王華東

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 (天津 301800)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)一般表現(xiàn)為前列腺體積增大及膀胱出口梗阻，導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿急、尿頻、排尿困難以及尿路感染等臨床癥狀，若不及時(shí)進(jìn)行治療會(huì)引起膀胱感染或結(jié)石甚至腎損傷。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)能有效改善患者上述臨床癥狀，但仍存在一定不足[1]。經(jīng)過臨床長期的探索，運(yùn)用多種腔內(nèi)微創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備實(shí)施的不同能量平臺經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(transurethral enucleation of the prostate，TUEP)得到了極大的發(fā)展，且在BPH患者中的應(yīng)用效果顯著?；诖耍狙芯恐荚趯UEP治療BPH的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為同行業(yè)學(xué)者提供借鑒。

1 TUEP的解剖基礎(chǔ)

BPH主要是前列腺尿道周圍移行帶的腺體、結(jié)締組織和平滑肌的增生，這些增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，增生的腺體將外周帶的腺體擠壓，導(dǎo)致其萎縮形成前列腺外科包膜。BPH患者的增生腺體與外科包膜間界限明顯，易經(jīng)手術(shù)分離。TUEP的操作原理是使用腔內(nèi)器械(電切鏡鞘)從外科包膜上將增生的前列腺進(jìn)行剝離，經(jīng)由微創(chuàng)操作達(dá)到開放手術(shù)的治療效果。

2 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(plasma kinetic enucleation of the prostate，PKEP)是基于雙極等離子電切設(shè)備實(shí)施的TUEP方案，具有手術(shù)操作簡便，在同一設(shè)備下就能有效完成剜除、止血以及電切前列腺組織等操作的優(yōu)勢[2-3]。與TURP相比，PKEP治療BPH患者的臨床療效更優(yōu)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[4-5]。其原因?yàn)?，TURP是經(jīng)尿道插入電切鏡，可在直視下切除前列腺增生組織，術(shù)中可能會(huì)殘留較多的增生組織，且TURP的高溫切割特性會(huì)破壞血管組織，術(shù)中出血量較大，加之術(shù)中需多次進(jìn)行電切與電凝操作，會(huì)明顯延長手術(shù)時(shí)間。TURP普遍存在腺體切除不充分的現(xiàn)象，為達(dá)到較好的腺體切除效果，可能會(huì)對尿道外括約肌造成損害，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。而PKEP可將前列腺增生腺體沿外科包膜整塊切除，術(shù)中殘留組織少；且切割溫度較低，能有效減少對血管組織的損傷，起到干燥止血的作用；此外，在切割時(shí)也會(huì)在創(chuàng)面形成變性凝固層，可在短時(shí)間內(nèi)對創(chuàng)面深處血管予以封閉，有效降低術(shù)中出血量。等離子體切割系統(tǒng)是雙電極系統(tǒng)，是由射頻電極及回路電極共同構(gòu)成的，高頻電流只會(huì)在兩電極間形成回路而不通過身體，能有效避免電擊傷、灼傷、膀胱穿孔等并發(fā)癥。PKEP在操作過程中，能遺留膀胱頸部位少許前列腺組織，可避免尿道外括約肌受損，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。但PKEP也存在一定不足，如電切鏡鞘相對較粗，對于尿道狹窄患者應(yīng)用受限；在電切過程中會(huì)損傷尿道黏膜，引起相應(yīng)并發(fā)癥，且雙極電切系統(tǒng)的止血效果較激光設(shè)備弱。

3 經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)

鈥激光是波長2 140 nm、穿透深度0.4 mm的脈沖式激光，是當(dāng)前外科手術(shù)中較常使用的激光。其產(chǎn)生的能量能讓光纖末端和組織間的水汽化后形成微小空泡，并能把能量傳輸至組織，達(dá)到切割的效果。與PKEP、TURP相比，鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)手術(shù)所需時(shí)間最長，但術(shù)后恢復(fù)效果更好，且患者的國際前列腺癥狀評分、生命質(zhì)量、最大尿流率改善效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低[6]。分析其原因?yàn)?，鈥激光通過光纖經(jīng)由前列腺切除管徑在剜除前列腺組織時(shí)能快速凝固微小血管來降低術(shù)中大出血；且鈥激光不會(huì)產(chǎn)生焦痂現(xiàn)象，手術(shù)視野更清晰，激光光束對外周組織的損傷也較小，可減少對前列腺后方深部神經(jīng)、重要血管的損傷，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

雖然HoLEP治療BPH的效果優(yōu)于PKEP、TURP，但其也存在不足：探查前列腺包膜的難度較大，對術(shù)者的內(nèi)鏡操作技術(shù)及解剖經(jīng)驗(yàn)要求較高；術(shù)中要謹(jǐn)慎使用組織粉碎器，避免因不當(dāng)操作而損傷膀胱黏膜組織；花費(fèi)相對較高，設(shè)備成本較高，限制了其在臨床的開展范圍。從未來微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展趨勢來看，HoLEP有著較大的發(fā)展空間，可能成為未來腔內(nèi)治療BPH的首選術(shù)式。

4 經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)

