陳藹環(huán) 張德妤 劉 斌 王琦瑋 肖惠明

中山大學(xué)中山眼科中心//眼科學(xué)國家重點實驗室 廣東廣州 510060

自2019年12月暴發(fā)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)以來，疫情已在全球200多個國家造成數(shù)百萬人死亡，成為全球最為緊迫的公共衛(wèi)生安全事件[1]。新型冠狀病毒肺炎的潛伏期為1～14天，人群普遍易感，潛伏期存在傳染性[2-3]。我國處于新型冠狀病毒疫情常態(tài)化防控階段，偶發(fā)出現(xiàn)局部疫情。在眼科診療過程中，眼科醫(yī)護人員不可避免地與患者近距離接觸，其發(fā)生院內(nèi)感染的危險程度并不亞于呼吸內(nèi)科、感染科、隔離病房等常規(guī)認為的高風(fēng)險科室。預(yù)防和控制感染是眼科應(yīng)對新型冠狀病毒疫情的重中之重。

手術(shù)室是醫(yī)院感控的一道重要防線，合理有效地防控措施有助于防止院內(nèi)醫(yī)護交叉感染。應(yīng)針對新型冠狀病毒感染肺炎的易感性、傳播途徑、臨床表現(xiàn)，分析眼科手術(shù)室潛在的安全隱患，從而及時制定具有眼科?？铺厣氖中g(shù)室預(yù)防管理規(guī)定。根據(jù)國家衛(wèi)健委實時頒發(fā)的疫情防控指南，組織全員有序線上學(xué)習(xí)，每日定時實施問卷考核，為眼科手術(shù)室各項工作安全有序開展奠定基礎(chǔ)。在有效落實眼科手術(shù)室新冠肺炎感控工作的同時，保證眼科急診手術(shù)安全開展，并根據(jù)疫情進展，安全、科學(xué)、規(guī)范、有序地推進眼科非急診手術(shù)的開展。

1 新冠臨床表現(xiàn)、傳播途徑

2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)屬β冠狀病毒屬，為有包膜的RNA病毒，顆粒通常呈球形，具有一定多形性[4]。臨床主要表現(xiàn)為呼吸道感染，包括發(fā)熱、咳嗽、乏力，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀[5-6]。呼吸道飛沫傳播和接觸傳播是主要傳播途徑，病毒也可通過氣溶膠傳播、接觸帶有病毒的排泄物(如糞便等)、眼結(jié)膜、鼻黏膜以及口腔傳播[6-7]。

2 潛在的安全隱患

2.1 醫(yī)護患易聚集性

隨著醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展，眼科日間手術(shù)模式在提高醫(yī)療資源的利用率、縮短平均住院日等方面發(fā)揮著積極的作用[8]。但由于眼科日間手術(shù)短、頻、快的時效性，易造成短時間內(nèi)包括患者、家屬及手術(shù)室醫(yī)護在內(nèi)的人員聚集及流動。減少人員聚集，切斷傳播途徑，是疫情防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。疫情防控期間須合理安排手術(shù)，做好人員的疏散，降低因人員聚集帶來的感染風(fēng)險。

2.2 眼科診療的易感性

2019-nCoV可通過氣溶膠傳播，也可能通過眼結(jié)膜等黏膜接觸傳播。眼科手術(shù)單位時間內(nèi)手術(shù)量大，在診療手術(shù)過程中不可避免產(chǎn)生眼內(nèi)沖洗液飛濺。極易造成醫(yī)護人員的職業(yè)暴露，而造成感染。而結(jié)膜囊沖洗是眼科手術(shù)常規(guī)術(shù)前操作，沖洗過程易產(chǎn)生氣溶膠，存在安全隱患。眼科手術(shù)為精細手術(shù)，均需在顯微鏡下進行操作。如佩戴護目鏡，將引起視物不清，影響手術(shù)操作，因此手術(shù)過程無法佩戴護目鏡或面屏等防護措施。同此，眼科手術(shù)時患者眼內(nèi)沖洗液可能飛濺造成醫(yī)務(wù)人員接觸，增加其感染風(fēng)險。眼科門診診療過程中，大量檢查操作不可避免要與患者近距離接觸。如裂隙燈顯微鏡和檢眼鏡的檢查等，醫(yī)患口鼻距離均小于20 cm，非常利于病毒的呼吸道飛沫傳播。

