肖君琳，陳逴凡，李紅毅

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120

祖國醫(yī)學(xué)對濕疹的認(rèn)識已有上千年的歷史，對其記載統(tǒng)稱濕瘡或濕毒，根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位的不同，又可將其歸于浸淫瘡、血風(fēng)瘡、旋耳瘡、乳頭風(fēng)、臍瘡和腎囊風(fēng)等范疇。濕疹常傾向慢性病程，反復(fù)發(fā)作，由于老年患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，尤易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，病程持續(xù)時間拖長轉(zhuǎn)為慢性疾病，且濕疹常伴有劇烈瘙癢，極大的影響了患者身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)中藥在治療老年性濕疹方面有其獨(dú)特的療效，可改善患者瘙癢的癥狀，配合護(hù)理及西藥治療可明顯縮短疾病的病程，提高療效，改善患者愈后。本文將從老年性濕疹的病證診斷、癥狀表現(xiàn)、病因病機(jī)和臨床辨證論治等方面對其進(jìn)行綜述。

1 老年濕疹的病證診斷

老年濕疹作為濕疹疾病譜中特殊人群的發(fā)病種類尚缺乏明確的定義。從老年而言，世界衛(wèi)生組織規(guī)定年齡為60 歲或以上；從濕疹而言，即其具有濕疹特應(yīng)性皮炎或濕疹樣皮炎的表現(xiàn)。

1.1 疾病表現(xiàn)分型 雖然濕疹的范圍及種類非常多樣，但60 歲以上常見的濕疹主要包括以下幾種：特應(yīng)性皮炎，表現(xiàn)為皮膚干燥、多種形式的濕疹性損害，并伴有劇烈瘙癢，老年特應(yīng)性皮炎肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲部位周圍皮膚的苔蘚樣濕疹更常見[1-2]；干性濕疹，通常表現(xiàn)為皮膚潮紅、干燥、脫屑，局部可見皸裂或碎瓷樣細(xì)小裂紋，甚者出現(xiàn)“魚鱗狀”或“干河床”狀外觀改變，伴有明顯的瘙癢，主要發(fā)生于皮膚干燥的老年人雙下肢，尤其是小腿脛前，可見于所有60 歲以上的人群中[3]；錢幣狀濕疹，典型皮損是境界清楚的圓形或橢圓形的粉色、紅色或棕色斑塊，形似硬幣，其上可見散在丘疹、水皰或滲液，伴有皮損部位的瘙癢或疼痛，皮疹分布以老年人的小腿為主[4]；淤積性皮炎，典型表現(xiàn)為長期水腫的腿上出現(xiàn)紅斑、鱗屑和濕疹樣的斑片或斑塊[5]，研究報道表明平均年齡為80歲的患者中有6.9%出現(xiàn)了淤積性皮炎[6]；此外，泛發(fā)性濕疹、手部濕疹、陰囊濕疹和肛周濕疹亦可見于老年濕疹患者中。

1.2 臨床表現(xiàn)分期 結(jié)合老年濕疹的特點(diǎn)，可將其分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期皮損表現(xiàn)呈多形性，可見紅斑、丘皰疹，伴有局部灼熱、瘙癢，甚至疼痛感，滲出明顯，皮疹不拘于身體某處，常對稱分布，多見于耳部、面部、手足等暴露部位或陰囊、外陰、肛門等特殊部位，可泛發(fā)至全身；亞急性期，皮疹滲出減少，紅斑較前變暗，可見丘疹、結(jié)痂、鱗屑，瘙癢劇烈，變得較為濕潤，常反復(fù)發(fā)作；慢性期，皮膚干燥，瘙癢明顯，可見散在浸潤性暗紅斑、丘疹、鱗屑、抓痕，或局部皮膚肥厚、粗糙，甚至發(fā)生苔癬樣變，病程長且遷延不愈。王玉文等[7]發(fā)現(xiàn)，相對于急性濕疹，老年濕疹多為亞急性濕疹或慢性濕疹表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，濕疹在60 歲以上男性常見皮膚病中占38.0%，而在老年女性患者中占20.4%[8]。宋琪等[9]回顧了220 例老年濕疹患者發(fā)現(xiàn)其常出現(xiàn)：局部或泛發(fā)的紅斑丘疹、皮膚干燥脫屑、散在抓痕結(jié)痂、色素沉著或色素減退斑、浸潤性肥厚及苔癬樣變；從發(fā)病部位來看，全身、四肢、單純頭頸、軀干、手、足、陰囊、肛門或外陰均可見發(fā)病。

