琚皇進(jìn)，楊 柱，唐東昕，曾凡勇，張惠鵬，吳 波，耿 瑞

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；3.德江縣民族中醫(yī)院，貴州 德江 565200)

劉尚義教授為我院第二屆“國醫(yī)大師”，其獨創(chuàng)理論有“引瘍?nèi)肓觥盵1]及“膚膜同治”[2-4]等理論，劉教授認(rèn)為：“在內(nèi)之膜，如在外之膚”，并提出“膚膜同位、膚藥治膜”的診療理念[2-4]，經(jīng)過多年的臨床跟師學(xué)習(xí)，筆者初步總結(jié)劉教授運用地膚子-白鮮皮藥對治療腎系“膜”病的經(jīng)驗如下。

1 “從膜論治”腎系疾病的理論基礎(chǔ)

“膜”，《說文解字》曰：“膜，肉閒胲膜也?！薄吨嗅t(yī)大辭典》云：“膜，體內(nèi)形如薄皮的組織。”劉尚義教授所認(rèn)為的膜[1-4]，包括一切含空腔器官的內(nèi)膜，該空腔直接或間接地與外界相通(如泌尿生殖道、消化道、呼吸道等)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)黏膜有一定的相似之處?！澳げ　?，它包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的所有與黏膜相關(guān)的疾病[1-4]。劉教授對這類疾病的認(rèn)識為：“外皮之病，望而可見，內(nèi)膜之病，猶如一囊，將之翻出，猶如外皮，一目了然?！盵1-4]該類疾病可結(jié)合現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)，內(nèi)鏡下所觀，亦為肉眼觀，故內(nèi)之膜如外之膚，膚膜同位，膚膜同病，異病同治，即為膜病理論的核心內(nèi)涵[4]。腎系“膜”病[4]即包含了所有泌尿生殖系統(tǒng)黏膜相關(guān)疾病，如急慢性腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等。

2 腎系“膜”病病因病機

劉教授認(rèn)為腎系膜病主要與外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、濕熱及腎虛有關(guān)。風(fēng)邪乘襲引起營衛(wèi)不和，邪客泌尿生殖系統(tǒng)黏膜，可發(fā)為痛癢；如素體虛弱，或大病久病耗傷營陰，或自身陰血不足，致血虛生風(fēng)化燥，泌尿生殖系統(tǒng)黏膜失于溫煦濡養(yǎng)，而致痛癢，干燥，黏膜色素減退等，發(fā)為腎系風(fēng)性膜病。因嗜食辛熱肥甘，或長期嗜酒，而致濕熱內(nèi)蘊，或因長期外陰不潔，濕熱穢濁毒邪可侵及泌尿系黏膜，亦可因上中焦?jié)駸嶂跋伦⒂谙陆?，侵及泌尿系黏膜，發(fā)為腎系濕熱膜病。濕熱膜病日久不愈，因濕傷陽，熱傷陰，易致腎陰陽兩虛，而出現(xiàn)腎系腎虛膜病。腎虛日久，使得外邪更容易侵入泌尿生殖系黏膜，引起腎系膜病的反復(fù)發(fā)作。內(nèi)外風(fēng)、濕熱及腎虛在腎系膜病的整個病機轉(zhuǎn)化過程中具有重要的意義。

3 腎系“膜”病常用的治法方藥

3.1 腎系風(fēng)性“膜”病

3.1.1 外風(fēng) 治宜祛風(fēng)止癢。劉老常選用羌活、防風(fēng)、荊芥、白芷、蟬衣、露蜂房等藥以驅(qū)風(fēng)解表、調(diào)和營衛(wèi)，天丁以排毒搜風(fēng)；同時針對不同兼證加減，夾濕熱者，加地膚子、白鮮皮以清熱利濕；血熱者，加牡丹皮、生地黃清熱涼血；夾痰濕者，加膽南星、藿香清化痰濕，以復(fù)脾之運化，肝之疏泄。

3.1.2 內(nèi)風(fēng) 治宜養(yǎng)血潤燥，疏肝清熱，化瘀通絡(luò)，祛風(fēng)止癢。劉老常以防風(fēng)、白芷、蜂房、蟬蛻等祛風(fēng)通絡(luò)止癢；夾陰虛者，以玉竹、石斛、女貞子、阿膠等養(yǎng)血潤燥，若陰虛較重，以大補陰丸滋陰降火；夾血熱者，加生地、牡丹皮等潤燥涼血；若肝郁者，以佛手、郁金、陳皮、石決明、珍珠母等疏肝理氣、平肝潛陽；若絡(luò)傷瘀滯者，輕者加莪術(shù)、劉寄奴、王不留行等活血化瘀，重者以水蛭、蜈蚣等蟲類藥授剔經(jīng)絡(luò)。

