曾黛琳，于 波，吳 琳

玫瑰痤瘡，又稱酒糟鼻，是一種主要累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病。本病好發(fā)于20~50歲成年人，臨床表現(xiàn)為面部隆突部位為主的皮膚陣發(fā)性潮紅、持續(xù)性紅斑、毛細血管擴張、丘疹、膿皰、鼻部增生性皮損以及眼部損害等[1]，主要包括4個亞型：紅斑毛細血管擴張型（erythematotelan giectatic rosacea，ETR）、丘疹膿皰型（papulopustular rosacea，PPR）、肥大型 （phymatous rosacea）和眼型（ocular rosacea）。隨著外用化妝品的使用不當、精神壓力增加等社會因素，玫瑰痤瘡發(fā)生率逐年增高，相關文獻報道人群患病率約為5.46%（0.2%～22%）[2]，其中淺膚色人群和女性發(fā)病率高[3]。本病病情呈慢性復發(fā)性，影響面部容貌外觀同時常常有皮膚灼熱、緊繃等不適感，部分患者可能伴有焦慮、抑郁、失眠等精神癥狀。

食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于ETR的藥物主要有α腎上腺素受體激動劑，如0.33%的溴莫尼定凝膠以及1%羥甲唑啉乳膏（均尚未在國內上市），其他治療手段包括外用甲硝唑乳膏，口服四環(huán)素類、β受體阻滯劑、羥氯喹，或者光學治療如脈沖染料激光、強脈沖光等，總體療效欠佳[4,5]。近期有臨床實驗提示A型BTX微量皮內注射可顯著改善玫瑰痤瘡患者陣發(fā)性潮紅及持久性紅斑癥狀[6-8]，為玫瑰痤瘡尤其是難治性ETR的治療提供了新的思路。本文將對BTX（bothulinum toxin，BTX）微滴注射治療玫瑰痤瘡的基礎及臨床研究進展進行綜述。

1 BTX治療玫瑰痤瘡機制的研究進展

玫瑰痤瘡的發(fā)病機制未明，與遺傳易感性、先天性和適應性免疫功能失調、神經(jīng)血管調節(jié)功能異常、血管和淋巴管改變、微生物感染等多種致病因素有關。最新研究表明BTX可能通過抑制乙酰膽堿以及其他血管神經(jīng)遞質釋放、調節(jié)固有免疫、下調瞬時受體電位陽離子通道表達等多種機制進而對玫瑰痤瘡起到治療作用。

1.1 BTX抑制乙酰膽堿及其他血管神經(jīng)遞質的釋放

BTX由肉毒索狀芽孢桿菌產(chǎn)生，共有7鐘不同的血清型（BTX A-G），其中A型（BTX-A）和B型（BTX-B）在臨床中較為常用。在突觸前末端，乙酰膽堿等神經(jīng)遞質是通過可溶性 N-乙基順丁烯二酰亞胺敏感因子附著蛋白受體（soluble N-ethylmaleimide-sensitivefactor attachment protein receptor，SNARE）蛋白介導囊泡與突觸前膜的對接和融合而被釋放進入突觸間隙。BTX可以裂解突觸前膜的一種或兩種SNARE蛋白，如BTX-A裂解突觸相關膜蛋白（synaptosomal-associated protein，SNAP）-25、BTX-B裂解囊泡相關膜蛋白（vesicle-associated membrane protein，VAMP），從而抑制囊泡和突觸前膜的對接和融合，阻斷囊泡的胞吐作用，抑制乙酰膽堿的釋放。BTX通過抑制乙酰膽堿的釋放，減少其介導的副交感性血管舒張反應。在玫瑰痤瘡的發(fā)病過程中，P物質（substance P，SP）、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）等血管調節(jié)性神經(jīng)肽釋放增多，導致血管擴張和炎癥遞質的釋放。由于SNARE蛋白也存在于含有SP和CGRP的囊泡上，因此BTX還可以通過抑制SNARE蛋白來阻斷SP、CGRP等血管神經(jīng)肽的釋放[9]。因此，BTX治療玫瑰痤瘡的作用機制可能為抑制乙酰膽堿以及其他血管調節(jié)性神經(jīng)肽的釋放，繼而抑制其引發(fā)的皮膚血管擴張，改善潮紅及紅斑。