2 老年濕疹的病因病機(jī)

老年濕疹致病因素雖復(fù)雜多樣，歸結(jié)起來不外乎器官功能衰退、免疫屏障功能下降、生理結(jié)構(gòu)及功能衰退，缺乏對疾病認(rèn)識及護(hù)理等原因。祖國醫(yī)學(xué)將濕疹發(fā)病歸于風(fēng)、濕、熱三邪，以濕邪為本病之本，且與心、脾、肺密切相關(guān)[10]。皮膚為人體衛(wèi)外之藩籬，老年人皮膚屏障功能減退，腠理疏松，衛(wèi)外不固，易感風(fēng)邪，邪氣外侵，首犯肌膚，擾動體表之正氣，營衛(wèi)失和，如《靈樞·刺節(jié)真邪》中所載:“虛邪之中人也, 灑淅動形, 起毫發(fā)而發(fā)腠理……其氣外發(fā)，腠理開, 毫毛搖, 氣往來行, 則為癢”。《靈樞·天年》中記載“七十歲, 脾氣虛”，人到老年，脾胃失健運(yùn)，倘若飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化不利，飲食不得運(yùn)化為精微物質(zhì)供養(yǎng)全身，反而化為濕濁停滯于體內(nèi)；或因久居嶺南濕地，外感風(fēng)濕熱邪，飲食不節(jié)，脾胃功能受損，不得游溢精氣舒布四方，內(nèi)外合邪，濕邪內(nèi)生；或因年老機(jī)體臟腑功能衰退，代謝功能減退，糟粕不得及時清除，積于體內(nèi)，化為有形濁邪，水濕內(nèi)停，日久化熱，泛溢肌膚而見濕瘡?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中記載“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，隨著年歲不斷增長，人體氣血精液亦隨之不斷減少，若因濕疹失治誤治，或因患病日久遷延反復(fù)，耗損陰液，陰血同源，陰虧血少以致肌膚失于濡養(yǎng)，而導(dǎo)致發(fā)病。此外，老年人濕疹與瘀血亦密切相關(guān)[11]。一方面，老年人氣血虧虛，臟腑功能衰退，氣虛則無力推動血行，血液瘀滯；另一方面，老年濕疹患者病程較長，“久病必有瘀”，瘀閉絡(luò)脈，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血瘀滯，血脈失和，肌膚失養(yǎng)。

3 中醫(yī)辨證分型

《外科正宗》中記載“（濕瘡）乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交感而生，發(fā)則瘙癢無度”，《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]將濕疹分為濕熱蘊(yùn)膚、脾虛濕蘊(yùn)及血虛風(fēng)燥三大主要證型。老年濕疹患者既有濕疹共性表現(xiàn)，又具有其獨(dú)特表現(xiàn)。宋琪等[9]將收集到的200 例老年濕疹患者進(jìn)行辯證分型，得出氣陰兩虛證、營衛(wèi)不和證、風(fēng)濕熱阻證三大主要證型。程道麟[13]歸納總結(jié)120 例老年性濕疹患者發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊(yùn)膚證占比例為30%，脾虛濕蘊(yùn)證占45%，血虛風(fēng)燥證占19.20%，其他證型占16.60%。尹瑩[14]發(fā)現(xiàn)其收集88 例老年性濕疹患者中，占比最高的證型亦為為氣陰兩虛、營衛(wèi)不和及風(fēng)濕熱阻證。參考前人經(jīng)驗(yàn)，老年濕疹可概括為三大主要證型，分別是：營衛(wèi)不和、風(fēng)濕熱蘊(yùn)證，脾虛濕阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，陰虛風(fēng)燥、瘀血內(nèi)停證。

