卜行寬

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2017年5月舉行的第七十屆世界衛(wèi)生大會上全票通過《預(yù)防耳聾和聽力損失決議(WHA70.13)》(以下簡稱《決議》)。《決議》贊賞會員國和國際伙伴們?yōu)轭A(yù)防聽力損失所作的努力，但要采取進(jìn)一步行動，通過提高認(rèn)識和加強(qiáng)政治承諾及部門間合作等辦法，在全民健康覆蓋指導(dǎo)下將耳和聽力保健戰(zhàn)略納入初級衛(wèi)生保健框架，收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)，制定培訓(xùn)規(guī)劃，開發(fā)人力資源，制定、實(shí)施和監(jiān)測聽力篩查規(guī)劃，控制噪聲和加強(qiáng)輔聽產(chǎn)品服務(wù)等，為努力實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》中的目標(biāo)3(確保健康生活方式，促進(jìn)各年齡段人群的福祉)和目標(biāo)4(提供包容和公平的優(yōu)質(zhì)教育，讓全民終身享有學(xué)習(xí)機(jī)會)而奮斗[1]。我國無論是從國情出發(fā)，還是作為世界衛(wèi)生組織常任執(zhí)委國考慮，都會認(rèn)真執(zhí)行《決議》，做好工作。

1 耳和聽力保健的定義和優(yōu)先選項

WHO對耳和聽力保健(ear and hearing care,EHC)的定義是：通過衛(wèi)生系統(tǒng)與其他系統(tǒng)合作，以綜合的、有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施來預(yù)防、識別和處理耳病和聽力損失，并對聽力損失者提供康復(fù)支持。對初級耳和聽力保健(primary ear and hearing care，PEHC)的定義是：由經(jīng)過耳和聽力保健培訓(xùn)的初級保健工作者在初級保健層面對耳病和聽力損失患者進(jìn)行有效和具有成本效益的干預(yù)措施。WHO的優(yōu)先選項是：優(yōu)先提供社區(qū)初級衛(wèi)生保健服務(wù)，如果大規(guī)模應(yīng)用這些措施，對降低由耳病和聽力損失造成的疾病負(fù)擔(dān)有重大意義。與此同時，需加強(qiáng)二、三級衛(wèi)生保健基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，保證各層面的全面發(fā)展[2]。

2 耳和聽力保健整合進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的必要性和可行性

2.1整合的必要性 WHO 2006年估算全球聽力殘疾人數(shù)約為2.78億，2018年已上升到4.66億；此外，還有15%的成年人雖未達(dá)聽力殘疾程度，但也有聽力障礙；如果不采取行動，預(yù)測2030年聽力殘疾將達(dá)6.3億，2050年將超過9億人[3]。

我國學(xué)者用WHO方案于2005和2015年在華調(diào)研的結(jié)果顯示，我國聽力殘疾和聽力減退患者的數(shù)量在10年間也有大幅增長，2005年聽力殘疾人5 700萬，聽力減退患者1.52億;2015年聽力殘疾人7 000萬,聽力減退患者2.2億[4,5]。面對如此眾多的聽障和聽殘患者，且半數(shù)在農(nóng)村，僅靠數(shù)量有限而且集中在城市的?？漆t(yī)生和聽力師是不可能做好防聾治聾工作的；只有扎根基層，加強(qiáng)培訓(xùn)，各級聯(lián)動，充分發(fā)揮初級保健的作用，才能較好完成任務(wù)。

2.2整合的可行性

2.2.1將耳和聽力保健作為全民健康覆蓋不可分割的組成部分，不僅是世界衛(wèi)生組織的要求，也完全符合我國醫(yī)改的方針和政策。2017年3月，國務(wù)院全國醫(yī)改工作會議確定全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)建設(shè)，2017年分級診療試點(diǎn)擴(kuò)大至85%以上的地市，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和資源雙下沉，提升基層能力，健全基層衛(wèi)生服務(wù)體系，實(shí)施基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)全覆蓋[6]。

2.2.2我國有較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)架構(gòu)，截至2020年5月底，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)101.3萬個，其中95%(96萬)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這就為耳和聽力保健向基層整合提供了廣闊的基地[7]。

2.2.3在我國《國家基本公共衛(wèi)生項目技術(shù)規(guī)范(第三版)》所列“健康體檢表”“新生兒家庭訪視表”“1～8月齡、12～30月齡、3～6歲兒童健康檢查記錄表”和“老年人健康管理服務(wù)規(guī)范”等文件中已有粗線條的耳與聽力的欄目[8]，由政府主導(dǎo)，在原有基礎(chǔ)上充實(shí)和細(xì)化耳和聽力保健的內(nèi)容并使其有效運(yùn)轉(zhuǎn)是有基礎(chǔ)和條件的。