1.2 BTX對固有免疫具有調節(jié)作用

固有免疫系統(tǒng)的激活是玫瑰痤瘡發(fā)病機制的另一重要環(huán)節(jié)。Yamasaki等[10]證實在玫瑰痤瘡的患者面部皮膚中，激肽釋放酶5（kallikrein 5，KLK-5）和表皮抗菌肽cathelicidin基線表達水平均上調，cathelicidin抗菌肽無活性前體人類陽離子抗菌蛋白18（human cationic antibacterial protein of 18 kDa, hCAP18）可被KLK-5水解成有活性的抗菌肽LL-37（37-amino acid C-terminal anti-microbial peptide，LL-37），LL-37 被認為是玫瑰痤瘡發(fā)病過程中的關鍵免疫調節(jié)分子。在玫瑰痤瘡患者皮膚中，LL-37的表達水平上調，并具有抗菌活性和免疫激活特性，可誘導白細胞趨化，參與促炎性細胞因子的產(chǎn)生，誘導血管內皮生長因子和內皮一氧化氮的產(chǎn)生，從而導致血管新生和血管擴張，臨床癥狀表現(xiàn)為面部紅斑及毛細血管擴張。

研究發(fā)現(xiàn)肥大細胞在玫瑰痤瘡患者皮膚中有較高的表達[11]，在玫瑰痤瘡的發(fā)病中起著重要的作用，與LL-37誘導的皮膚炎癥密切相關。肥大細胞可分泌產(chǎn)生LL-37[12]，而LL-37不僅可誘導肥大細胞趨化、脫顆粒，釋放組胺、類胰蛋白酶等遞質介導炎癥[13]，引起紅斑、毛細血管擴張和皮膚燒灼感等臨床表現(xiàn)，還可以促進肥大細胞釋放促炎性細胞因子，如基質金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）和白細胞介素（IL）-6。MMP通過水解KLK5酶原轉變成活化酶KLK-5，激發(fā)KLK5的活性，再次導致LL-37及其異常肽片段水平升高，從而放大炎癥過程[11]。因此，肥大細胞通過參與LL-37驅動的炎癥活化環(huán)，促進玫瑰痤瘡的炎癥狀態(tài)。

最新研究表明，BTX的結合受體和細胞內靶蛋白并不是神經(jīng)傳遞過程獨有的，在神經(jīng)元和非神經(jīng)元細胞均發(fā)現(xiàn)了部分BTX受體和細胞內靶點[14]。Choi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肥大細胞不僅表達BTX受體突觸囊泡糖蛋白（synaptic vesicle glycoprotein 2，SV2），也表達SNARE蛋白，包括SNAP-25和VAMP，BTX可通過裂解肥大細胞內的SNARE蛋白來直接阻斷肥大細胞脫顆粒；在動物實驗中皮內注射BTX可顯著減少LL-37引起的皮膚紅斑以及肥大細胞脫顆粒，并減少玫瑰痤瘡的生物標志物如KLK5、MMP9和瞬時受體電位香草酸 2（transient receptor potential vanilloid2，TRPV2）等的表達。綜上，BTX不僅能減少玫瑰痤瘡的神經(jīng)源性炎癥成分，還可能通過抑制肥大細胞脫顆粒，起到緩解LL-37引起的炎癥反應的作用。

