熊世鋒 鄒 浩

膽囊癌是一種惡性程度極高的膽道系統(tǒng)腫瘤，早期沒有特異性臨床表現(xiàn)，大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)都已合并其他臟器的轉(zhuǎn)移，無法進(jìn)行根治性手術(shù)切除，且傳統(tǒng)放射治療和化學(xué)治療效果有限，總體預(yù)后不盡如人意。近年來隨著對膽囊癌疾病發(fā)生分子機(jī)制的深入研究，已經(jīng)探索出了相關(guān)癌基因及相關(guān)治療靶點(diǎn)的藥物，靶向治療即作用于腫瘤發(fā)生的異常表達(dá)的基因，特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，從而抑制腫瘤的發(fā)展，且膽囊癌靶向藥物治療具有耐藥相對較少和毒性不良反應(yīng)相對較低等優(yōu)點(diǎn)，是目前膽囊癌治療的研究熱點(diǎn)之一，也許能夠給膽囊癌患者帶來新的希望。目前研究表明，表皮生長因子受體(EGFR)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、胰島素樣生長因子(IGFs)等多種基因在膽囊癌患者中異常表達(dá)[1]。且針對膽囊癌EGFR和VEGF位點(diǎn)的靶向藥物治療進(jìn)入臨床研究,已經(jīng)初步顯示一定療效。因此，膽囊癌的靶向治療對于改善患者的預(yù)后具有重要意義。本文就通過對膽囊癌靶向治療的研究進(jìn)展做一綜述。

一、膽囊癌相關(guān)癌基因及靶向藥物

1.EGFR/Her-2：表皮生長因子受體(EGFR)又被稱為Her-1或ErbB1，是ErbB家族的成員之一，該家族其他的成員還包括Her-2、Her-3及Her-4，同時(shí)也被稱為ErbB2、ErbB3和ErbB4，都屬于酪氨酸激酶受體。目前研究表明，EFGR在癌癥生物學(xué)中發(fā)揮著重要作用，能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝癌、肺癌等多種惡性腫瘤中都發(fā)現(xiàn)了EFGR表達(dá)量增加，并已經(jīng)成為治療干預(yù)的有效靶點(diǎn)。此外，多項(xiàng)研究證實(shí)，膽囊癌患者腫瘤細(xì)胞中存在EGFR過表達(dá)。Kaufman等[2]將16例膽囊癌患者標(biāo)本進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有15例存在EGFR過表達(dá)，且EGFR表達(dá)強(qiáng)度越高，腫瘤分化越差，生存期越短。周彥明等[3]通過免疫組化方式檢測了膽囊癌與正常膽囊組織的EGFR的表達(dá)水平，其中70.7%的膽囊癌標(biāo)本檢測到EGFR陽性表達(dá)，然而正常膽囊標(biāo)本未檢測到EGFR表達(dá)，表明EGFR有可能參與了膽囊癌的發(fā)生。膽囊癌中Her-2的表達(dá)率約為10.0%～46.5%[4]。Kiguchi等[5]的一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究表明，轉(zhuǎn)染Her-2蛋白的小鼠中膽囊發(fā)生惡變的概率為100%，且EGFR和Her-2的表達(dá)水平在膽囊癌標(biāo)本中均明顯升高，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的主要機(jī)制與EGFR/Her-2異源二聚體形成增加，絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)激活和環(huán)氧合酶-2水平上調(diào)有關(guān)。