3.2 腎系濕熱“膜”病

濕熱。治宜清熱利濕止癢。劉老重用地膚子、白鮮皮、金錢草、田基黃、萆薢、六月雪等藥物以清熱利濕止癢，同時以荊芥、防風(fēng)等藥祛風(fēng)升陽除濕；腎為水之下源，肺為水之上源，故以冬凌草清肺以治水之上源，使?jié)駸嶂翱蓮男”愣?；大便不通者，予紫菀、草決明，從肺和大腸相表里入手，使邪從大便而出，充分體現(xiàn)了使邪有出路。

3.3 腎系腎虛“膜”病

3.3.1 腎陽虛 治宜溫陽化瘀，劉老常選附子溫脾腎之陽，陽虛而痰無以化，選膽南星以化老痰；陽虛無以溫煦無以推動，可夾血瘀，用當(dāng)歸、川芎活血化瘀通絡(luò)；陽虛日久可見氣虛，用黃芪、黨參、升麻以補氣升陽。

3.3.2 腎陰虛 治宜滋陰清熱，劉老常以玉竹、石斛、黃精、桑椹補益肝腎；腎陰不足常致肝陰不足，母病及子，選佛手、郁金、珍珠母、石決明疏肝解郁，平肝潛陽；元陰虧虛，易生內(nèi)熱，選生地黃、牡丹皮、地骨皮清熱涼血；夾濕熱者，以冬凌草調(diào)水之上源，地膚子、白鮮皮清膜中濕熱，使邪有出路；夾瘀者，常以莪術(shù)、川芎、劉寄奴活血通絡(luò)。

4 地膚子-白鮮皮藥對配伍功效

地膚子[5]味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，具有清熱利濕、祛風(fēng)止癢的功效。用于治療淋證、濕熱帶下、濕疹、濕瘡、風(fēng)疹瘙癢等?，F(xiàn)代藥理研究地膚子有抗微生物、抗炎等作用[6]，其活性成分之一齊墩果酸具有較強的抑制革蘭氏陰性菌的作用[7]，其正丁醇提取部分對白色念珠菌具有明顯的抑菌活性[8]。白鮮皮[9]味苦、微辛，性寒，歸肝、膽、脾、胃、肺、膀胱經(jīng)，功效清熱燥濕、解毒、祛風(fēng)，常用于治療濕熱、濕毒、熱毒證，如黃疸、淋證、濕疹、濕瘡、瘡癰、皮膚瘙癢等。現(xiàn)代藥理研究[10-11]發(fā)現(xiàn)白鮮皮的活性成分白鮮堿可以抑制真菌生長，梣酮和黃柏酮都有抗炎作用，白鮮皮提取物有抗炎止癢、抑菌、抗變態(tài)反應(yīng)、抗腫瘤等作用。地膚子配伍白鮮皮能增強祛風(fēng)止癢、清熱利濕之功效，二者相輔相成。劉老在臨床運用該藥對時常常取地膚子、白鮮皮各20 g。

5 病案舉隅

5.1 腎系濕熱“膜”病

患者，張某，女，40歲。2019年10月1日初診。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，曾于我院門診腎內(nèi)科就診，予查尿常規(guī)+沉渣提示：白細(xì)胞(2+)、尿蛋白(3+)、隱血(3+)，查血常規(guī)示：白細(xì)胞：18.78×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)(%)：89.5%。結(jié)合患者體征及輔查結(jié)果考慮泌尿系感染所致，給予抗生素抗感染及清熱解毒類中成藥(具體不詳)對癥治療后，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。2天前，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，同時伴腰痛、發(fā)熱，于家中自服退熱止疼等藥物(具體不詳)，癥狀未見明顯緩解。遂就診于我院，予輔查尿常規(guī)+沉渣示：白細(xì)胞(3+)、尿蛋白(2+)、隱血(2+)，亞硝酸鹽(2+)，血常規(guī)示：白細(xì)胞：17.01×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)(%)：86.5%，刻下癥見：發(fā)熱，測體溫38.3 ℃，尿頻、急、痛，伴雙側(cè)腰痛，感咽干、口干欲飲，納寐差，大便調(diào)。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎；中醫(yī)診斷：腎系濕熱“膜”病(熱入血室夾下焦?jié)駸嶙C)；治法：透熱解毒、清熱利濕；處方：冬凌草20 g，金錢草20 g，田基黃20 g，萆薢20 g，六月雪20 g，地膚子20 g，白鮮皮20 g，滑石20 g，車前草20 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，1日1劑。

