段紛雨 張小寶 趙志斌

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)是指采用監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)管理，根據(jù)患者的心臟功能和負(fù)荷狀況以及對(duì)液體的需求進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液的治療理念，目的是改善患者的心排出量(cardiac output,CO)和氧供。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的提出得到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，而且逐漸應(yīng)用于圍術(shù)期管理，GDFT作為其重要組成部分，在臨床應(yīng)用的過程中可以避免過多或者過少的輸液量，使患者術(shù)后病死率顯著降低，縮短術(shù)后住院時(shí)間并且減少住院花費(fèi)[1,2]。本文就臨床治療中應(yīng)用GDFT的重要性及其目前常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)生在診療中選擇最合適的監(jiān)測(cè)技術(shù)提供參考。

一、臨床治療中應(yīng)用GDFT的重要性

由于外科手術(shù)常引起心肺功能和代謝需求的改變，導(dǎo)致器官灌注不足和氧合減少，容易發(fā)生術(shù)中低血壓或隱匿性低血容量，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。術(shù)后一種或者多種并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)對(duì)患者的短期和長(zhǎng)期生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，增加額外的醫(yī)療費(fèi)用，加重患者的家庭負(fù)擔(dān)[3]。多項(xiàng)研究表明選擇最適液體量進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液可以為臨床診療帶來益處，提高患者的生存質(zhì)量[4～6]。特別是對(duì)于接受高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，需在圍術(shù)期早期進(jìn)行體液治療，可以使患者在術(shù)后轉(zhuǎn)歸和住院時(shí)間方面受益。

術(shù)中限制液體輸入或者循環(huán)容量超負(fù)荷都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)果。補(bǔ)液過多容易加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腦水腫、肺水腫及心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；補(bǔ)液過少引起腦、心臟、腎臟等重要臟器低灌注，循環(huán)血容量不足，無法保證重要臟器血供和氧供。這一概念在Bellamy[7]所描述的U型曲線中得到了很好的驗(yàn)證。因此對(duì)每個(gè)患者的液體治療進(jìn)行個(gè)體化管理是非常必要的，而臨床醫(yī)生最重要的任務(wù)之一就是找到每個(gè)患者理想容量狀態(tài)的“最佳平衡點(diǎn)”?；诓煌鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的具有針對(duì)性的GDFT能夠及時(shí)準(zhǔn)確地判斷血流動(dòng)力學(xué)變化，動(dòng)態(tài)觀察以便在臨床治療中不斷調(diào)整補(bǔ)液方案，從而優(yōu)化組織灌注，改善全身氧供，加快患者康復(fù)。

二、GDFT的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)

為了更好地掌握血流動(dòng)力學(xué)變化及評(píng)估患者的心功能，研究者在這方面進(jìn)行了大量的研究。長(zhǎng)期以來，肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonary artery catheter, PAC)被視為評(píng)估患者心功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)室中。然而PAC對(duì)機(jī)體有一定的傷害性，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，這導(dǎo)致人們更加關(guān)注可以替代PAC且侵入性較小的監(jiān)測(cè)技術(shù)。下列幾種是目前臨床上常用于指導(dǎo)體液治療的無創(chuàng)或微創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，而這些監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床應(yīng)用中有其自身的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也存在著一些局限性。

1.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)可對(duì)心臟大血管全方位及細(xì)節(jié)化顯像，更易識(shí)別瓣膜病變和心臟結(jié)構(gòu)改變，在危重癥患者及接受心臟手術(shù)治療的患者中常被用于圍術(shù)期液體管理和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)[8]。通常操作過程中需要將超聲探頭置入患者的食管或胃內(nèi)，因此該監(jiān)測(cè)技術(shù)只能在全身麻醉狀態(tài)下操作，并且需要超聲科醫(yī)生經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)才能使用。Cioccari等[9]報(bào)道了在危重癥患者中使用一種微型單平面TEE探頭對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的研究。這種TEE血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括3個(gè)明確的超聲心動(dòng)圖視圖，即經(jīng)胃食管中段短軸測(cè)量左心室面積變化分?jǐn)?shù)，食管中段四腔切面測(cè)量右心室面積比及食管中段升主動(dòng)脈短軸切面測(cè)量上腔靜脈塌陷指數(shù)。臨床醫(yī)生經(jīng)過短暫的床邊操作培訓(xùn)后即可對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的TEE血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，大大縮短了重癥監(jiān)護(hù)室患者休克的恢復(fù)時(shí)間。

