王 淵，韓祖成

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病醫(yī)院，陜西 西安 710003)

癡呆是由于髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡(luò)導(dǎo)致人體神機(jī)失用，是一種以呆傻愚笨、智能低下、健忘為主要臨床表現(xiàn)的神志異常疾病，輕者表現(xiàn)為神情淡漠，沉默寡言，健忘遲鈍；重者可終日不語(yǔ)，言辭顛倒，行為失常。癡呆相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的阿爾茨海默癥、血管性癡呆、腦葉萎縮癥等疾病[1]。癡呆是常見的腦病科疾病，近幾年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重，癡呆患者的數(shù)量正在逐年增高。癡呆不僅嚴(yán)重影響患者的生活能力和生存質(zhì)量，還會(huì)給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，積極防治癡呆已成為當(dāng)務(wù)之急。由于目前癡呆的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上也缺乏確切治療癡呆的特效藥物，主要通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，其中西醫(yī)主要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，提高膽堿功能來(lái)改善癡呆癥狀；中醫(yī)藥主要以補(bǔ)腎健腦，祛痰開竅為主，不僅可以很好的彌補(bǔ)單純西藥治療的不足，還能提高臨床治療效果[1]。

韓祖成教授(以下簡(jiǎn)稱“韓教授”)是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第六批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，同時(shí)也是第二屆陜西省名中醫(yī)，從事臨床工作近40年，臨床運(yùn)用“石菖蒲-遠(yuǎn)志”藥對(duì)治療癡呆經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸侍診左右，特將韓教授運(yùn)用該藥對(duì)治療癡呆的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “石菖蒲-遠(yuǎn)志”藥對(duì)治療癡呆的傳承起源

藥對(duì)的使用最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》。藥對(duì)是在中藥學(xué)“七情和合”理論指導(dǎo)下，運(yùn)用兩味藥效相互依賴，毒性相互制約，聯(lián)用可以增強(qiáng)療效的組方治療疾病，是方劑學(xué)中最基本的中藥配伍方式。韓教授運(yùn)用“石菖蒲-遠(yuǎn)志”治療癡呆的思路來(lái)源于金元時(shí)期的《丹溪心法》。經(jīng)統(tǒng)計(jì)《丹溪心法》中運(yùn)用石菖蒲26次，遠(yuǎn)志28次，兩藥作為藥對(duì)出現(xiàn)共11次，共涉及10首方劑，書中廣泛將該藥對(duì)用于治療因虛導(dǎo)致的健忘、驚悸、恍惚多忘等疾病[2]。朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》中指出“百病中多有兼痰者”、“痰在膈間，使人癲狂，或健忘”?？梢娭斓はJ(rèn)為癡呆的病因是由于機(jī)體內(nèi)虛，無(wú)力運(yùn)化水濕，引起津液凝聚成痰，痰濁痹阻清竅成病?！笆牌?遠(yuǎn)志”作為藥對(duì)既能補(bǔ)正氣又可以祛痰氣，和癡呆“因虛致痰”的病機(jī)相契合，故運(yùn)用該藥對(duì)充分體現(xiàn)了中醫(yī)“化痰開竅法”治療癡呆的理論。有學(xué)者通過(guò)廣泛收集治療癡呆的復(fù)方，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)“石菖蒲-遠(yuǎn)志”是治療癡呆的基本組方結(jié)構(gòu)，并且是出現(xiàn)頻率最高的一組對(duì)藥[3]。可見運(yùn)用“石菖蒲-遠(yuǎn)志”作為藥對(duì)論治諸如癡呆一類的老年退行性疾病多能收到理想效果。