降低EGFR以及Her-2基因的過表達(dá)能夠抑制腫瘤細(xì)胞的生長，目前已知的能夠抑制EGFR基因的靶向藥有兩類。其中一類藥物為單克隆抗體，主要典型藥物包括西妥昔單抗，它能夠作用于EGFR的配體，導(dǎo)致EGFR不能與配體結(jié)合，從而阻斷該信號通路的激活。另一類靶向藥為酪氨酸激酶抑制劑，通過作用于EGFR胞內(nèi)酪氨酸激酶功能域，導(dǎo)致EGFR失活，從而抑制信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)，常見藥物包括吉非替尼、埃羅替尼等。一項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，針對EGFR或Her-2通路的靶向治療在膽囊癌的治療中顯示出了較好的療效，且聯(lián)合吉西他濱治療具有協(xié)同作用，能夠進(jìn)一步提高化療藥物的抗腫瘤活性[6]。另一項(xiàng)研究顯示，EGFR突變的膽道惡性腫瘤患者，使用吉西他濱、奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療后臨床受益率為35.0%，通過聯(lián)合西妥昔單抗治療后患者臨床受益率提高至66.7%，前者中位生存期為14個(gè)月，后者能夠達(dá)到21個(gè)月，提示了西妥昔單抗能夠明顯改善患者的生存期[7]。研究顯示，埃羅替尼聯(lián)合吉西他濱和奧沙利鉑(GEMOX)方案治療膽囊癌的反應(yīng)率為30%，單純予GEMOX方案反應(yīng)率為16%，盡管兩組的中位生存期(MST)都是9.5個(gè)月，但單純化療組的中位無進(jìn)展生存期(PFS)為4.2個(gè)月，加用埃羅替尼后PFS延長至5.8個(gè)月，說明埃羅替尼對膽囊癌患者具有一定的獲益[8]。

對于Her-2基因過表達(dá)，且早期復(fù)發(fā)并伴有皮膚和腹膜轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者，在接受帕妥珠單抗和曲妥珠單抗雙靶向Her-2抗體聯(lián)合紫杉醇的治療時(shí)，患者持續(xù)緩解時(shí)間超過1年[9]。另一項(xiàng)研究中，納入了9例晚期膽囊癌患者，其中有8例患者發(fā)現(xiàn)Her-2過表達(dá)，通過靶向Her-2治療后，患者完全緩解、部分緩解以及出現(xiàn)疾病穩(wěn)定的比例分別占12.5%、50.0%和37.5%，提示靶向Her-2基因治療晚期膽囊癌有一定療效[10]。

2.VEGF：腫瘤的增殖依賴新生血管的生成，目前研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是促腫瘤血管生成最強(qiáng)的因子，它能夠激活并促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖形成新生血管，同時(shí)還與淋巴管的形成有關(guān)，為腫瘤生長提供養(yǎng)料促進(jìn)其增殖及轉(zhuǎn)移，在多種惡性腫瘤中VEGF的表達(dá)水平與患者的預(yù)后存在明顯的相關(guān)性。研究表明，膽囊癌患者的血清中能夠檢測到VEGF的表達(dá)量增加，它不僅能夠促進(jìn)膽囊癌細(xì)胞的血管生成、增殖和侵襲，而且能夠抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡[11]。

貝伐單抗是一種抗腫瘤血管生成的靶向藥物，通過競爭性結(jié)合VEGF，抑制VEGF的生理功能，導(dǎo)致腫瘤血管生成受限，從而阻礙腫瘤增殖。此外，貝伐單抗聯(lián)合化療能夠增強(qiáng)化療療效，在結(jié)直腸癌、乳腺癌、肺癌等多種惡性腫瘤中取得了良好的治療效果。但是在膽道惡性腫瘤中的治療效果不盡如人意，一項(xiàng)單臂的Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究提示，貝伐單抗聯(lián)合化療并未能明顯改善晚期膽道惡性腫瘤預(yù)后[12]。索拉菲尼和舒尼替尼屬于多激酶抑制劑類靶向治療藥物，作用于VEGFR、PDGFR和KIT等多個(gè)靶點(diǎn)，具有抑制腫瘤生長和抗血管生成作用，在肝細(xì)胞癌治療中發(fā)揮了良好的治療效果，但對于膽囊癌患者的生存獲益有限，仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

