宋 碩，李軍宏，王建春，王 誠

深圳市薩米醫(yī)療中心 1.中心實驗室；2.消化內(nèi)科；3.神經(jīng)外科，廣東 深圳 518118

闌尾炎是引起急腹癥的常見原因，通常發(fā)生在2～30歲，發(fā)病率為233/100 000[1]。其病理生理學(xué)被認(rèn)為是由于排泄物、未消化食物、異物、淋巴濾泡增大、狹窄或器官扭曲引起的闌尾梗阻。最初的臨床表現(xiàn)包括右下腹部疼痛、惡心、嘔吐和低熱。傳統(tǒng)上，外科手術(shù)被認(rèn)為是根治闌尾炎的主要方法，然而近年來，無創(chuàng)或微創(chuàng)的術(shù)式越來越受到重視，主要包括抗生素治療和內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)，以避免手術(shù)并發(fā)癥[2]。

1 治療闌尾炎的主要方法

闌尾炎的治療目前主要有三種方式：闌尾切除術(shù)、抗生素治療和ERAT。

闌尾切除術(shù)包括開腹和腹腔鏡兩種方式，其根本的是切除發(fā)病的闌尾，并將盲腸末端縫合，從而達(dá)到根治闌尾炎的目的。該方法將闌尾整體切除，因此可根治闌尾炎，保證不復(fù)發(fā)，但由于是外科手術(shù)，有可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥，盡管現(xiàn)在使用了包括超聲、CT、磁共振等不同方式進行術(shù)前探查，闌尾的陰性切除仍然時有發(fā)生[3]。而對于闌尾切除對人體的影響，部分報道發(fā)現(xiàn)，闌尾切除的患者在隨后的生活中與多種疾病的風(fēng)險增加有關(guān)，一項最近的報道發(fā)現(xiàn)，實行了闌尾切除術(shù)的患者其糖尿病和慢性腎病的發(fā)展加快[4]，以及婦女紅斑狼瘡的風(fēng)險增加[5]。但也有報道認(rèn)為切除闌尾的患者其日后生活中可以延緩帕金森氏癥的發(fā)生，并與潰瘍性結(jié)腸炎更有利的臨床病程相關(guān)[6]?？傊瑢τ陉@尾切除的褒貶不一，且存在錯誤切除的風(fēng)險，隨著微生物組學(xué)的深入研究，越來越多的證據(jù)表明，闌尾作為人體器官與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，因此對于闌尾炎盡可能選擇保守治療是更為合理的方式[7]。

抗生素療法作為一種初始治療是安全且有效的[8]，一項比較抗生素治療和闌尾切除術(shù)治療急性單純性闌尾炎的Meta分析顯示，在兒童中，抗生素作為初始治療手段可能是有效的，不會增加不良事件的風(fēng)險[9]。但其在治療急性闌尾炎上見效慢，復(fù)發(fā)率更高[10-11]，因此在臨床上較少推薦該方法。

ERAT是2009年由劉冰熔教授首次提出的一種微創(chuàng)治療急性闌尾炎的方法[12]，該方法利用自然管腔，通過插管、造影、沖洗、引流等操作，取出糞石，消除阻塞原因，迅速阻止感染的發(fā)展，達(dá)到快速降低闌尾腔內(nèi)壓力、減輕疼痛、消退炎癥的目的，而保留完整闌尾[12-13]。國際上已有共識，對于急性闌尾炎診治的目標(biāo)為盡可能降低闌尾陰性切除率，又不增加因延遲診斷造成的穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率[14]，ERAT可快速緩解病痛，又保留闌尾，可達(dá)到上述目標(biāo)要求。但ERAT不能根治闌尾炎，有復(fù)發(fā)可能[2]。

ERAT適用于單純性急性闌尾炎(非復(fù)雜性闌尾炎)和慢性闌尾炎。對于周圍膿腫性闌尾炎，由于其發(fā)生穿孔性并發(fā)癥的可能性較大，應(yīng)謹(jǐn)慎對待[15]。而穿孔性闌尾炎及對造影劑過敏者，不適合使用ERAT[16]。同時，由于治療過程中需多次照射X光，對兒童及孕婦等特殊人群有一定影響，此時可以考慮采用非放射性，如超聲引導(dǎo)下完成ERAT。