2 癡呆的基本病機(jī)分析

韓教授認(rèn)為腦由精氣化生而成，其性純正無(wú)邪，全賴氣血滋養(yǎng)使精髓充實(shí)才能正常發(fā)揮“元神之府”的功能。老年人素體肝腎虧損、腦髓失充、氣血虧虛、清竅失養(yǎng)是導(dǎo)致癡呆的主要原因，并且由于機(jī)體正氣虧虛，運(yùn)化水濕無(wú)力，產(chǎn)生的痰濁亦可阻塞清竅，導(dǎo)致神機(jī)失用。所以，韓教授提出癡呆的基本病機(jī)是氣血虧虛為本，痰濁蒙竅為標(biāo)。治療應(yīng)以“補(bǔ)虛泄實(shí)”為原則，即補(bǔ)益氣血填髓治其本，化痰開竅醒神治其標(biāo)。

2.1氣血虧虛是癡呆病機(jī)之本 韓教授認(rèn)為癡呆病位雖然在腦，但是腦功能失常又與心、肝、脾、腎等臟腑功能紊亂有關(guān)，其中與腎的功能失調(diào)關(guān)系最為密切[4]。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·腦髓說(shuō)》指出：“小兒無(wú)記性者，腦髓未滿；高年無(wú)記性者，腦髓漸空?！笨梢娔X髓不充就會(huì)導(dǎo)致神機(jī)失用，引起記憶功能衰退，形成癡呆之病。韓教授認(rèn)為腦是元神之府，神機(jī)之用，而腎主骨生髓，腦髓由腎精化生而來(lái)，如果患者素體肝腎虧虛，腎精虧損，化髓無(wú)力導(dǎo)致髓海空虛，或是素體年邁久病，氣血難以化生，化源不足可等均可以導(dǎo)致神明失養(yǎng)，產(chǎn)生諸如呆滯健忘的癥狀；神機(jī)失控可產(chǎn)生迷惑愚鈍、動(dòng)作笨拙、反應(yīng)遲緩等癥狀；髓?？仗撌剐臒o(wú)所慮，神無(wú)所依，可出現(xiàn)記憶力減退、注意力無(wú)法集中等癥狀。

綜上所述，韓教授認(rèn)為本病具有發(fā)病緩慢，病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，以虛證多見，部分病例也可表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證或虛實(shí)夾雜證?！疤摗币彩菍?dǎo)致癡呆的主要原因，是癡呆的病機(jī)之本。其中尤其以肝腎虧損導(dǎo)致氣血兩虛為主，長(zhǎng)期氣血虧虛導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，陰精虧損引起髓減腦消是癡呆發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。針對(duì)虛證不外乎采取“虛則補(bǔ)之”的原則，可以通過(guò)扶正補(bǔ)虛使化源漸滋，腦竅得養(yǎng)，但也不能滋膩太過(guò)，以免助生痰邪，加重癥狀。

2.2痰濁蒙竅是癡呆病機(jī)之標(biāo) 韓教授在臨床治療癡呆患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，癡呆患者多伴有面色晦暗無(wú)華，胸悶氣短，喉中時(shí)有痰鳴，即使辨證為虛證的患者，也可見舌苔白膩或黃膩。正如《景岳全書·雜證謨》中說(shuō)“痰蒙心竅，則遇事多忘”。由此可見，脾腎虧虛無(wú)力化痰，痰濁會(huì)積聚于胸中，困阻于心，使心神失明，癡呆諸癥從生，并且痰濁可以伴隨癡呆發(fā)病始終，若痰濁困遏中焦斡旋之氣，清陽(yáng)不升，濁氣上犯可見面色晦暗無(wú)華；氣機(jī)升降失常可見胸悶氣短；氣隨痰升可見喉中痰鳴。所以，韓教授在治療癡呆時(shí)，在補(bǔ)虛治本的同時(shí)，重視化痰開竅以治標(biāo)，以求養(yǎng)正氣以助健腦，去痰濁以蕩滌干擾神機(jī)之濁邪，故需要在健腦開竅的藥物中搭配化濕豁痰之品，達(dá)到標(biāo)本同治的目的。