4 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)藥治療老年濕疹講求辯證施治，根據(jù)上述三大證型，治療因分別以調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)除濕，益氣健脾、清熱利濕，養(yǎng)陰潤燥、疏風(fēng)活血為法。

4.1 調(diào)和營衛(wèi)、祛風(fēng)除濕《醫(yī)宗金鑒》中載濕疹的成因?yàn)椤帮L(fēng)邪襲于腠理而成”，《諸病源候論》中也載到本病是由“膚腠虛，風(fēng)濕之氣折于血?dú)猓Y(jié)聚所生”。樊旭[15]認(rèn)為素體正氣不足或氣機(jī)不暢是發(fā)病內(nèi)在病機(jī)，而風(fēng)邪與濕邪為導(dǎo)致發(fā)病的重要因素，此證型患者常變現(xiàn)為發(fā)病部位此起彼伏，瘙癢不堪，且病程較長，疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，因此選用消風(fēng)散加減治療，此方中荊芥、防風(fēng)，一發(fā)散血中郁熱，一祛風(fēng)勝濕，共奏祛風(fēng)除濕之象為君藥；根據(jù)患者情況，配伍羌活、薄荷、蟬蛻、牛蒡子、桑葉與銀花等辛散之品，以祛風(fēng)散邪、宣達(dá)皮毛；苦參清熱燥濕止癢以為臣；佐以白芍滋陰養(yǎng)血、黃芪健脾利濕。臨證時患者若出現(xiàn)脾虛失運(yùn)，以虛證為表現(xiàn)時可合小建中湯；若患者出現(xiàn)脾陽不足，可配伍補(bǔ)中益氣湯以托邪外出。

4.2 益氣健脾、清熱利濕《瘍科心得集》寫道“濕毒瘡因脾胃虧損，濕熱下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴風(fēng)疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致”。若濕邪日久，瘀滯體內(nèi)則化熱，《諸病源候論》中描述到“濕熱相搏，故頭面身體作皆生瘡”。當(dāng)熱之象不明顯時，可參薛芳[16]使用除濕胃苓湯治療，方中蒼術(shù)健脾燥濕為君藥；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉取四苓散之意奏健脾除濕、利水滲濕之功效為臣；此外，陳皮理氣燥濕，滑石、木通清熱除濕，厚樸理氣，梔子清熱，防風(fēng)祛風(fēng)除濕均為臣藥；肉桂通陽化氣為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。倘若熱象明顯，可參姚高升[17]運(yùn)用加味二妙散治療，方中以蒼術(shù)、黃柏苦溫燥濕為君藥，伍以當(dāng)歸、生地配伍，利濕而不傷陰，紫草、青黛清熱涼血，雷公藤祛風(fēng)除濕，桃仁、紅花活血化瘀，地膚子、白鮮皮清熱燥濕止癢，甘草調(diào)和諸藥。

4.3 養(yǎng)陰潤燥、疏風(fēng)活血 濕疹后期，風(fēng)熱之邪化燥傷陰，陰血虧虛不能濡養(yǎng)肌膚，導(dǎo)致血虛風(fēng)燥。根據(jù)此病機(jī)，黃鶯[18]治以養(yǎng)陰生津、補(bǔ)血活血、補(bǔ)氣、祛風(fēng)為法，臨床上運(yùn)用當(dāng)歸飲子治療，方中生地清熱涼血，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，白芍養(yǎng)陰生津，川芎活血行氣，四藥共用取四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血之意為君藥；何首烏補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血為臣，黃芪健脾益氣，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢，共奏滋陰潤燥，養(yǎng)血祛風(fēng)之效。針對此類證型，吳勝利[19]以自擬活血方治療，方中生地、赤芍、牡丹皮滋陰涼血，當(dāng)歸、三棱與莪術(shù)養(yǎng)血活血化瘀生新，苦參、地膚子、土茯苓與白鮮皮燥濕止癢，僵蠶與地龍搜剔風(fēng)邪，甘草調(diào)和諸藥。臨證常加減施治，對于肝腎虧虛明顯患者，可配伍應(yīng)用二至丸、三黃固本湯加減治療；若見陰液虧損嚴(yán)重者，可合沙參麥冬湯、玉泉飲湯加減治療。