1.3 BTX下調瞬時受體電位陽離子通道表達

神經(jīng)血管調節(jié)功能異常在玫瑰痤瘡的發(fā)病中也起到重要的作用，其中備受關注的是瞬時受體電位陽離子 通 道（transient receptor potential cation channels），簡稱TRP通道。TRP通道在神經(jīng)元細胞和非神經(jīng)元細胞如角質形成細胞和內皮細胞上廣泛表達，TRP通道家族由兩組組成，辣椒素受體（transient receptor potential vanilloid，TRPV）和錨蛋白受體（transient receptor potential ankycin, TRPA）。在玫瑰痤瘡患者皮膚組織中，TRPV1和TRPA1的表達上調，相關數(shù)據(jù)證實，玫瑰痤瘡表皮內TRPV1的神經(jīng)纖維密度以及TRPV1的mRNA表達較正常人增加[16]。TRPV1和TRPA1在香料、溫度變化、乙醇等誘發(fā)因素的作用下被激活，感覺神經(jīng)末梢突觸內Ca2+流量增加，引起SP、CGRP、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、垂體腺甘酸環(huán)化酶激活肽（pituitary adenylate cyclase activating peptide，PACAP）等血管調節(jié)性神經(jīng)肽釋放增多[11]，導致血管舒張時間延長。臨床癥狀為持續(xù)潮紅，而SP使血管通透性增加，血漿外滲，導致水腫的表現(xiàn)；另一方面，這些神經(jīng)肽作用于肥大細胞、T淋巴細胞和巨噬細胞后釋放細胞因子、蛋白酶、脂質或類前列腺素，從而激活或加劇炎癥反應，導致神經(jīng)源性炎癥。 TRPV1和TRPA1的持續(xù)激活，導致長時間的血管擴張和神經(jīng)源性炎癥，可能導致持續(xù)紅斑的臨床癥狀[17]。此外，在玫瑰痤瘡中TRPV4與肥大細胞也存在一定的關系。Mascarenhas等[18]發(fā)現(xiàn)在抗菌肽片段LL-37介導的玫瑰痤瘡炎癥中，LL-37可使肥大細胞中TRPV4的表達增加，導致肥大細胞內Ca2+流量增加，誘導肥大細胞脫顆粒，加重炎性反應。因此，TRP通道的功能失調可能與玫瑰痤瘡的發(fā)生和發(fā)展密切相關。

目前研究提示BTX對TRP通道有一定的作用，BTX-A抑制TRPV1有可能與阻斷神經(jīng)元胞吐作用有關。TRPV1通道需要通過SNARE復合物蛋白的胞吐作用到達細胞表面，BTX-A裂解SNAP-25后，SNARE復合物失去穩(wěn)定性，從而抑制了SNARE蛋白依賴的TRPV1胞吐作用，影響外周神經(jīng)軸突中TRPV1的表達[19,20]。 Zhang等[21]發(fā)現(xiàn)，顱外注射BTX后7 d，TRPV1和TRPA1通道在硬腦膜神經(jīng)末梢的表面表達降低。同時一項動物研究表明，皮下注射BTX可以減少小鼠背根神經(jīng)節(jié)中TRPV1和TRPA1的mRNA表達和蛋白表達[22]。因此，BTX可能通過抑制SNARE蛋白下調TRPV1和TRPA1的表達，減少SP、CGRP、VIP等血管調節(jié)神經(jīng)肽的釋放[9]，繼而抑制其引發(fā)的皮膚血管擴張和皮膚炎癥，達到改善潮紅及紅斑的效果。

2 BTX治療玫瑰痤瘡的臨床應用

BTX由于其抑制乙酰膽堿釋放的作用機制，達到暫時性化學性去神經(jīng)的作用，被廣泛應用于各種神經(jīng)肌肉疾病及醫(yī)學美容等領域。BTX微滴注射最早被應用于下面部提升，后續(xù)被廣泛應用于嫩膚、控制油脂分泌等治療中，2004年首次報告用于控制毛細血管擴張及潮紅癥狀[23]。

2.1 BTX微滴注射治療玫瑰痤瘡的有效性

總結2004—2019年報道的關于BTX-A治療玫瑰痤瘡的臨床研究和病例報道[6-8,23-32]：納入相關報道共13篇，治療約148例，微滴濃度10～20 U/ml，劑量為6～15 U每側，每注射點間隔0.5～1 cm。根據(jù)皮損的嚴重程度和范圍確定注射點數(shù)和總用量，研究的隨訪時間1～6個月，療效評價指標包括臨床紅斑評估（clinical erythema assessment，CEA）、面部整體美容效果改善分級（global aesthetic improvement scale，GAIS）、患者自我評價（patient self-assessment，PSA）、皮膚病生活質量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）、玫瑰痤瘡臨床評分（rosacea clinical scores，RCS）、皮膚顏色測量及皮膚生理指標檢測[33]。絕大部分研究結果顯示BTX微滴注射能有效控制玫瑰痤瘡陣發(fā)性潮紅及持久性紅斑的癥狀，一般于治療1個月后開始見效，療效維持3個月，個別研究療效可維持6個月。其中僅有1例患者報道無效，但紅斑無反彈或加重[29]。