2.3 眼科專科的局限性

眼科作為一門?？?，存在局限性。一方面新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)早期眼科醫(yī)護人員對該傳染病的認知及防護、對包括肺部CT在內(nèi)的各項呼吸道傳播疾病檢查的判斷水平有局限性；另一方面眼科?？漆t(yī)院對患者的前期篩查條件有限，早期不具備利于2019-nCoV診斷的肺部CT和咽拭子核酸檢測的條件。

2.4 眼科防護物資相對匱乏

非疫情期間眼科診療不常規(guī)備護目鏡、防護服、面屏等防護物資。在突發(fā)如新冠肺炎疫情的公共衛(wèi)生事件早期，疫情的突然暴發(fā)且迅速擴散，病例激增，導(dǎo)致防疫物資消耗巨大，正值春節(jié)假期，大量工廠及物流公司均停產(chǎn)、停業(yè)[9],防護物資極度匱乏，眼科更難以配備相應(yīng)的防護措施。綜合性醫(yī)院防護物資也優(yōu)先供應(yīng)發(fā)熱門診、呼吸科等重點科室，易忽略眼科的供應(yīng)。在防護物資相對匱乏和短期內(nèi)無法恢復(fù)正常供給的條件下，對于短頻快的眼科手術(shù)更須做好手術(shù)和物資的管理。

2.5 眼科手術(shù)室硬件條件有限

鑒于眼科手術(shù)室的?？铺厣?，負壓手術(shù)間數(shù)量有限，甚至部分醫(yī)院無負壓眼科手術(shù)間。大多手術(shù)間為密閉層流潔凈手術(shù)室，多為2～3個手術(shù)間共用同一凈化空調(diào)機組。同一空調(diào)機組的手術(shù)間極易造成空氣交叉感染，密閉的環(huán)境也大大增加感染風(fēng)險。

2.6 其他風(fēng)險

眼科患者迫于治療眼部疾病的心理，在2019-nCoV流行病學(xué)問診上存在隱瞞的可能，給醫(yī)護人員和其他患者帶來感染地風(fēng)險。2019-nCoV可通過眼結(jié)膜接觸傳播，給眼科手術(shù)術(shù)后器械的運輸、清洗、消毒處理增加了防護難度。

3 防控措施

3.1 嚴格手術(shù)患者的術(shù)前篩查，分級預(yù)防

3.1.1 嚴格執(zhí)行健康綠碼、通行綠碼，流行病學(xué)調(diào)查。術(shù)前篩查評估內(nèi)容:①沒有疫區(qū)或新冠肺炎接觸史；②無發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；③7天內(nèi)血常規(guī)等檢驗結(jié)果、肺部影像學(xué)檢查結(jié)果無異常；④疫情爆發(fā)期，3天內(nèi)鼻/咽拭子核酸檢測結(jié)果陰性。疫情穩(wěn)定期，7天內(nèi)鼻/咽拭子核酸檢測結(jié)果陰性[3]。