3.IGFs/IGF-IR：胰島素樣生長因子(IGFs)主要分布在肝臟、腎臟等多種器官中，其家族成員包含IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ，與受體IGF-IR結(jié)合后發(fā)生生物學(xué)效應(yīng)，對細(xì)胞的分化、增殖具有促進(jìn)作用，大量研究表明，IGFs的表達(dá)可能與多種惡性腫瘤的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。Kornprat等[13]采用組織芯片技術(shù)對膽囊癌及其轉(zhuǎn)移灶的IGFs、IGF-IR的表達(dá)量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，膽囊癌組織及其轉(zhuǎn)移灶均存在過表達(dá)，其中在55例原發(fā)灶腫瘤組織中，IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ陽性表達(dá)分別有25例和14例，IGF-IR的陽性表達(dá)竟高達(dá)52例。在17例轉(zhuǎn)移瘤組織中，IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ陽性表達(dá)分別有6例和3例，并且在所有的轉(zhuǎn)移瘤組織中都發(fā)現(xiàn)IGF-IR過表達(dá)，這表明在膽囊癌轉(zhuǎn)移的過程中IGF-IR可能承擔(dān)了重要作用，IGF-IR可能成為膽囊癌患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物。

IGF-IR的抑制劑顯示了廣泛的抗腫瘤作用，苦鬼臼毒素(PPP、AXL1717)是IGF-IR的一種小分子抑制劑，能夠以單一給藥方式治療晚期腫瘤，對多種晚期腫瘤具有廣泛的治療作用[14]。NVP-AEW 541也屬于IGF-IR的小分子抑制劑，一項(xiàng)體外研究表明，NVP-AEW 541可抑制膽囊癌細(xì)胞的生長，聯(lián)合吉西他濱治療膽囊癌時(shí)，具有協(xié)同效應(yīng)，可提高吉西他濱抗癌活性[15]。雖然針對膽囊癌IGF-IR的靶向治療仍未進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究，但通過現(xiàn)有對IGFs在腫瘤中的作用機(jī)制的研究以及IGF-IR的抑制劑在膽囊癌的體外試驗(yàn)表明，針對IGFs/IGF-IR的靶向治療在膽囊癌患者中可能有一定的療效。

4.細(xì)胞周期調(diào)控蛋白:細(xì)胞周期運(yùn)轉(zhuǎn)需要多種因子和蛋白參與，主要調(diào)控因子包括細(xì)胞周期素(cyclin)、細(xì)胞周期素依賴蛋白激酶(CDK)和細(xì)胞周期依賴性蛋白激酶抑制物(CDKI)，這3種蛋白相互作用使細(xì)胞周期運(yùn)轉(zhuǎn)能夠正常進(jìn)行，確保細(xì)胞可以正常增殖、分化及凋亡。cyclin、CDK蛋白過度表達(dá)，CDKI缺失，都會引起細(xì)胞周期運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)生異常，導(dǎo)致細(xì)胞增殖不受控制，最終引起腫瘤的形成。目前已經(jīng)有多篇文獻(xiàn)報(bào)道膽囊癌組織細(xì)胞中存在cyclin D1、cyclin E、P16、P21、P27等多種細(xì)胞周期蛋白表達(dá)異?；蛲蛔?，但是細(xì)胞周期調(diào)控因子在膽囊癌中的作用機(jī)制仍不明確，需要進(jìn)一步研究。一項(xiàng)研究通過免疫組化方式檢測了正常膽囊組織、膽囊腺肌癥、膽囊腺瘤以及膽囊癌cyclin D1的表達(dá)，其中6例膽囊腺瘤中有4例(67%)cyclin D1過表達(dá)，37例膽囊腺癌有15例(41%)cyclin D1過表達(dá)，正常膽囊以及膽囊腺肌癥組織都未檢測到該蛋白的表達(dá)，認(rèn)為cyclin D1過表達(dá)是膽囊癌發(fā)生的早期事件，可獨(dú)立預(yù)測膽囊癌患者的生存率下降[16]。

體外試驗(yàn)表明，較高濃度的生長抑素能通過上調(diào)Rb、E2F1和ICBP 90蛋白的表達(dá)，將膽囊癌細(xì)胞生長周期停滯于S期，此外，ICBP 90誘導(dǎo)化療藥物靶酶TopoⅡα蛋白的表達(dá)增強(qiáng)，增強(qiáng)化療藥物對膽囊癌細(xì)胞的殺傷作用，從而抑制膽囊癌細(xì)胞的生長[17]。這為膽囊癌的臨床治療提供了一個(gè)新的途徑。生長抑素聯(lián)合化療治療膽囊癌具有協(xié)同作用，可視為化療藥物的增敏劑加強(qiáng)化療藥在膽囊癌中抗癌活性[18]。一項(xiàng)臨床研究表明，生長抑素聯(lián)合FAM(阿霉素+氟尿嘧啶+絲裂霉素)化療相比單純給予FAM化療方案治療晚期膽囊癌時(shí)，患者中位進(jìn)展時(shí)間和中位生存時(shí)間分別延長了1.7個(gè)月和6.8個(gè)月，說明生長抑素聯(lián)合化療能夠改善膽囊癌患者的臨床療效，以生長抑素為主導(dǎo)的晚期膽囊癌化療的臨床研究亦可作為膽囊癌的靶向治療[19]。

