李汝霞，李霞

(1.山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)院牙體牙髓病一科，太原 030001； 2.口腔疾病防治與新材料山西省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，太原 030001)

第一恒磨牙(the first permanent molar，TFPM)在6歲左右萌出，是恒牙中體積最大、最早萌出的牙。TFPM的患齲率高[1-2]，受乳磨牙齲病影響較大[3]，易被家長(zhǎng)誤認(rèn)為是乳磨牙而延誤治療。TFPM發(fā)育期間易受各種因素影響而導(dǎo)致發(fā)育不全或鈣化不良，其表面粗糙，易患齲、易磨耗，牙齒高度敏感，致使患兒不能和不敢咬物。上述因素造成TFPM牙體不同程度缺損，導(dǎo)致其近遠(yuǎn)中間隙變小、鄰牙傾斜、對(duì)牙齒伸長(zhǎng)，咀嚼效率降低，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。因此，年輕TFPM發(fā)生缺損和美學(xué)缺陷后及時(shí)正確的修復(fù)治療十分必要。

在混合牙列期，由于兒童頜面部發(fā)育尚未完成，咬合關(guān)系尚未穩(wěn)定，且兒童年齡尚小，心理恐懼較大，配合能力差、配合時(shí)間短、不能接受長(zhǎng)時(shí)間的臨床操作等，故TFPM缺損修復(fù)方式的選擇較困難。年輕TFPM牙體缺損的修復(fù)方式具有特殊性，目前混合牙列期TFPM的牙體缺損修復(fù)方式包括直接充填修復(fù)和間接修復(fù)[4]?，F(xiàn)就年輕TFPM牙體缺損的修復(fù)治療進(jìn)展予以綜述，以期為臨床適合年輕TFPM修復(fù)方法的選擇提供參考。

1 直接充填修復(fù)

直接充填是使用最早、最廣泛的修復(fù)方式，理論上可用于各類(lèi)齲洞的修復(fù)。理想的充填材料應(yīng)具有足夠的機(jī)械強(qiáng)度、穩(wěn)定的化學(xué)性能、與牙體組織有相近的物理性能等，但現(xiàn)有充填材料(如銀汞合金、玻璃離子水門(mén)汀、復(fù)合樹(shù)脂材料)均不能兼顧以上特性。

1.1銀汞合金 銀汞合金作為牙體修復(fù)材料的歷史較長(zhǎng)，具有抗壓強(qiáng)度好、耐磨性強(qiáng)、性能穩(wěn)定、對(duì)牙髓無(wú)刺激、可塑性大，方便等優(yōu)點(diǎn)，在很長(zhǎng)一段時(shí)間里作為口腔牙體缺損的主要充填材料。但在實(shí)際臨床工作中，越來(lái)越多的患者因銀汞合金的顏色而不能接受其作為填充材料使用。與復(fù)合樹(shù)脂等材料相比，銀汞合金充填的牙體預(yù)備量較大，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念，且汞容易污染診室。作為牙體修復(fù)材料時(shí)，銀汞合金的微滲漏和細(xì)胞遺傳毒性較復(fù)合樹(shù)脂材料大[5-6]。目前，銀汞合金作為填充材料的應(yīng)用已較少，但發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用仍較多，不建議兒童使用。