5 中醫(yī)外治法

5.1 藥物治療《理瀹駢文》中記載“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，本病運(yùn)用外治法治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，對于本病的治療主要有中藥溻漬療法、中藥涂擦、中藥熏蒸、中藥熱熨療法等。王文穎等[20]觀察莧榆洗液濕敷治療急性濕疹的臨床療效，治療組給予馬齒莧、生地榆、苦參、黃柏、白鮮皮、紫草、蒼術(shù)與生甘草配方顆粒冷敷患處30 min，紅斑、丘疹、糜爛滲出及瘙癢程度均優(yōu)于單純西藥組。王中華[21]使用蒲公英、夏枯草、野菊花、生地、大黃、百花蛇舌草、黃連、黃芩與生石膏濕敷治療急性濕疹患者，改善濕疹患者皮疹同時提高CD4+水平，降低CD8+、IL-1、IL-6 與TNF- 水平。胡占起[22]將90 例肛周濕疹患者隨機(jī)分成他克莫司對照組和中藥坐浴聯(lián)合他克莫司治療組，治療組予苦參、黃柏、土茯苓、白鮮皮、五倍子、蛇床子、地膚子、柴胡與防風(fēng)飲片煎取100 mL，稀釋10 倍后坐浴10～15 min，2 周后治療組皮損面積、形態(tài)及瘙癢程度改善情況優(yōu)于對照組，且半年后復(fù)發(fā)情況亦低于對照組。馬朝[23]使用自制地黃乳膏治療津傷風(fēng)燥型乏脂性濕疹不僅改善皮膚粗糙、脫屑、紅斑，還能提高皮膚角質(zhì)層含水量，降低經(jīng)表皮水分流失。余勝斌[24]應(yīng)用紅紫草、赤芍、防風(fēng)、生地、桃仁、白鮮皮、地膚子、蛇床子、苦參、花椒、冰片、大黃與甘草飲片煎取藥液約500 mL，1：1 稀釋后導(dǎo)入中藥熏蒸治療儀，觀察20 d 發(fā)現(xiàn)使用中藥熏蒸對瘙癢的控制更佳。鄭勝等[25]將大黃、苦參、當(dāng)歸、地膚子、蛇床子、威靈仙、砂仁與蔥頭粉碎混勻后制成熱熨包置于靶皮損處治療4 周，治療組總有效率達(dá)96%。

5.2 非藥物治療本病的中醫(yī)特色療法多種多樣，包括毫針、火針、放血、自血、刺絡(luò)與拔罐等。張思捷[26]運(yùn)用固本調(diào)神針法，選取百會、四神聰、關(guān)元、中脘、足三里、大陵、三陰交、太溪圍刺皮損，聯(lián)合鹽酸左西替利嗪片口服，1.5%醋酸曲安奈德乳膏外擦，治療4 周，治療效果顯著優(yōu)于單純西藥組。劉茵等[27]運(yùn)用火針治療慢性濕疹，具體針刺深淺依據(jù)皮損厚薄而定, 主穴選局部皮損處，配合天樞、曲池、風(fēng)市與血海以健脾除濕、化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)止癢，每周行2 次治療，共行1 個月治療，治療組總有效率達(dá)90.9%。徐海霞等[28]運(yùn)用自血穴位注射聯(lián)合蛇床子湯坐浴治療慢性肛門濕疹，通過在曲池穴、腸風(fēng)穴各注入2 mL，每次注射2 個腧穴，交替進(jìn)行，治療6 周后，肛周瘙癢及皮疹明顯好轉(zhuǎn)。李慧敏[29]運(yùn)用梅花針聯(lián)合艾灸療法治療亞急性濕疹，不僅改善了患者的皮疹，還能緩解患者焦慮情緒、改善生活質(zhì)量。關(guān)闖等[30]給血虛風(fēng)燥型慢性濕疹患者予加味當(dāng)歸飲子聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療，發(fā)現(xiàn)其在皮膚瘙癢程度、縮小皮損范圍及總體療效方面均有改善。