Kim等[24]采用半邊面部自身對照研究發(fā)現(xiàn)，在25例玫瑰痤瘡患者皮損部位一側面部皮內注射總共15 U（10 U/ml）的BTX-A，一側面部皮內注射生理鹽水作為對照組，1 cm間隔每側面頰注射30點。評估治療前、治療后第2、4、8和12周，GAIS、CEA、皮膚含水量（skin hydration）、經(jīng)皮水分丟失（transepidermal water loss，TEWL）、黑素指數(shù)（melanin index，MI）、紅斑指數(shù)（erythema index, EI）、皮膚彈性（skin elasticity）、皮脂分泌（sebum secretions）。結果顯示BTX治療側，CEA評分顯著下降和GAIS分數(shù)顯著增加，EI在治療4、8周后顯著下降，皮膚彈性度和角質層含水量于治療2、4周時顯著提高，TEWL、皮脂分泌以及MI治療前后無顯著性差異。其中治療側EI、皮膚彈性度和角質層含水量改善程度明顯優(yōu)于對照組。

Park等[26]在采用前瞻性單臂研究發(fā)現(xiàn)，在20例玫瑰痤瘡患者皮損部位皮內注射總共20 U（20 U/ml）的BTX-A ，每個點注射點間隔1 cm。評價治療前、治療后的第1、2、4和8周，EI、紅斑和毛細血管擴張的嚴重程度和患者滿意度。結果顯示17例患者紅斑和毛細血管擴張的嚴重程度、EI從治療1周后開始下降，治療4周后效果最明顯，治療效果維持至治療后8周；患者滿意度從治療1周后開始增加維持至治療后8周，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或紅斑、皮損、皮膚瘙癢等反應。

2.2 BTX微滴注射治療玫瑰痤瘡的安全性

BTX注射可能會出現(xiàn)少數(shù)不良反應，如注射部位暫時性紅斑、水腫，局部疼痛和瘀斑，注射過程中的疼痛感，以及注射部位肌肉麻痹、暫時性面部癱瘓等，發(fā)生的原因主要與BTX濃度、單點注射量和注射層次的把握有關。

在關于BTX微滴注射玫瑰痤瘡的臨床研究及病例報道中，僅有少數(shù)病例報道效果欠佳或出現(xiàn)面部下垂或表情不自然等不良反應[26,31]。Park等[26]的研究中，3例患者出現(xiàn)輕度面部肌肉癱瘓導致不自然的面部表情，未處理，3個月后自行緩解。Kranendonk等[32]報道，BTX治療1例玫瑰痤瘡患者后出現(xiàn)顴大肌癱瘓、面部下垂，其中治療濃度為40 U/ml，治療劑量為每側面頰注射8 U。與其他臨床報道相比，出現(xiàn)不良反應的病例治療總劑量并不大，出現(xiàn)面部肌肉癱瘓可能與采用BTX濃度過高、局部單點注射量過大或者注射層次把握不當有關。因此對于首次采取BTX微滴注射治療玫瑰痤瘡的患者，起始治療采取低濃度BTX（10～15 U/ml）、多點微滴（每個注射點0.05 ml）、真皮內注射，可能對預防相關不良反應具有一定臨床意義。然而關于BTX微滴注射治療玫瑰痤瘡的最佳濃度、劑量、治療療程尚缺乏研究共識。

3 小結

BTX微滴注射治療可以有效地緩解玫瑰痤瘡的面部潮紅和紅斑，不良反應少，作用機制可能與抑制乙酰膽堿以及其他血管神經(jīng)遞質釋放、調節(jié)固有免疫反應、下調瞬時受體電位陽離子通道表達等有關。未來仍需要更多大樣本、隨機對照、長期安全性的臨床研究，以明確其治療玫瑰痤瘡的注射劑量、最佳濃度、維持的時間以及治療療程等問題。