1.2玻璃離子水門(mén)汀類(lèi) 玻璃離子水門(mén)汀類(lèi)材料耐溶解性好，可釋放氟離子，并可再充氟，其可以攝取含氟溶液(如含氟牙膏、漱口水)中的氟離子，使固化體中的氟得到一定的補(bǔ)充。玻璃離子水門(mén)汀類(lèi)材料的物理機(jī)械性和美觀性較復(fù)合樹(shù)脂差。目前關(guān)于玻璃離子水門(mén)汀類(lèi)材的研究主要集中于改變材料的物理性能上。將不同濃度的納米羥基磷灰石采用不同混合方法(使用汞合金振蕩器、渦旋混勻器、手動(dòng)調(diào)拌)添加到樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀中，觀察納米羥基磷灰石的分布、分散、孔隙率以及細(xì)胞活性、細(xì)胞形態(tài)等發(fā)現(xiàn)，渦旋混合方法最好，其中加入5%的羥基磷灰石納米離子能使樹(shù)脂改良型玻璃離子水門(mén)汀材料內(nèi)部的孔隙減少，且隨著羥基磷灰石納米粒子水平的升高，活性細(xì)胞增加，玻璃離子的硬度改善[7]。表面涂層等方法使玻璃離子水門(mén)汀在恒磨牙小到適中的牙體缺損中的應(yīng)用取得了良好效果[8-9]。Menezes-Silva等[10]研究發(fā)現(xiàn)，玻璃離子水門(mén)汀可用于乳磨牙、恒磨牙鄰面累及頰面或舌面小到適中的牙體缺損修復(fù)。另有學(xué)者建議將玻璃離子水門(mén)汀用于混合牙列期高風(fēng)險(xiǎn)齲病兒童[11]。Nicholson等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)及改良型玻璃離子水門(mén)汀類(lèi)材料僅適用于低咬合力部位，如乳磨牙一類(lèi)、二類(lèi)、恒磨牙根面齲、楔缺等。Techa-Ungkul和Sakoolnamarka[13]研究發(fā)現(xiàn)，年輕患者玻璃離子水門(mén)汀與牙本質(zhì)粘接的微滲漏發(fā)生率高于老年患者。目前不建議將玻璃離子水門(mén)汀類(lèi)材料用于第一恒磨牙的永久性修復(fù)，可將其用于尚未完全萌出卻已經(jīng)出現(xiàn)齲壞的未受力的TFPM缺損的過(guò)渡性修復(fù)。

1.3復(fù)合樹(shù)脂類(lèi) 復(fù)合樹(shù)脂作為目前臨床應(yīng)用最廣泛的充填材料，具有良好的機(jī)械性能和美觀性，但存在聚合收縮的缺點(diǎn)，充填后易發(fā)生繼發(fā)齲，甚至出現(xiàn)充填體脫落。Kodzaeva等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)體修復(fù)3年后的總留存率為90.7%，5年后為89.5%，7年后為89.3%，10年后為75.6%，其中雙面洞的脫落率最高；若符合治療方案，復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)體的臨床使用壽命可超過(guò)15年。Demarco等[15]研究認(rèn)為，復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)多面洞牙體缺損的脫落率是單面洞牙體缺損的3.3倍。在一項(xiàng)回顧性縱向研究中，用不同成分的復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)不同洞型的后牙(以邊緣適應(yīng)性、著色、修復(fù)體表面磨損、破裂等形態(tài)學(xué)變化為臨床觀察指標(biāo))，隨訪5～20年發(fā)現(xiàn)，復(fù)合樹(shù)脂的平均留存時(shí)間為11.58年，且男女患者的平均留存時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于牙位，磨牙修復(fù)體的臨床脫落率高于前磨牙，且磨牙修復(fù)面越多，臨床治療失敗風(fēng)險(xiǎn)越大[16]。Koch和Garciéa-Godoy[4]針對(duì)年輕恒磨牙的牙體缺損修復(fù)發(fā)現(xiàn)，多面洞的脫落率高于單面洞，且多面洞的脫落率與不良口腔衛(wèi)生有關(guān)，一般混合牙列期兒童口腔衛(wèi)生相對(duì)較差。