銩激光與鈥激光對水的親和力均較高。與鈥激光不同，銩激光的能量是以連續(xù)波的形式進(jìn)行釋放的，且在組織中穿透深度較淺(0.1～0.2 mm)，有較高的組織切割精準(zhǔn)度和汽化能力。相較于PKEP、TURP，經(jīng)尿道前列腺銩激光剜除術(shù)(thulium laser enucleation of the prostate，THuLEP)治療BPH的效果確切，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，更利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[8-9]。分析其原因?yàn)?，在操作期間，前列腺增生腺體組織表面高密度吸收能量可使組織快速汽化，且汽化凝固深度涵蓋增生組織中的微血管，能保證在周圍組織熱損傷很小的情況下實(shí)現(xiàn)良好的止血作用，有效降低術(shù)中出血量，保證手術(shù)視野的清晰，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。雖然THuLEP的學(xué)習(xí)曲線較HoLEP短，但目前有關(guān)THuLEP及HoLEP治療BPH患者的對比研究較少，未來臨床需納入大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究來分析THuLEP、HoLEP治療BPH患者的效果，以期指導(dǎo)合理選擇手術(shù)方式[10]。需要注意的是，THuLEP雖具有良好的氣化、切割作用，但在臨床實(shí)踐中需確保其功率穩(wěn)定，否則在治療大體積BPH患者時(shí)往往難以達(dá)到預(yù)期的手術(shù)效果。

5 經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除術(shù)

綠激光又被稱為選擇性激光，波長為532 nm，只能被血紅蛋白吸收，組織穿透程度約為0.8 mm。經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除術(shù)(green laser enucleation of prostate，GreenLEP)是治療BPH的常用術(shù)式。GreenLEP可有效降低術(shù)中出血量，縮短術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在前列腺病灶體積較大的患者中的應(yīng)用效果較好[11]。有學(xué)者認(rèn)為，對BPH患者實(shí)施GreenLEP治療可有效改善其臨床癥狀，提高生命質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。分析其原因?yàn)?，綠激光能量較為集中，可透過軟光纖被組織淺層吸收，具有良好的汽化、切割效果，能有效改善患者的臨床癥狀；且綠激光不會(huì)在局部傳播熱量，術(shù)中通過光凝作用加強(qiáng)止血功能的同時(shí)能保證手術(shù)視野的清晰，有效降低術(shù)中切開血管、切穿包膜的風(fēng)險(xiǎn)，減少對機(jī)體的損傷，患者術(shù)后恢復(fù)效果更好。GreenLEP目前開展較少，主要與綠激光消耗較快，費(fèi)用較高有關(guān)。但綠激光的止血效果較好，在病灶體積較大的BPH患者中有一定的應(yīng)用優(yōu)勢，臨床需綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)情況及病情合理選擇手術(shù)方式。

6 經(jīng)尿道前列腺半導(dǎo)體激光剜除術(shù)

半導(dǎo)體激光又被稱為二極管激光，是一種能夠同時(shí)被血紅蛋白和水吸收的紅外線激光。經(jīng)尿道前列腺半導(dǎo)體激光剜除術(shù)(diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)的半導(dǎo)體激光波長不一。Wendt等[13]于2007年將該術(shù)式應(yīng)用于BPH患者的臨床治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能有效改善患者的臨床癥狀，治療效果較好。張洪博等[14]將120 W、980 nm的半導(dǎo)體激光應(yīng)用于BPH患者的臨床治療中亦取得了較好的治療效果，此后DiLEP便被逐漸應(yīng)用于BPH患者的臨床治療中。張偉等[15]應(yīng)用150～200 W、980 nm的第二代半導(dǎo)體激光治療BPH患者獲得了與PKEP相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，且能有效減少術(shù)中出血量，縮短拔管時(shí)間。DiLEP與TURP均能有效治療BPH，但相較于TURP而言，DiLEP術(shù)中出血量更少，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間更短，安全性及有效性均較TURP高[16]。分析其原因?yàn)椋雽?dǎo)體激光對水和血紅蛋白的親和力均較好，其具備的水吸收能力使該術(shù)式具備良好的凝血效應(yīng)以及組織消融能力，其具備的血紅蛋白吸收能力能產(chǎn)生很好的止血效果。在進(jìn)行DiLEP操作時(shí)，半導(dǎo)體激光首先作用于血管、封閉血管，可有效減少術(shù)中出血量，保證手術(shù)視野的清晰度，然后利用半導(dǎo)體激光能高效消融增生組織，對周邊組織的損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)效果好。

臨床對DiLEP的研究雖起步較晚，但其具備切割準(zhǔn)確、止血效果好、凝固層淺、組織消融能力強(qiáng)等優(yōu)勢，是目前治療BPH患者的首選術(shù)式，應(yīng)用前景十分廣闊。但DiLEP中半導(dǎo)體激光光纖精細(xì)、昂貴，手術(shù)費(fèi)用高，臨床仍無法大規(guī)模推廣實(shí)施。

7 小結(jié)

近年來，腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)已成為外科治療BPH的主流趨勢，且隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療方法也在不斷創(chuàng)新。等離子切割系統(tǒng)的應(yīng)用使TUEP在BPH治療中被有效推廣，普適性較高；而各種激光技術(shù)的應(yīng)用又使TUEP多樣化發(fā)展，主要包括HoLEP、THuLEP、GreenLEP、DiLEP等術(shù)式，均能取得良好的治療效果，且有較好的發(fā)展前景。此外，TUEP有望成為代替TURP治療BPH的首選術(shù)式，在臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最適合的術(shù)式。