2 闌尾的功能

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展早期，闌尾被認(rèn)為是一個已經(jīng)無任何用處、只是尚未被進化所拋棄的器官。然而，近年來的研究表明，闌尾并不是無用的器官，它能分泌多種活性物質(zhì)，在免疫系統(tǒng)和維護腸道微生物平衡等多方面發(fā)揮作用。

一項研究表明，闌尾中儲存了大量對人體腸道有益的細(xì)菌，當(dāng)腸道內(nèi)菌群紊亂時，闌尾會將這些有益菌貢獻出來，維護腸道微生物的平衡[17]。闌尾可產(chǎn)生IgA陽性細(xì)胞和固有淋巴細(xì)胞(innate lymphoid cells，ILC)等免疫細(xì)胞，并將其分泌到腸道，這些免疫細(xì)胞不僅對消化系統(tǒng)健康起到了關(guān)鍵作用[18-20]，且可能參與腸道穩(wěn)態(tài)，晝夜節(jié)律等多種調(diào)控過程[21]。

一項針對艱難梭菌感染(CDI)復(fù)發(fā)的研究發(fā)現(xiàn)，實施過闌尾切除的患者，其CDI復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于保留闌尾的患者[22]。Rogers等發(fā)表的一項研究認(rèn)為闌尾內(nèi)部微生物的平衡也影響了闌尾本身的健康，他們發(fā)現(xiàn)闌尾腔中梭桿菌屬細(xì)菌的增加導(dǎo)致了急性闌尾炎的發(fā)病[23]。

從進化角度講，闌尾同樣有重要的意義，在533種哺乳動物中，有闌尾的物種，其盲腸中淋巴組織數(shù)量更多，更利于腸道有益菌的生長，且有趣的是，一旦一個物種進化出闌尾，該結(jié)構(gòu)便不會再消失于其后代中[24]。這些研究均表明，闌尾對人體有重要的作用，且可能有我們暫時未知的更多功能，因此,在闌尾炎的治療中盡可能保留闌尾結(jié)構(gòu)可能具有重要意義。

3 ERAT臨床研究現(xiàn)狀

ERAT目前主要在我國展開，在2018年的一項多中心研究中，接受ERAT的22例急性闌尾炎患者，術(shù)后腹痛明顯減輕，在平均33個月的隨訪中，有2例因闌尾炎復(fù)發(fā)接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)[25]。而另一個20例患者的回顧性研究中，在1年時間的隨訪中，僅1例因復(fù)發(fā)接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)[26]。2009年11月至2019年9月，我國共計有46家醫(yī)院實施了3 196例ERAT治療，在有效收集到的18家醫(yī)院的1 576例患者信息中，成功率93.6%(1 475/1 576)，有效率為95.9%(1 415/1 475)。隨訪1周～10年，復(fù)發(fā)率6.2%(91/1 475)[27]?？偟膩砜矗c開腹或腹腔鏡相比，ERAT創(chuàng)傷更小，術(shù)后護理需求低、病痛小、出院快[28-29]；而與抗生素療法比，復(fù)發(fā)率低(抗生素5年復(fù)發(fā)率34%～39.1%[10-11])；療程短見效快。同時，ERAT作為結(jié)腸鏡的一個術(shù)式，可同時檢查整個結(jié)腸，重要的病理發(fā)現(xiàn)，如息肉，可以隨后或同時處理。盡管現(xiàn)在越來越多的使用CT，多普勒超聲等輔助檢查，可降低陰性闌尾切除率[30]，但誤診率的存在依然是個無法避免的問題，而ERAT保留了闌尾，可避免類似事故的發(fā)生。

ERAT作為一個新的治療闌尾炎的方法已經(jīng)超過10年，因其微創(chuàng)、治愈率高、復(fù)發(fā)率低、不切除人體器官等優(yōu)點而越來越受到重視，根據(jù)已有研究的報道，僅約1%在術(shù)中發(fā)生穿孔性并發(fā)癥[15]，術(shù)后隨訪中93%～95%的患者無復(fù)發(fā)[26-27，31]，證明了該方法的安全性和有效性。但目前對于ERAT的研究多為單中心的回顧性分析，目前還無多中心一致性評價。未來應(yīng)進行長時間隨訪的多中心一致性評價去進一步評估該技術(shù)的有效性。