丁世永，鄧曉蔚，鐘遠(yuǎn)斌

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，廣西 桂林 541002）

鉀離子是人體內(nèi)最重要的無(wú)機(jī)陽(yáng)離子。在健康人體內(nèi)，鉀離子的含量約為50 ～55mmol/kg。其中，約有90% 的鉀離子存在于細(xì)胞內(nèi)。鉀離子對(duì)維持正常的心肌功能具有重要的作用。血鉀水平過(guò)低或過(guò)高都會(huì)導(dǎo)致心肌功能紊亂，誘發(fā)心律失常。在正常的情況下，鉀離子的攝入和排出應(yīng)處于動(dòng)態(tài)平衡。正常人攝入鉀的90%會(huì)隨著尿液排出體外，10% 隨糞便和汗液排出體外。據(jù)調(diào)查，我國(guó)終末期腎病患者約有100 萬(wàn)～200 萬(wàn)例。血液透析為終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方式。目前，接受血液透析治療的終末期腎病患者約有50 萬(wàn)例。血液透析治療可有效地清除其體內(nèi)的代謝廢物，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，提高其生活質(zhì)量及生存率。但是，越來(lái)越多的臨床研究及實(shí)踐均證實(shí)，在血液透析治療過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，心律失常在各種并發(fā)癥中發(fā)生率位居第一[1]，也是血液透析治療中患者發(fā)生猝死的重要原因[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存率。研究顯示[3]，血液透析治療過(guò)程中血鉀濃度的快速降低是患者發(fā)生心律失常的影響因素之一。因此，越來(lái)越多的臨床實(shí)踐證明，針對(duì)透析前患者血鉀水平制定個(gè)體化透析液血鉀濃度是避免或減少透析間期心律失常的有效手段。

1 進(jìn)行血液透析治療的終末期腎病患者血鉀的水平對(duì)心律失常發(fā)生率的影響

高鉀血癥是終末期腎病患者較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。此病患者腎臟的排鉀能力下降或喪失，易出現(xiàn)鉀潴留，從而可引發(fā)高鉀血癥[4]。終末期腎病患者進(jìn)食高鉀的食物、發(fā)生代謝性酸中毒、使用某些藥物進(jìn)行治療、病情加重也是引發(fā)高鉀血癥的重要原因[5]。血液透析是最有效的清除細(xì)胞外液K+的方法[6-8]，每次充分血液透析過(guò)程能從血液中清除70-90mmoL 的K+[9]。2010 年版和2020 年版的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中均指出，透析液中鉀離子的濃度可為0 ～4 mmol/L。臨床上應(yīng)依據(jù)患者血鉀的水平、是否存在心律失常等合并癥、進(jìn)行輸血治療、血液透析治療的模式等因素為其選擇合適鉀離子濃度的透析液。目前，國(guó)內(nèi)大部分血液透析中心采用鉀離子濃度為2.0 mmol/L 的透析液對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行血液透析治療。選擇此濃度的透析液能夠快速地降低終末期腎病患者血液中鉀離子的濃度，改善其高鉀血癥，使其組織液中鉀離子的濃度迅速降低。但在治療的過(guò)程中，鉀離子濃度的快速降低可使患者心肌細(xì)胞膜上的鉀電導(dǎo)性、細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流的速度隨之降低，從而提高心肌的興奮性，加快心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流的速度，縮短心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期，促進(jìn)鈉離子流入到組織細(xì)胞中，提高異位起搏點(diǎn)的自律性，最終可引發(fā)心律失常[10]。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，低鉀血癥在終末期腎病患者中也不少見(jiàn)。特別是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差、服用某些藥物進(jìn)行治療、在血液透析治療前合并有惡心嘔吐、腹瀉等不適癥狀的終末期腎病患者，為其使用鉀離子濃度為2.0mmol/L 的透析液進(jìn)行血液透析治療，在治療的中后期其更易發(fā)生低鉀血癥。低血鉀時(shí)心肌細(xì)胞對(duì)鉀的通透性可明顯降低，心電圖的QT間期可明顯延長(zhǎng)，而QT 間期延長(zhǎng)是引發(fā)心律失常的高危因素[11]。臨床中發(fā)現(xiàn)透析后低血鉀使患者自覺(jué)肢體乏力明顯，透析后需要休息半天至1 天后才能恢復(fù)正常，不適癥狀嚴(yán)重影響患者透析的依從性。美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)多中心研究顯示，透析期間患者心律失常的發(fā)生率為31%；西班牙一項(xiàng)多中心前瞻性研究中，血液透析過(guò)程中患者心律失常發(fā)生率為11.6%；國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)50%[12]。Karnik 等[13]和Bleyer 等[14]的病例系列報(bào)道指出，透析液中鉀離子的含量若較低，極易導(dǎo)致患者發(fā)生猝死。最新DOPPS 國(guó)際多中心隊(duì)列研究亦證實(shí)[15]，透析液中鉀離子的濃度與終末期腎病患者發(fā)生心律失常有明確的相關(guān)性。