目前對(duì)復(fù)合樹(shù)脂材料的性能和充填技術(shù)的研究逐漸深入，其中大塊充填樹(shù)脂具有操作簡(jiǎn)單、聚合收縮小、微滲漏少等優(yōu)點(diǎn)[17]。有學(xué)者運(yùn)用整塊充填技術(shù)與逐層充填技術(shù)將不同復(fù)合樹(shù)脂材料充填于預(yù)備好的近遠(yuǎn)中鄰面洞中，觀察充填體和牙體的抗折性，結(jié)果顯示整塊充填技術(shù)對(duì)樹(shù)脂抗折性的影響與逐層充填技術(shù)相似，在體外可以替代逐層充填技術(shù)[18]。但此結(jié)論還需要更多的臨床數(shù)據(jù)支持。Yamamoto等[19]通過(guò)觀察復(fù)合樹(shù)脂充填后24 h內(nèi)的彈性模量和聚合收縮變化發(fā)現(xiàn)，聚合收縮和彈性模量在光固化后的1 h和6 h變化最大。復(fù)合樹(shù)脂用于TFPM一類(lèi)、二類(lèi)洞的臨床效果較好，但在修復(fù)時(shí)應(yīng)考慮操作時(shí)間、患者配合度、隔濕困難及口腔衛(wèi)生等問(wèn)題，需按時(shí)復(fù)查，減少繼發(fā)齲的發(fā)生。大塊樹(shù)脂的應(yīng)用可減少臨床操作時(shí)間，更適用于混合牙列期兒童TFPM的缺損修復(fù)，并建議患兒在修復(fù)完成后的24 h內(nèi)勿施加咬合載荷。

2 間接修復(fù)

當(dāng)牙體大面積缺損時(shí)，直接充填無(wú)法保證TFPM的抗力形、固位形，且難以恢復(fù)正常的咬合關(guān)系。特別是兒童TFPM大面積缺損時(shí)，臨床操作時(shí)間的選擇和良好形態(tài)的恢復(fù)更加困難，同時(shí)治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，因此需要通過(guò)間接修復(fù)恢復(fù)TFPM的完整性。在混合牙列期，年輕TFPM具有臨床牙冠短、齦下邊緣不確定、咬合不穩(wěn)定等特點(diǎn)，傳統(tǒng)觀念不建議將成人的修復(fù)全冠應(yīng)用到混合牙列期大面積缺損的TFPM。因此，目前常用的間接修復(fù)方式主要有嵌體和不銹鋼預(yù)成冠(stainless steel crown，SSC)。

2.1嵌體 嵌體具有良好的機(jī)械性能，可更好地恢復(fù)咬合和鄰面接觸關(guān)系，特別是在修復(fù)中保留了更多的牙體組織。目前臨床上根據(jù)牙體缺損情況分為嵌體、高嵌體、嵌體冠。嵌體對(duì)牙尖無(wú)保護(hù)作用，適用于牙體缺損范圍小于頰、舌尖間距離的1/2，頰舌側(cè)的剩余牙體組織有足夠的健康牙本質(zhì)支持的缺損修復(fù)。高嵌體通常將所覆蓋的牙尖完全替代，以保持或恢復(fù)該牙尖的垂直高度，并替代該牙尖承受咬合力量，從而起到保護(hù)牙體薄弱牙尖的作用，其主要應(yīng)用于牙體缺損范圍較大，存在較薄弱的牙尖側(cè)壁或牙尖的支持牙本質(zhì)不足的情況[20]。嵌體冠也叫髓腔固位冠，指樁延伸入髓腔和(或)根管的全冠，包含一個(gè)與剩余牙體組織呈對(duì)接形式的邊緣和深入髓腔的中心固位，其可最大程度地保存牙體組織的完整性、維持牙頸部抗力，并可降低樁道預(yù)備的技術(shù)敏感性以及樁核使用過(guò)程中牙根縱裂的風(fēng)險(xiǎn)[21]。嵌體冠是一種很好的治療磨牙大面積缺損的修復(fù)方法[22]。Davidovich等[23]首次提出將數(shù)字化工作與嵌體冠結(jié)合，以期為混合牙列期患兒提供美學(xué)及永久性修復(fù)，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于嵌體冠修復(fù)年輕TFPM大面積缺損的研究較少。嵌體根據(jù)材料分為金屬嵌體、瓷嵌體、樹(shù)脂嵌體。

