于挑戰(zhàn)的工程。提高老年人的生活質(zhì)量，預(yù)防和治療與皮膚衰老相關(guān)疾病，將成為從事老年皮膚病學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者的首要任務(wù)之一。正確認(rèn)識(shí)老年人皮膚生理病理改變和老年皮炎濕疹的臨床特征，對(duì)建立更科學(xué)、更規(guī)范的防治方案有著重要的意義。