3 石菖蒲-遠(yuǎn)志藥對(duì)治療癡呆的機(jī)制

石菖蒲性溫，味辛、苦，歸心、胃經(jīng)，具有開竅豁痰，醒神益智，化濕和胃的功效。石菖蒲首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主風(fēng)寒濕痹，咳逆上氣，開心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：石菖蒲中含有以α，β及γ-細(xì)辛醚為主要成分的揮發(fā)油類，可以起到改善學(xué)習(xí)記憶和抗腦損傷的作用，是治療癡呆的常用中藥[5]。針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)，石菖蒲具有調(diào)節(jié)細(xì)胞基因表達(dá)、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、保護(hù)腦神經(jīng)以及改善中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝的作用，對(duì)于癡呆等退行性病變，可以通過(guò)抗自由基氧化，保護(hù)神經(jīng)元和抑制腦細(xì)胞凋亡等作用促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)認(rèn)知功能[6]?！夺t(yī)學(xué)心悟》中記載的安神定志丸把石菖蒲和茯苓、遠(yuǎn)志、龍骨等藥合用治療健忘癥；《濟(jì)生方》中記載的滌痰湯把石菖蒲和半夏、陳皮等藥合用，以求滌痰開竅之功，用于治療中風(fēng)。韓教授認(rèn)為石菖蒲的功效可以一分為二來(lái)理解，一種是藥效入心經(jīng)，可以開心竅，具有醒神益智之功，用以治療因虛導(dǎo)致的健忘失眠、耳鳴耳聾、心悸怔忡等疾?。涣硪环N是藥效入胃經(jīng)，可以醒脾和胃化濕，擅長(zhǎng)治療痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅導(dǎo)致的神志昏亂，如痰迷心竅導(dǎo)致的中風(fēng)、舌強(qiáng)不能語(yǔ)、痰熱導(dǎo)致的癲癇抽搐等疾病。綜合來(lái)看，針對(duì)癡呆氣血虧虛為本，痰濁蒙竅為標(biāo)的病機(jī)，石菖蒲既具有補(bǔ)益之功，又有祛邪之效。

遠(yuǎn)志性溫，味辛、苦，歸心、腎、肺經(jīng)，具有安神益智、交通心腎、祛痰、消腫的功效。遠(yuǎn)志首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》“益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力”，被書中列為上品，視為養(yǎng)命之要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：遠(yuǎn)志中富含皂苷類、黃酮類和多糖類等成分[7]，具有抗癡呆和腦保護(hù)、抗炎、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、和抗驚厥的功效[8]。遠(yuǎn)志水煎劑有抗氧化、抗衰老的作用；遠(yuǎn)志水浸膏對(duì)腦有保護(hù)作用[9]。針對(duì)海馬和大腦皮質(zhì)，遠(yuǎn)志皂苷可以通過(guò)改善膽堿能系統(tǒng)功能、抗氧自由基氧化損傷、減少β淀粉樣蛋白42(Aβ42)表達(dá)和提高可溶性淀粉樣前體蛋白α(sAPPα)含量等作用改善認(rèn)知功能，并且具有抗氧化應(yīng)激損傷和抗衰老的功效[10-11]?！度驑O-病證方論》中記載的遠(yuǎn)志丸就把遠(yuǎn)志和茯神、朱砂等安神藥合用，以求交通心腎治療健忘癥。韓教授認(rèn)為遠(yuǎn)志不僅能寧心氣而寧心安神，益腎氣而強(qiáng)志不忘，是交通心腎、安神益智強(qiáng)識(shí)的良藥，又能入肺經(jīng)祛痰止咳，疏通氣血而消腫，具有補(bǔ)而不滯、疏而不損的特性。