2.1.1金屬嵌體 金屬嵌體分為貴金屬和非貴金屬合金嵌體，其化學(xué)性能穩(wěn)定，延展性和機(jī)械性能良好，但存在顏色不美觀、生物相容性差等問(wèn)題，目前研究及應(yīng)用較少[24]。研究顯示，采用金屬嵌體修復(fù)缺損年輕恒牙是介于直接充填和全冠修復(fù)之間的可行和保守的修復(fù)方式，臨床成功率為90%[25]。但隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)美的要求逐漸提高，雖然金屬嵌體具有良好的性能，但是因?yàn)槊烙^問(wèn)題，年輕患者不愿將其作為口腔內(nèi)修復(fù)體。

2.1.2瓷嵌體 目前瓷嵌體在成人中應(yīng)用較多，具有美觀、堅(jiān)固、耐用等優(yōu)點(diǎn)[26]。隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制作(computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM)技術(shù)的應(yīng)用，瓷嵌體的應(yīng)用更為廣泛。Davidovich等[27]于2020提出了一種治療發(fā)育不良的年輕TFPM的新方法，將數(shù)字化工作流程與CAD/CAM結(jié)合，通過(guò)一系列完善的流程，包括術(shù)前診斷、制訂治療計(jì)劃、術(shù)前準(zhǔn)備(鎮(zhèn)靜、有效的局部麻醉、橡皮障等)、牙體預(yù)備及口腔掃描儀的應(yīng)用，為混合牙列期患兒提供了永久性嵌體、高嵌體修復(fù)，從而解決臨床修復(fù)操作繁瑣、患兒配合不佳等問(wèn)題，并為臨床診療提供了一個(gè)用嵌體修復(fù)兒童TFPM缺損的完善的治療程序。

2.1.3樹(shù)脂嵌體 樹(shù)脂材料作為另一種間接修復(fù)材料，曾因硬度不足、老化等問(wèn)題而應(yīng)用較少。近年研究發(fā)現(xiàn)，納米樹(shù)脂陶瓷類(lèi)嵌體兼有復(fù)合樹(shù)脂的韌性、陶瓷的硬度，適用于椅旁CAD/CAM微創(chuàng)修復(fù)[20]。一項(xiàng)對(duì)8～13歲TFPM嚴(yán)重發(fā)育不良患兒的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，在橡皮障隔濕下用復(fù)合樹(shù)脂嵌體和金屬嵌體完成修復(fù)，36個(gè)月后采用美國(guó)公共衛(wèi)生協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)嵌體的臨床成功率進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，樹(shù)脂嵌體和金屬嵌體的臨床成功率分別為85.7%和90%，提示樹(shù)脂嵌體可以替代金屬嵌體進(jìn)行美學(xué)修復(fù)[25]。

Amesti-Garaizabal等[28]的Meta分析顯示，與樹(shù)脂嵌體相比，瓷嵌體的抗折強(qiáng)度更高，可更好地替代缺失的牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)。有學(xué)者采用瓷?？?D椅旁CAD/CAM制作全瓷高嵌體修復(fù)后牙牙體缺損取得了較滿意的初期臨床效果[29]，其在年輕TFPM大面積礦化不良中也取得了較好的臨床效果[30]。汪平等[31]的研究顯示，瓷嵌體的治療效果較復(fù)合樹(shù)脂好。隨著CAD/CAM的發(fā)展，嵌體類(lèi)修復(fù)體在兒童中的應(yīng)用越來(lái)越多，且短期臨床效果較好，但是嵌體類(lèi)修復(fù)體存在邊緣線長(zhǎng)等問(wèn)題，因此在選擇嵌體類(lèi)修復(fù)體時(shí)應(yīng)考慮患兒的齲易感性，未來(lái)還需要深入研究，以證實(shí)嵌體類(lèi)修復(fù)體的長(zhǎng)期修復(fù)效果。