3.1.2 非急診手術(shù)患者，嚴格執(zhí)行術(shù)前篩查評估內(nèi)容，無上述檢查結(jié)果，不予安排手術(shù)。急診手術(shù)采取三級個人預(yù)防[10]，并加急核酸檢測。對于急診患者且不能排除新型冠狀病毒感染時，嚴格按照疑似患者收治和防護，保證患者和醫(yī)務(wù)人員安全[11]。一級防護：符合評估內(nèi)容的所有項目，按手術(shù)室標準預(yù)防處理，手術(shù)相關(guān)人員佩戴一次性醫(yī)用外科口罩及帽子。二級防護：無流行病學(xué)史，持健康綠碼、通行綠碼，術(shù)前篩查評估內(nèi)容中有任意1項不符合，但根據(jù)體征、檢查結(jié)果等可初步排除新冠病毒感染的眼外傷急診患者。嚴格限制此類急診手術(shù)，僅開放會嚴重影響患者視力，甚至摘除眼球的眼科急危重癥手術(shù)，此類手術(shù)均采取二級防護。手術(shù)安排負壓手術(shù)間，限制配合人員。手術(shù)相關(guān)人員佩戴N95防護口罩及帽子，氣管插管、器械清洗等有體液噴濺風(fēng)險的操作，均需佩戴護目鏡、面屏、一次性隔離衣[12]。術(shù)畢用含氯消毒濕巾擦拭物表，徹底終末處理。清潔回風(fēng)口、排風(fēng)口濾網(wǎng)，每周至少更換一次。三級防護：評估內(nèi)容任意2項不符合，按疑似或確診患者處理，采取三級嚴密防護。立即按照轉(zhuǎn)診流程排查。如特殊原因，經(jīng)各級評估仍需緊急手術(shù)者，由經(jīng)驗豐富固定團隊，按疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者手術(shù)室感染防控專家共識執(zhí)行[13]。

3.2 根據(jù)疫情防控進展合理安排手術(shù)

3.2.1 優(yōu)先對眼科急診及眼科急癥(角膜潰瘍或穿孔、非陳舊性孔源性視網(wǎng)膜脫離、急性閉角型青光眼)開放手術(shù)，再根據(jù)疫情進展，逐步開放其他?？茡衿谑中g(shù)。

3.2.2 設(shè)置急診專用手術(shù)間：為搶救患者視力，急診手術(shù)需立即安排。設(shè)負壓手術(shù)間為急診專用手術(shù)間，減少空氣交叉感染。合理安排眼科急癥手術(shù)，急癥手術(shù)安排在獨立空調(diào)機組手術(shù)間，接臺手術(shù)終末消毒自凈時間不少于30分鐘。

3.3 合理安排調(diào)配人力

評估疫情防控期間每日手術(shù)量，各?？平M安排備班人員。根據(jù)每日手術(shù)通知單安排次日手術(shù)，每日安排一名組長(手術(shù)室工作年限>5年)負責(zé)當天手術(shù)統(tǒng)籌安排，做好接臺手術(shù)與病房的對接，減少人員聚集，避免交叉感染，降低防護物資消耗。

3.4 加強手術(shù)相關(guān)人員對傳染病的認知和防護

3.4.1 制訂細化手術(shù)室的感染防控全員培訓(xùn)方案，進一步強化“人人都是感控實踐者”的意識[14]。組織定時線上學(xué)習(xí)，在全體人員(除值班人員)居家隔離觀察并待班的疫情防控期間，制定培訓(xùn)課程，分配并責(zé)任到人，采用線上視頻會議模式定時組織全員學(xué)習(xí)新冠肺炎疫情防控知識，及時發(fā)現(xiàn)眼科手術(shù)室感染防控漏洞，并討論制定相應(yīng)措施。

3.4.2 動態(tài)考核，落實效果。緊跟疫情進展，每日采用線上問卷模式對專題知識進行全員考核并納入年度成績，確保人人必知。

3.4.3 重點加強保潔員、輸送人員、凈化空調(diào)維保人員的培訓(xùn)。專人每天進行培訓(xùn)。利用監(jiān)控視頻檢查督導(dǎo)，及時指出并糾正不足和失誤。

3.5 手術(shù)室環(huán)境的日常防護

2019-nCoV對紫外線和熱敏感，56 ℃下30 min以及乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑，均可有效滅活病毒，而氯己定不能有效滅活病毒[4]。