二、膽囊癌發(fā)生的信號通路及治療靶點(diǎn)

1.MEK/ERK通路：MEK/ERK 信號通路參與調(diào)控細(xì)胞的增殖、分化，在多種惡性腫瘤中可發(fā)現(xiàn)該通路存在過度激活，且該通路的激活也與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)。一項(xiàng)研究檢測了膽囊癌和慢性膽囊炎ERK 1/2和p-ERK1/2表達(dá)水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊癌組織中ERK1/2和p-ERK1/2表達(dá)顯著高于慢性膽囊炎組織[20]。另一項(xiàng)研究通過免疫組織化學(xué)方法檢測了p-ERK1/2在膽囊腺癌、癌周組織、腺瘤性息肉和慢性膽囊炎標(biāo)本中的表達(dá)水平，膽囊腺癌p-ERK1/2表達(dá)率最高，占58.3%，其余分別占30.4%、20.0%和11.4%，多因素分析p-ERK1/2表達(dá)升高是膽囊癌的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，p-ERK1/2表達(dá)增加可能有助于膽囊癌的發(fā)生，p-ERK1/2的過表達(dá)與存活率降低有關(guān)，可能作為膽囊腺癌發(fā)展的重要生物學(xué)標(biāo)志物[21]。

研究表明阻斷該通路信號上的靶點(diǎn)能夠抑制腫瘤的生長。蟾蜍靈能夠通過抑制pc-Met的表達(dá)來抑制MEK/ERK和PI3K/AKT信號通路，能夠促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抑制膽囊癌細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲，降低腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[22]。因此，蟾蜍靈有望成為靶向MEK/ERK一種新的抗膽囊癌藥物。

司美替尼屬于小分子MEK抑制劑，一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)評估了司美替尼在晚期膽道惡性腫瘤的療效，該研究納入了28例符合條件的患者經(jīng)過司美替尼治療后，3例患者有明顯的客觀反應(yīng)，另有17例患者病情維持穩(wěn)定，研究組的中位無進(jìn)展生存期(PFS)為3.7個(gè)月，中位總生存期(OS)為9.8個(gè)月[23]。該研究肯定了MEK抑制劑在膽道惡性腫瘤中的作用。因此，未來可進(jìn)一步通過臨床試驗(yàn)評估司美替尼在膽囊癌患者治療效果。

2.Hh通路：Hedgehog(Hh)信號通路主要由分泌型糖蛋白配體Hedgehog、跨膜蛋白受體(Ptch)、跨膜蛋白(Smo)、核轉(zhuǎn)錄因子Gli蛋白及下游靶基因組成。一般情況下Ptch與Smo結(jié)合抑制Smo的活性，使該通路處于失活狀態(tài)，當(dāng)Hedgehog蛋白異常表達(dá)時(shí)，可與Smo競爭性結(jié)合Ptch，因此Smo的抑制作用被解除，并進(jìn)一步激活Gli蛋白，導(dǎo)致該通路激活，引起細(xì)胞過度增殖。近年來研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌、子宮頸癌等多種惡性腫瘤都存在Hh信號通路的激活。Li等[24]通過免疫組織化學(xué)方法檢測了93例膽囊癌標(biāo)本Shh、Ptch 及其下游轉(zhuǎn)錄因子Gli1蛋白的水平，結(jié)果表明Shh、Ptch 和Gli1陽性表達(dá)率分別為81.7%、75.3%和70.0%，且表達(dá)與腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管浸潤、肝浸潤和淋巴管浸潤顯著相關(guān)，陽性表達(dá)患者生存率明顯降低。Xie等[25]研究發(fā)現(xiàn)，與正常膽囊黏膜比較，慢性膽囊炎和膽囊癌標(biāo)本Shh、Ptch、Gli1表達(dá)增加，隨著膽囊炎的炎癥加重表達(dá)量也相應(yīng)增加，但仍低于膽囊癌組織的表達(dá)量，提示Hh信號通路可能參與了從膽囊炎到膽囊癌變的發(fā)展過程。