2.2SSC SSC是一種鉻金屬冠，具有逼真的解剖結(jié)構(gòu)和光滑的表面，可用于恢復(fù)咬合、保持鄰接關(guān)系，具有持久、耐磨、繼發(fā)齲少等優(yōu)點(diǎn)，多用于乳磨牙和慢性齲病及發(fā)育缺陷造成大面積缺損的年輕TFPM的過(guò)渡性修復(fù)，也可用于其他保守性治療失敗的修復(fù)[32-33]。

Discepolo和Sultan[32]的研究提示，SSC作為不同原因造成的年輕TFPM缺損的過(guò)渡性修復(fù)治療方式，臨床成功率為88%(137/155)。學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相較瓷嵌體，SSC的操作時(shí)間更短，臨床成功率更高[34]。因不銹鋼冠是預(yù)成的，需要通過(guò)臨床操作使其與相應(yīng)牙齒匹配，但目前臨床關(guān)于SSC對(duì)牙周組織的影響存在爭(zhēng)議。曾有學(xué)者報(bào)道，SSC修復(fù)牙齒的牙齦易出血[35]。而另有研究發(fā)現(xiàn)，SSC邊緣的修剪、縮緊等操作對(duì)SSC臨床邊緣有重要意義[36]。Heidari等[37]以牙齦顏色、出血指數(shù)、探診深度作為觀察指標(biāo)的口內(nèi)自體對(duì)照試驗(yàn)顯示，合適的SSC對(duì)牙周組織無(wú)不良影響。有學(xué)者詳細(xì)總結(jié)了SSC在大面積缺損的年輕TFPM中應(yīng)用的適應(yīng)證和臨床操作要點(diǎn)，適應(yīng)證包括嚴(yán)重齲壞、嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常、牙髓治療后需要保護(hù)、其他修復(fù)方式治療可能失敗等的患牙；臨床操作要點(diǎn)包括牙體預(yù)備時(shí)咬合面均勻降低1.5 mm，近遠(yuǎn)中面去除倒凹，頰舌面一般不預(yù)備，若凸度太大則可適當(dāng)降低凸度，冠邊緣不需要預(yù)備肩臺(tái)，放在齦下0.5～1 mm，點(diǎn)線角圓鈍，去除銳邊，軸面可形成輕微錐度(5°～10°)[38]。但SSC中含有鉻、鎳等金屬，可能引起過(guò)敏，目前關(guān)于過(guò)敏的報(bào)道較少，但在臨床操作前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史，以避免變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。

3 結(jié) 語(yǔ)

年輕TFPM牙體缺損修復(fù)的方式多樣，并各具優(yōu)勢(shì)。雖然各類(lèi)修復(fù)材料在朝著兼顧功能和美觀的方向發(fā)展，但由于混合牙列期TFPM的特殊性，修復(fù)方式及其準(zhǔn)確選擇是研究的難點(diǎn)。在TFPM小面積缺損中，樹(shù)脂充填較有優(yōu)勢(shì)；在TFPM大面積缺損中，嵌體類(lèi)、SSC各具優(yōu)勢(shì)，但嵌體類(lèi)修復(fù)目前屬于小范圍嘗試性修復(fù)，其遠(yuǎn)期效果仍有待證實(shí)；與嵌體類(lèi)修復(fù)相比，SSC邊緣在齦下，能夠更好地恢復(fù)咬合和解剖形態(tài)，并能夠更好地保護(hù)剩余牙體組織，減少繼發(fā)齲等，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，但后期需更換永久性修復(fù)，而SSC對(duì)牙周組織的影響還需進(jìn)一步研究。選擇合適的修復(fù)材料和修復(fù)方法及時(shí)修復(fù)年輕TFPM缺損非常重要。臨床工作中應(yīng)考慮混合牙列期TFPM的特殊性，綜合評(píng)估患兒條件和家長(zhǎng)要求，根據(jù)缺損大小、治療原則，制訂個(gè)性化治療方案，以更好地恢復(fù)TFPM完整性，促進(jìn)顱頜面健康發(fā)育。