3.5.1 手術(shù)間日常防護。疑似或確診新冠肺炎患者的器械(具)或物品盡量選擇一次性診療用品。非一次性手術(shù)器械首選壓力蒸汽滅菌，不耐熱手術(shù)器具選擇低溫滅菌設(shè)備進行滅菌。疑似或確診新冠肺炎患者使用后的器械(具)或物品，應(yīng)就地進行消毒預(yù)處理后再進行轉(zhuǎn)運[15]。①每天定時用75%酒精擦拭手術(shù)間回風(fēng)口和排風(fēng)口欄柵。每周更換回風(fēng)口、排風(fēng)口濾網(wǎng)。如手術(shù)患者術(shù)前評估有一項不符合，手術(shù)結(jié)束終末處理即更換回風(fēng)口及排風(fēng)口濾網(wǎng)。②精簡手術(shù)間內(nèi)物品的擺放，僅放置必要的儀器設(shè)備[15]。③接臺手術(shù)，每臺術(shù)畢用75%酒精擦拭物表，尤其加強顯微鏡調(diào)控按鈕、門把手、電源開關(guān)、鍵盤的物表消毒。④眼科手術(shù)術(shù)程，眼內(nèi)沖洗液極易飛濺，尤其是噴濺至顯微鏡物鏡上，造成污染。每臺手術(shù)結(jié)束增加對物鏡的清潔消毒。無液體飛濺，用純凈水清潔擦拭，擦鏡紙擦干。有液體飛濺，純凈水擦拭去漬→75%酒精擦拭消毒→擦鏡紙擦干。⑤眼科儀器設(shè)備如顯微鏡、超聲乳化儀、玻璃體切割儀、激光儀等帶腳踏設(shè)備，腳踏均加套一次性膠袋，避免術(shù)中眼內(nèi)沖洗液流至腳踏，造成污染。⑥遇污染時隨時消毒，有肉眼可見污染物時應(yīng)先用一次性吸水材料清除污染物，再用能達到高水平消毒的含氯消毒濕巾擦拭消毒[16]。

3.5.2 手術(shù)室醫(yī)護人員入口處鋪置浸泡500 mg/L含氯消毒液的墊巾，用于鞋底消毒。定時噴灑消毒液保持墊巾濕潤，每日更換至少2次，遇污染及時更換。

3.5.3 加強公共衛(wèi)生間的衛(wèi)生清潔，在維持原保潔制度的基礎(chǔ)上，清潔用具盡可能采用一次性用物，塑料制品采用500 mg/L含氯消毒液擦拭或浸泡，每天2次用500 mg/L含氯消毒液沖洗浸泡衛(wèi)生間馬桶，避免與潔廁靈等潔廁液同時使用。

3.5.4 對手術(shù)室門口患者接待處、術(shù)前準備室、公共生活區(qū)等區(qū)域的所有物表用含氯消毒濕巾擦拭并每天早晚兩次用紫外線照射1小時[16]。

3.5.5 為了確保人員≥1米的間隔距離，值班房根據(jù)面積大小確定放置床單位數(shù)量，統(tǒng)一使用一次性床套、被套，每天定時更換一次，污染隨時更換。

3.6 手術(shù)室流動人員的管理

3.6.1 醫(yī)護人員管理 嚴格控制手術(shù)間人數(shù)(≤4名)，減少人員流動。上崗前接受健康自查上報及體溫測量。在換鞋處、更衣室等處增設(shè)免洗手消毒點，強調(diào)手衛(wèi)生。交談時盡量保持距離，全程佩戴口罩，避免同時就餐。有體液噴濺、器械清洗等操作，均加穿一次性隔離衣，佩戴護目鏡及面屏。