服上方后，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，一周后復(fù)查尿常規(guī)未見明顯異常，繼按原方鞏固治療，半月后再次復(fù)查尿常規(guī)未見異常，且無不適癥狀。

按：此患者疾病初起表現(xiàn)為明顯的尿路刺激征，為下焦?jié)駸崴?，但因其治療不徹底，進(jìn)而導(dǎo)致下焦熱夾毒邪入血而出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀。結(jié)合患者目前癥狀及舌脈，辨病為腎系濕熱“膜”病，辨證為熱入血室夾下焦?jié)駸嶙C，治療當(dāng)緊扣熱入血室“實而瀉之”的治則[5]，以透熱解毒、清熱利濕為法，以金錢草、田基黃、萆薢、六月雪、滑石、車前草清熱利濕，導(dǎo)熱毒從小便解，劉老認(rèn)為“在內(nèi)之膜猶如在外之膚”，取“膚膜同治”固選用地膚子、白鮮皮清熱燥濕，冬凌草清肺以治水之上源，使肺通調(diào)水道，下疏膀胱，邪從小便而出。

5.2 腎系腎虛“膜”病

患者高某，女，52 歲。2019年04月11日初診。患者因尿頻，尿急，尿痛8余年。院外長期按尿路感染治療，病情反復(fù)，經(jīng)久不愈，后于我院泌尿外科予膀胱鏡檢查后，診斷為“間質(zhì)性膀胱炎”，給予抗感染等治療后，病情仍未見明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院就診?？滔掳Y見：尿頻、急、痛，排尿前后下腹部疼痛明顯，同時伴下腹部冷痛，得溫稍減，脈沉澀，舌紫暗，苔薄白。尿液分析：隱血(+)。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性膀胱炎；中醫(yī)診斷：腎系腎虛“膜”病(腎陽虛夾瘀血阻絡(luò)證)；治法：活血化瘀，溫腎散寒。處方：莪術(shù)10 g，川芎10 g，劉寄奴10 g，附片10 g，巴戟天20 g，狗脊20 g，續(xù)斷20 g，地膚子20 g，白鮮皮20 g。15劑，水煎服，1日1劑。

二診(2019年04月26日)：下腹冷感較前稍減輕，排尿前后仍感疼痛，伴雙下肢輕度凹陷性水腫，去巴戟天、狗脊、續(xù)斷加車前草20 g，茯苓20 g，澤瀉20 g，兼以清利水濕，使邪有去路。繼服14劑。

三診(2019年05月10日)：患者下腹部冷感較前明顯減輕，腰部疼痛得以緩解，排尿后仍有輕度不適感，感下腹隱痛，惱怒時加重。故去附片、車前草、茯苓、澤瀉，加入柴胡20 g，白芍15 g，枳實15 g，益母草20 g，以疏肝解郁、理氣活血，繼續(xù)調(diào)補至11月，患者癥狀逐漸緩解。

按：患者病情反復(fù)數(shù)年，久病致虛，而抗生素類藥物多為寒涼藥物，久服傷陽氣，以致陽氣虧虛，陽虛而生內(nèi)寒，內(nèi)寒生血則凝，久病入絡(luò)，寒凝血瘀，瘀血內(nèi)阻，以致寒瘀互結(jié)，不通則痛，故見下腹冷痛，舌多暗紫，脈多澀。對于陽虛血瘀型間質(zhì)性膀胱炎患者，劉老認(rèn)為，可借鑒外瘍治法，從“膜”論治，可辨為腎系腎虛“膜”病，陽虛血瘀證，固以溫腎散寒、活血化瘀為治則。取附片、巴戟天、狗脊、續(xù)斷溫陽散寒；莪術(shù)、川芎、劉寄奴活血祛瘀；地膚子、白鮮皮以祛膜內(nèi)濕邪；寒邪以散，瘀血得除，則邪去而正安。

6 結(jié)語

腎系“膜”病對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)歸屬于泌尿系統(tǒng)疾病范疇，西醫(yī)治療該類疾病常以抗菌藥物為主，往往加劇我國抗菌藥物耐藥形勢，然中醫(yī)治療該類疾病有其得天獨厚的優(yōu)勢，不僅可以減少抗菌藥物的使用，辨證用藥合理時，更能完全代替抗菌類藥物，治療效果不亞于抗菌類藥物。劉教授另辟蹊徑“從膜論治”該類疾病，在疾病早期以祛風(fēng)潤燥為法、中期以祛風(fēng)清熱利濕為法、后期以祛風(fēng)補腎滋陰為法，使邪去而正安。劉老臨證常說“用藥治病，亦如攻城拔寨”，其用藥之精煉，九味中藥即可，取其九九歸一之意。