石菖蒲是開竅藥，遠(yuǎn)志是安神藥，兩藥合用不僅能醒神益智，還能豁痰開竅，是中醫(yī)常用的益智藥對(duì)，常用于治療健忘癥。如《千金要方》中的開心散和《證治準(zhǔn)繩》中的不忘散都把石菖蒲和遠(yuǎn)志作為藥對(duì)，配合人參、茯苓等藥起到開竅醒腦、益智安神的功效，專門用于治療健忘癥。現(xiàn)代研究表明：石菖蒲-遠(yuǎn)志作為對(duì)藥，其有效成分主要通過(guò)磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K-Akt)信號(hào)通路、ErbB信號(hào)通路和雌激素信號(hào)通路等發(fā)揮作用[12]，其改善記憶力的作用可能與兩藥抗氧自由基氧化、改善膽堿能系統(tǒng)、降低Tau蛋白過(guò)度磷酸化、改善細(xì)胞凋亡率、消除炎性因子、調(diào)節(jié)突觸可塑性等藥理機(jī)制有關(guān)[13]。韓教授認(rèn)為石菖蒲-遠(yuǎn)志單用雖然對(duì)癡呆都有一定的治療效果，但是兩藥作為藥對(duì)可以相使為用，相比于單藥功效，配伍后不僅增強(qiáng)了治療癡呆效果，起到了協(xié)同增效的作用，還具有單用不具有的多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的治療特點(diǎn)。兩藥合用既能醒神益智、交通心腎，還能化濕和胃、豁痰開竅，正好契合癡呆以氣血虧虛為本，痰濁蒙竅為標(biāo)的基本病機(jī)，所以臨床把兩藥作為藥對(duì)治療癡呆可以收到理想的治療效果。

4 石菖蒲-遠(yuǎn)志藥對(duì)應(yīng)用原則

韓教授臨床應(yīng)用石菖蒲-遠(yuǎn)志作為對(duì)藥治療癡呆時(shí)，在劑型、劑量和炮制方面都有一定的要求。首先韓教授經(jīng)常在辨證論治的基礎(chǔ)上，或針對(duì)患者病機(jī)用石菖蒲-遠(yuǎn)志藥對(duì)作為君藥隨證組方，或在主方的基礎(chǔ)上隨證加入藥對(duì)和其他藥物合煎即可。其次，兩藥常用的劑量都是9 g，并且兩藥比例一般為1∶1。最后，古代文獻(xiàn)中記載石菖蒲以“一寸九節(jié)者良”，把石菖蒲又稱九節(jié)菖蒲，并且臨床常兩者混用，但是現(xiàn)代研究證明九節(jié)菖蒲有一定的毒性，并且開竅力度過(guò)強(qiáng)[14]。韓教授認(rèn)為癡呆患者多為年老體衰之人，不宜長(zhǎng)期使用九節(jié)菖蒲，故用藥時(shí)需注意用石菖蒲而非九節(jié)菖蒲。針對(duì)遠(yuǎn)志的炮制，古代認(rèn)為遠(yuǎn)志需要“去心”，據(jù)記載如果服用“不去心”的遠(yuǎn)志會(huì)產(chǎn)生心煩、胸悶等不良反應(yīng)，但韓教授在臨床使用遠(yuǎn)志發(fā)現(xiàn)全遠(yuǎn)志和“去心”遠(yuǎn)志在療效上并無(wú)太大差別，使用全遠(yuǎn)志也沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，并且現(xiàn)代研究證明遠(yuǎn)志去不去心并不會(huì)影響療效，并且可以節(jié)省大量人力和物力，并且節(jié)約藥材[15]，所以韓教授在使用遠(yuǎn)志時(shí)并不要求去心。

5 結(jié) 語(yǔ)

韓祖成教授基于對(duì)癡呆病機(jī)的理解，以及對(duì)石菖蒲-遠(yuǎn)志藥對(duì)配伍機(jī)制的深刻認(rèn)識(shí)，運(yùn)用石菖蒲-遠(yuǎn)志藥對(duì)治療癡呆取得了理想的治療效果，并且在臨床實(shí)踐中總結(jié)了該藥對(duì)的劑型、常用劑量和炮制要求，韓教授的治療經(jīng)驗(yàn)為癡呆的論治提供了新的思路和方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。