由于Hh通路在多種惡性腫瘤的形成中發(fā)揮重要作用，且膽囊癌患者也存在該通路蛋白的異常表達(dá)。因此，針對Hh通路的膽囊癌靶向治療也許能夠給患者帶來臨床獲益。Hh信號通路的抑制劑主要包括Smo、Gli1和Shh抑制劑。Kiesslich等[26]研究發(fā)現(xiàn)，膽道惡性腫瘤Hh通路有明顯的激活，且首次證實(shí)了Hh通路抑制劑Gant-61在膽道惡性腫瘤中的抗癌活性，與順鉑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)具有協(xié)同作用。

3.PI3K/AKT/mTOR通路：研究表明PI3K/AKT/mTOR通路的激活能啟動并加快細(xì)胞周期、降解細(xì)胞外基質(zhì)，調(diào)控血管生成，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移。磷酸酶(PTEN)作為一種獨(dú)特的脂質(zhì)磷酸酶，是PI3K信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和AKT活化的主要細(xì)胞抑制因子，PIK3CA和AKT1基因的激活突變，以及PTEN的失活突變，可激活PI3K/AKT/mTOR信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)。Lunardi等[27]一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究表明，PTEN突變失活的小鼠模型中，能夠觸發(fā)磷酸化AKT高表達(dá)，促進(jìn)膽囊上皮轉(zhuǎn)化為腫瘤，然而轉(zhuǎn)染PTEN基因的小鼠膽囊上皮未發(fā)現(xiàn)腫瘤的形成，同時(shí)發(fā)現(xiàn)AKT表達(dá)下調(diào)，這意味著PI3K/AKT通路的異常激活可能參與了膽囊癌的形成。p70S6K為mTOR下游分子。Leal等[28]對181例膽囊癌標(biāo)本進(jìn)行了磷酸化p70S6K的免疫組織化學(xué)染色分析，其中早期膽囊癌p70S6K的表達(dá)率為84.6%，晚期膽囊癌表達(dá)率為88.3%，再一次驗(yàn)證了膽囊癌存在該通路的激活，該通路可能成為治療膽囊癌的潛在靶點(diǎn)。

mTOR抑制劑雷帕霉素、AZD8055和RAD001在體外試驗(yàn)中可顯著降低膽囊癌細(xì)胞的生長和細(xì)胞遷移能力[28]。Zong等[29]研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素在體內(nèi)和體外均可降低膽囊癌侵襲性和轉(zhuǎn)移能力。有研究報(bào)道，膽囊癌組織存在1/3的MEK和mTOR信號通路協(xié)同失調(diào)，MEK抑制劑CI-1040和mTOR抑制劑RAD001聯(lián)合靶向治療對膽囊癌細(xì)胞的體外增殖和體內(nèi)移植瘤的生長均有抑制作用，與單一療法比較，聯(lián)合治療能夠明顯誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯和凋亡，提示雙靶向治療可能是膽囊癌的有效療法[30]。

三、展 望

膽囊癌的發(fā)生往往是多基因通路共同作用的結(jié)果。因此，單一的靶點(diǎn)治療可能不足以完全抑制膽囊癌的發(fā)生和發(fā)展，在單一靶點(diǎn)治療效果甚微的情況下，分子靶向藥物聯(lián)合傳統(tǒng)化療以及多基因聯(lián)合靶向治療等治療方式是筆者可以考慮的一個(gè)方向。未來研究可以進(jìn)一步探索更多膽囊癌的靶點(diǎn)和各個(gè)基因之間的相互作用，尋找可以識別膽囊癌靶向治療獲益的生物學(xué)標(biāo)志物，以對膽囊癌患者實(shí)施個(gè)體化和精準(zhǔn)化的靶向治療。