2 透析液中鉀離子濃度的研究

透析液中鉀離子的濃度直接影響著血液透析患者血鉀濃度，無(wú)論透析液鉀離子濃度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)的不良事件。透析液鉀離子濃度過(guò)低或者遠(yuǎn)低于患者體內(nèi)的血鉀濃度，血液中鉀離子的清除率過(guò)高會(huì)引發(fā)低鉀血癥，可使患者出現(xiàn)心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重的并發(fā)癥。如果透析液中鉀離子的濃度過(guò)高，無(wú)法有效地清除患者血液中的鉀離子，可嚴(yán)重影響其進(jìn)行血液透析治療的效果，患者可能會(huì)在下一次透析前出現(xiàn)高血鉀癥。因此，臨床上應(yīng)根據(jù)患者血鉀的水平為其調(diào)整透析液中鉀離子的濃度。劉紅梅等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，與采用鉀離子濃度為2.0 mmol/L的透析液進(jìn)行治療的終末期腎病患者相比，采用鉀離子濃度為2.5 mmol/L 的透析液對(duì)此病患者進(jìn)行治療，可避免其發(fā)生低鉀血癥，明顯降低其在治療期間心律失常的發(fā)生率及治療后肢體乏力的發(fā)生率。心律失常及肢體乏力的發(fā)生均與低鉀血癥密切相關(guān)。馬文芳[17]的研究結(jié)果顯示，對(duì)于飲食控制較好、血鉀水平偏高的終末期腎病患者，可適當(dāng)?shù)貙⑼肝鲆褐锈涬x子的濃度提高至3.0mmol/L，在清除其體內(nèi)過(guò)多鉀離子的同時(shí)，能夠確保血鉀濃度的波動(dòng)相對(duì)緩和，對(duì)其心肌細(xì)胞的電生理活動(dòng)的影響相對(duì)較小。對(duì)于存在頑固性低鉀血癥，尤其是存在心血管功能不全的患者，應(yīng)為其配制正鉀（濃度為5.5mmol/L）透析液，在防止其體內(nèi)鉀離子流失的同時(shí)，還可以有效地為其補(bǔ)充電解質(zhì)，防止發(fā)生心律失常。同時(shí)，低鉀透析引起胃腸不適、腹脹、厭食、腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸麻痹等情況，使用正鉀透析液透析可使這些癥狀明顯改善[18-19]。佐中孜等[20]的研究結(jié)果顯示，大部分終末期腎病患者在進(jìn)行血液透析治療前，其血鉀的水平為4 ～5mmol/L，均值為4.5mmol/L。將透析液中鉀離子的濃度提高至3.0mmol/L，且將濃度差控制在1.5mmol/L左右，可以有效地降低心律失常的發(fā)生率。戴建平等[21]的研究結(jié)果顯示，高鉀透析組（透析液中鉀離子的濃度為3.0 mmol/L）患者低血壓、心律失常的發(fā)生率均低于對(duì)照組（透析液中鉀離子的濃度為2.0 ～2.5 mmol/L）。進(jìn)行血液透析治療后，高鉀透析組患者血鉀的濃度無(wú)明顯變化。這說(shuō)明，對(duì)于心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的終末期腎病患者，用高鉀透析液對(duì)其進(jìn)行血液透析治療，可明顯降低其在透析期間心律失常的發(fā)生率。陳新紅等[22]對(duì)維持性血液透析尤其是心血管不穩(wěn)定的病人應(yīng)用梯度鉀透析液，在治療的前2h使用鉀離子濃度為3.0mmol/L 的透析液，在治療的后2h 使用鉀離子濃度為2.0mmol/L 的透析液，以調(diào)控患者在血液透析治療期間血鉀水平下降的速度，使其血鉀水平下降的速度有一個(gè)緩沖的梯度。治療6 個(gè)月后，患者透析過(guò)程中胸悶、心悸、氣促、心律失常的發(fā)生率均明顯降低。通過(guò)對(duì)維持性血液透析患者透析后血鉀水平檢測(cè)及心電圖檢查的結(jié)果顯示，使用梯度鉀透析液對(duì)患者血鉀的水平并無(wú)明顯的影響。這說(shuō)明，對(duì)于心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、身體狀況好、胃納好的終末期腎病患者，更適合使用梯度鉀透析液進(jìn)行治療。袁利等[23]對(duì)50 例進(jìn)行維持性血液透析治療的尿毒癥患者先后使用血鉀濃度為2.0mmol/L（第一階段血液透析治療）、3.0mmol/L（第二階段血液透析治療）的透析液進(jìn)行血液透析治療。結(jié)果顯示，使用鉀離子濃度為3.0mmol/L 的透析液可明顯減少血液透析中和血液透析后的低血鉀，避免或減輕透析中心律失常的發(fā)生，且患者透析問(wèn)期未發(fā)現(xiàn)危及生命高血鉀癥。魏迎鳳等[11]對(duì)60 例進(jìn)行維持性血液透析治療的慢性腎功能衰竭患者先后采用鉀離子濃度為2.0mmol/L、3.0mmol/L 的透析液進(jìn)行血液透析治療，同步記錄在透析4h 時(shí)的心電圖，計(jì)算QT 間期、QT 離散度。結(jié)果顯示，采用鉀離子濃度為3.0mol/L 的透析液對(duì)慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行治療后，其心電圖中的QT 間期為（540.61±44.63）ms，QT 離散度為（53.46±8.83）ms。采用鉀離子濃度為2.0 mol/L 的透析液對(duì)患者進(jìn)行治療后，其心電圖中的QT 間期為（595.51±39.01）ms，QT 離散度為（63.27±8.46）ms，且心律失常的發(fā)生率明顯降低。劉日光等[24]的研究結(jié)果顯示，雖然使用鉀離子濃度為2.5mmol/l比鉀離子濃度為2.0mmol/l 透析液可使透析中嚴(yán)重心律失常發(fā)生率有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054) ；同時(shí)可導(dǎo)致透析前高鉀血癥增多(P＜0.05)。鄧雄杰等[25]通過(guò)根據(jù)1 例阿- 斯綜合征患者透析前的血鉀濃度，在濃縮A 液中加入氯化鉀，參照標(biāo)準(zhǔn)曲線能夠較為精準(zhǔn)地調(diào)整透析液中鉀離子的濃度。多次為這例阿- 斯綜合征患者使用個(gè)體化鉀離子濃度的透析液進(jìn)行治療后，其血鉀的濃度被及時(shí)糾正，進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果逐漸恢復(fù)正常，其心律失常、暈厥、胸悶等癥狀消失。