3.6.2 患者管理 嚴禁批量輸送手術(shù)患者。所有手術(shù)患者進入手術(shù)室前更換新口罩、再次測溫，詢問疫區(qū)旅居史或接觸史及近14天是否有呼吸道感染癥狀，檢查肺部影像學(xué)、咽拭子核酸檢測及血常規(guī)等術(shù)前檢驗結(jié)果，均無異常方可手術(shù)。手術(shù)期間，患者使用眼科專用面罩吸氧，避免其呼出氣直接排放至手術(shù)間。

3.6.3 陪護人員管理 人員固定，限1名。進入醫(yī)院前做詳細流行病學(xué)篩查(住院患者陪人需核酸檢測)，核對身份證無誤后派發(fā)陪護證。局麻手術(shù)患者陪人均在病區(qū)等候，全麻兒童患者陪護人員憑陪護證到手術(shù)患者家屬等候區(qū)等候。陪護人員全程佩戴口罩。及時關(guān)注、疏散家屬等候區(qū)聚集人員，循環(huán)播放防護措施視頻。

3.7 物資的管理

3.7.1 防護物資管理 設(shè)置防護物資清點表，定點放置，登記造冊，簽字領(lǐng)取，班班交接。疫情爆發(fā)早期對口罩、防護服等防護用品每天清點并登記，后期設(shè)置儲備基數(shù)，定期清點補充。

3.7.2 手術(shù)耗材管理 眼科手術(shù)精細耗材大部分為進口，疫情防控期間全球物流嚴重受限，人員限制流動，耗材無法滿足供應(yīng)。根據(jù)現(xiàn)有庫存量，定期核實清點剩余量，按需安排手術(shù)。

4 結(jié)果

2020年新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)早期，完成眼科急診急癥手術(shù)584例。中期逐步復(fù)工期間，擇期手術(shù)逐漸開放，完成手術(shù)12 718例。至下半年全面復(fù)工復(fù)產(chǎn)，完成手術(shù)36 359例，已恢復(fù)至非疫情期的手術(shù)量。2021年5—6月份廣州爆發(fā)局部疫情期間，仍完成近七成手術(shù)量。此期間無發(fā)生任何人員感染事件，手術(shù)順利、安全、有序開展。

5 討論

面對突然爆發(fā)的類似新型冠狀病毒肺炎疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，眼科手術(shù)室應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生健康委員會頒布的最新的各項防控指南，根據(jù)眼科專科特色，有的放矢地抓實關(guān)鍵人員、關(guān)鍵節(jié)點、關(guān)鍵要素、關(guān)鍵管理、關(guān)鍵質(zhì)量、關(guān)鍵心理的六個關(guān)鍵關(guān)節(jié)，統(tǒng)籌安排、多措并舉[17]，發(fā)現(xiàn)眼科潛在的風(fēng)險因素，及時建立、更新、完善手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案。采用線上視頻討論模式，每日全員線上問卷答題，緊跟疫情進展，及時發(fā)現(xiàn)眼科手術(shù)室防控漏洞，逐步完善防護措施。不斷強化眼科醫(yī)護人員自身防護意識，對患者進行充分的評估，避免醫(yī)患交叉感染，群策群力，群防群控。區(qū)分眼科急癥與非急癥手術(shù)，優(yōu)先開展眼科急診急癥手術(shù)，逐步開展擇期手術(shù)，合理有序安排，才能確?？挂邚?fù)工有序推進，眼科專科診療、常規(guī)手術(shù)安全有序開展。眼科手術(shù)病人因視力受損，大多數(shù)人行動不便，而眼科手術(shù)呈批量開展的日間手術(shù)特點，手術(shù)時間短、節(jié)奏快，這些客觀因素均易造成人員短時間內(nèi)聚集。如何在保障疫情防控安全的基礎(chǔ)上，盡可能地解決、滿足更多眼科疾病患者的手術(shù)需求，均給管理者帶來思考和挑戰(zhàn)。