6 結(jié)語

老年濕疹既包括了既往濕疹性疾病，遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，延續(xù)至老年，又包括既往無濕疹病史而老年后發(fā)生的成人特發(fā)性濕疹，臨床表現(xiàn)多種多樣，但常以亞急性、慢性濕疹為主要表現(xiàn)。目前濕疹發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有學(xué)者認(rèn)為老年濕疹的發(fā)病與皮脂腺分泌脂質(zhì)減少和皮膚屏障功能紊亂相關(guān)[31]，或與表皮絲聚蛋白FLC 基因突變影響皮膚完整性相關(guān)[32-33]。也有研究表明，遺傳因素、機(jī)體免疫衰老、內(nèi)分泌紊亂、體內(nèi)微量元素失衡、微生物感染及老年個體的生活方式等均在不同程度上影響了老年濕疹的發(fā)生和疾病嚴(yán)重程度[34]。有研究建議老年濕疹患者在日常護(hù)理中加強(qiáng)綜合性護(hù)理干預(yù)措施[35]，包括加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理、注意保濕護(hù)膚、保持患處干燥清潔、切忌使用過熱的水燙洗及肥皂清潔、減少洗澡的時長及頻率，以及對患者進(jìn)行疾病知識宣教，幫助其消除心理負(fù)擔(dān)、使其避免接觸可能的致病因素以隔絕致敏源及各種不良刺激等。

中醫(yī)認(rèn)為，隨著年歲增長, 臟腑形態(tài)及功能亦隨之衰退，老年濕疹患者往往兼有本虛之象加之既往各種基礎(chǔ)疾病、代謝廢物清除不利等標(biāo)實(shí)因素的存在。因此，老年濕疹的發(fā)病除共性外，有其自身的特點(diǎn)，比如患者往往可見肝腎不足、陰液虧虛之象，且因年老體衰，正氣不足，氣虛以致無力推動血液運(yùn)行，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻，辨證用藥除一般規(guī)律外更應(yīng)注意調(diào)理陰陽，調(diào)暢氣機(jī)，臨證中適當(dāng)予以健脾益氣、補(bǔ)肝腎益陰血、活血通絡(luò)的藥物，不可只顧祛風(fēng)、清熱、除濕，導(dǎo)致驅(qū)邪太過以傷正。老年濕疹患者常亦伴有腎氣不足表現(xiàn)，又兼出現(xiàn)熱象之時，可合二仙湯之意，加知母、龍骨等咸寒兼藥性驅(qū)下藥物，配伍淫羊藿、仙茅等溫助腎陽之品，清瀉而不傷正。臨證時醫(yī)家可根據(jù)老年患者的具體證型靈活化裁選方，往往能獲得滿意成效。

正如上文描述，老年濕疹的病因十分復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，癥狀容易反復(fù)，病程長且遷延難愈，給治療帶來挑戰(zhàn)，給老年患者身心帶來巨大影響，中醫(yī)內(nèi)治、外治及特色療法在老年濕疹臨床治療中療效顯著，各醫(yī)家各學(xué)說均有豐富的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢?？墒腔仡櫮壳暗呐R床研究，尚停留在經(jīng)驗(yàn)階段，缺乏大樣本、多中心參與的高質(zhì)量雙盲隨機(jī)對照研究，且目前對機(jī)制的研究仍停留在抗炎作用層面，希望在未來的研究中能開展更高質(zhì)量的臨床研究，深入挖掘分子機(jī)制研究，為日后臨床治療提供新的手段及方法。