2.2.4近些年來，國家部委、殘聯(lián)等行政部門和各專業(yè)團(tuán)體在該領(lǐng)域的工作也有不少進(jìn)展，如3月3日我國的“全國愛耳日”已被世界衛(wèi)生組織定為“世界聽力日(World Hearing Day,WHD)”[9]，相關(guān)活動越來越紅火。新生兒聽力篩查項目進(jìn)展良好，聽力康復(fù)助殘普遍受到歡迎，耳科與聽力方面的學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)十分活躍，一些地方在社區(qū)進(jìn)行整合的預(yù)試驗(yàn)取得了初步經(jīng)驗(yàn)。因此，在我國醫(yī)改方針和世界衛(wèi)生組織一系列文件的指導(dǎo)下，耳和聽力保健在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的整合是可行的。

3 整合策略和分工

3.1轉(zhuǎn)變觀念，改變模式 多年來耳科疾病和聽力損失多局限于醫(yī)院?？漆t(yī)師針對患者個人的診治，存在重“治”輕“防”現(xiàn)象。實(shí)踐證明這種由醫(yī)院/?？铺幚淼摹靶〗】怠蹦Ｊ讲⒉荒芙档吐犃p失的發(fā)生率。各級領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，將耳病和聽力損失的防治從傳統(tǒng)的“小健康”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛烧鲗?dǎo)、以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基地、各級聯(lián)動、預(yù)防為主、治療和康復(fù)并舉的公共衛(wèi)生“大健康”模式。

3.2將耳和聽力保健融合于以人為本的綜合衛(wèi)生服務(wù)，聚焦于有上級支撐的社區(qū)和初級保健系統(tǒng)。在我國，國家基本公共衛(wèi)生項目是最合適的載體，“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)是運(yùn)轉(zhuǎn)的保障。

3.3貫徹WHO三級防聾策略[10],即一級預(yù)防：針對病因和病理，如聽力保護(hù)、疫苗注射和合理使用藥物等；二級預(yù)防：針對個體，如聽力篩查、治療中耳炎及其并發(fā)癥，及時治療感染，如腦膜炎或慢性中耳炎，有時做手術(shù)以防止或減輕聽力障礙等；三級預(yù)防：針對殘疾，如使用助聽器和人工耳蝸植入、特殊教育和可行的社會整合等。

3.4各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展耳和聽力保健的合理分工 ①社區(qū)/初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：開展“全國愛耳日/世界聽力日”活動和日常的防聾健康教育，如：出生前和圍產(chǎn)期保健，培養(yǎng)良好的耳和聽力保健習(xí)慣，避免使用或慎用耳毒性藥物，避免暴露于職業(yè)或娛樂強(qiáng)噪聲和普及遺傳性聾知識等；在居民健康檔案中整合耳和聽力保健內(nèi)容；進(jìn)行免疫接種；耳科疾病與聽力的初步篩查、診斷和治療，轉(zhuǎn)診比較復(fù)雜的病例和進(jìn)行隨訪；積極組織和參加培訓(xùn)等。②二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：新生兒及各年齡段聽力篩查；耳科與聽力疾病的診斷和相應(yīng)的治療；對社區(qū)/初級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)；提供買得起的和合適的助聽器，其服務(wù)包括驗(yàn)配、維修和電池供應(yīng)，并有可靠的隨訪。③三級醫(yī)療機(jī)構(gòu):耳科與聽力疑難疾病的高級診斷和治療；人工耳蝸植入及醫(yī)學(xué)保健服務(wù)；負(fù)責(zé)整個項目的培訓(xùn)工作。

4 挑戰(zhàn)和應(yīng)對

面對眾多的聽障和聽殘人群，我國雖有完整的初級保健網(wǎng)絡(luò)，但耳科與聽力保健卻是其中的短板?！督】抵袊袆?2019-2030年)》的宗旨是促進(jìn)以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，在其15項重大專項行動中有視力指標(biāo)，尚無耳和聽力保健內(nèi)容[11]；各層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是基層，嚴(yán)重短缺耳與聽力保健人員；“聽力師”雖己列入《職業(yè)大典》但未列入《國家職業(yè)資格目錄清單》；聽力輔具服務(wù)的政策導(dǎo)向著重兒童，忽視了患病率最高的老年聽障人群，這些都是對防聾治聾的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。WHO《耳與聽力保?。簢覒?zhàn)略的規(guī)劃與監(jiān)測手冊》是應(yīng)對諸多挑戰(zhàn)的有力工具，按照《手冊》要求成立“國家耳與聽力健康委員會”，任命“國家耳與聽力健康協(xié)調(diào)員”[2]，使用WHO《耳與聽力保?。含F(xiàn)狀分折工具》[12]制訂我國《耳與聽力保健國家戰(zhàn)略規(guī)劃》并盡快出臺和實(shí)施具體政策，我國的耳和聽力保健事業(yè)將有新的發(fā)展。讓我們?yōu)閷?shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織和我們的共同愿景而努力:“世上不再有可預(yù)防的聽力損失者；對不可避免的聽力損失人士，通過康復(fù)、教育和激勵自主，使他們發(fā)揮出全部潛能。”