3 總結(jié)與展望

通過(guò)以上研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)調(diào)整透析液中鉀離子的濃度確實(shí)會(huì)使進(jìn)行血液透析治療的終末期腎病患者獲益，可降低其心律失常的發(fā)生率。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，提高透析液中鉀離子的濃度有增加患者透析前發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，雖然說(shuō)臨床上依據(jù)患者透析前的血鉀濃度、透析方式、患者病情等開(kāi)展不同鉀離子濃度的個(gè)體化透析以提高患者的生存率及生活質(zhì)量是合理和必須的，但如何真正做到個(gè)體化，同時(shí)避免增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，臨床上仍需要解決以下問(wèn)題：1）醫(yī)院應(yīng)積極地開(kāi)展慢性腎病患者的管理工作。目前，針對(duì)慢性腎病患者進(jìn)行疾病管理越來(lái)越受到重視。盡早對(duì)此病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)、生活方式等方面的健康管理，能更好地預(yù)防其發(fā)生尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥，提高其對(duì)治療的依從性，使其血鉀水平在血液透析期間保持穩(wěn)定，避免因血鉀水平波動(dòng)幅度過(guò)大而引發(fā)心律失常。2）確保血鉀水平檢測(cè)方法的簡(jiǎn)便化。目前，患者需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)定血鉀水平。進(jìn)行血鉀水平檢測(cè)的耗時(shí)較長(zhǎng)，患者無(wú)法及時(shí)得到檢測(cè)結(jié)果，這會(huì)影響醫(yī)生為其確定透析液中鉀離子的濃度。如果能夠?qū)崿F(xiàn)血鉀水平檢測(cè)方法的簡(jiǎn)便化、大眾化，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)為患者調(diào)整透析方案，確保其血鉀水平的穩(wěn)定，避免在治療期間發(fā)生心血管事件。3）確保透析液中鉀離子濃度的可調(diào)節(jié)性。目前，大多數(shù)成品透析液中鉀離子的濃度為2.0 mmol/L。血液透析機(jī)無(wú)法像制定鈉離子濃度曲線一樣根據(jù)患者血鉀的水平為其制定個(gè)體化的鉀濃度曲線，需要在濃縮A 液中加入氯化鉀溶液，這不但會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，還存在安全隱患。因此，相關(guān)生產(chǎn)廠家應(yīng)在血液透析儀器中配備可調(diào)節(jié)鉀離子濃度的功能。4）確保相關(guān)指南的規(guī)范性。目前，臨床上缺乏制定透析液中鉀離子濃度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)配制不同鉀離子濃度的透析液，進(jìn)而為患者制定透析處方。臨床上應(yīng)制定合理、規(guī)范的臨床操作指南才能使終末期腎病患者獲益，提高其治療的效果，改善其預(yù)后。