2.經(jīng)食管多普勒監(jiān)測(cè)：經(jīng)食管多普勒監(jiān)測(cè)(oesophageal doppler monitoring, ODM)是將探頭放置在患者的食道中，并通過多普勒超聲測(cè)量紅細(xì)胞移動(dòng)的速度推算出降主動(dòng)脈血流速度從而計(jì)算CO、每搏量(stroke volume, SV)和糾正血流時(shí)間(corrected flow time, FTC)等血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)。越來越多的證據(jù)表明，使用ODM進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化可以改善患者預(yù)后，因此英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence, NICE)在國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系中推薦高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中應(yīng)常規(guī)使用ODM[10,11]。1997年，Sinclair等[12]首先在髖部骨折手術(shù)患者中提出使用ODM指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用ODM可加速患者術(shù)后恢復(fù)，縮短出院時(shí)間?；贠DM為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療不僅可用于骨科手術(shù)患者，也可用于指導(dǎo)腹部手術(shù)患者的體液管理和血管活性藥物的準(zhǔn)確、合理使用。術(shù)中采用ODM不僅可以降低術(shù)后并發(fā)癥，還與減少需要轉(zhuǎn)入ICU治療的患者數(shù)量以及加快胃腸功能恢復(fù)有關(guān)[13]。另一項(xiàng)試驗(yàn)選取100例接受肺切除手術(shù)的患者將其隨機(jī)分為基于ODM的目標(biāo)導(dǎo)向治療組和傳統(tǒng)補(bǔ)液組，研究表明盡管兩組術(shù)中使用液體量相似，但ODM指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向治療組的術(shù)后肺部并發(fā)癥較少，住院時(shí)間較傳統(tǒng)補(bǔ)液組明顯縮短，但使用了更多的血管活性藥物用來維持循環(huán)穩(wěn)定[14]。ODM也存在著一些局限性，比如操作過程中定位較難，易受到手術(shù)操作、術(shù)中體位變化和電刀干擾的影響，且不適用于清醒狀態(tài)下保持自主呼吸的患者?；颊吆喜⒂惺车啦∽?、主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄及主動(dòng)脈球囊反搏是置入食道多普勒探頭的相對(duì)禁忌證。此外，ODM的操作需要進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，測(cè)量的數(shù)據(jù)易受到操作者主觀判斷的影響。

3.經(jīng)胸心臟超聲監(jiān)測(cè)：多項(xiàng)研究表明經(jīng)胸心臟超聲監(jiān)測(cè)(transthoracic echocardiography, TTE)測(cè)量不同靜脈內(nèi)徑及其變異度可用于評(píng)估體液治療期間患者的容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性，并能反映有關(guān)心臟和心臟瓣膜的解剖結(jié)構(gòu)和整體功能以及大血管的狀況[15,16]。黃昌云等[17]在術(shù)前使用超聲測(cè)量下腔靜脈橫切面內(nèi)徑及其變異度(shape change index, SCI)可以快速判斷老年患者術(shù)前的血容量，其中橫切面短徑和SCI更具有預(yù)測(cè)性。TTE是一種非侵入性的監(jiān)測(cè)技術(shù)，無輻射危害且可反復(fù)測(cè)量，與PAC比較風(fēng)險(xiǎn)較低。在危重癥及機(jī)械通氣患者中，TTE已被常規(guī)用來指導(dǎo)患者的液體治療[18]。Haji等[19]研究報(bào)道了一種TTE和肺超聲聯(lián)合應(yīng)用指導(dǎo)ICU患者液體管理的監(jiān)測(cè)技術(shù)，在聯(lián)合監(jiān)測(cè)技術(shù)實(shí)施后改變了大約66%患者的血流動(dòng)力學(xué)診斷和處理，患者的液體治療方案發(fā)生了顯著變化，在指導(dǎo)血管活性藥物的應(yīng)用上也有一定的優(yōu)勢(shì)。肺超聲能提供額外的好處，包括早期診斷重要的肺部病理變化，如氣胸、肺水腫以及胸腔積液等。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)易受到多種因素的干擾，如肥胖、手術(shù)操作及個(gè)體差異等，且無法進(jìn)行連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

4.脈搏指數(shù)連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)：脈搏指數(shù)連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)(pulse-indicated continuous cardiac output, PiCCO)是一種結(jié)合動(dòng)脈脈搏輪廓分析和經(jīng)肺熱稀釋的新型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)工具，通過監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，及時(shí)反映心臟功能、前負(fù)荷、后負(fù)荷及氧供和氧耗的情況[20]。經(jīng)肺熱稀釋能夠在床邊測(cè)量血管外肺水(extravascular lung water, EVLW)，量化肺水腫的體積，并且通過肺血管通透性指數(shù)(pulmonary vascular permeability index, PVPI)估算肺毛細(xì)血管滲漏的程度。這兩項(xiàng)指標(biāo)都有助于指導(dǎo)液體管理，特別是對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者。如果EVLW和PVPI遠(yuǎn)高于正常值，則應(yīng)限制輸液[21]。有研究表明使用EVLW等測(cè)量指標(biāo)的液體管理方案是安全有效的，可以降低ICU患者病死率，并縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間[22]。經(jīng)肺熱稀釋法的主要缺點(diǎn)是無法連續(xù)、實(shí)時(shí)測(cè)量CO，而脈搏輪廓分析則能夠彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，但是需要頻繁地重新校準(zhǔn)[23]。與未校準(zhǔn)的脈搏動(dòng)脈分析設(shè)備比較，校準(zhǔn)的設(shè)備測(cè)量結(jié)果更加精確，尤其是在動(dòng)脈壓力發(fā)生顯著變化時(shí)(例如在血管加壓素的作用下)[24]。與Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管比較，PiCCO監(jiān)測(cè)侵入性較小，可以提供連續(xù)、實(shí)時(shí)的SV變化值，作為PAC的替代技術(shù)。但是心律失常、血管異常、主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瓣狹窄患者在測(cè)量過程中可能存在一定的偏倚。

5.FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：FloTrac/Vigileo系統(tǒng)通過從動(dòng)脈導(dǎo)管記錄的動(dòng)脈壓力波形中導(dǎo)出SV而無需任何校準(zhǔn)即可提供實(shí)時(shí)CO測(cè)量，是臨床目前常用的一種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。Weinberg等[25]在一項(xiàng)回顧性觀察研究中使用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)測(cè)量每搏量變異度(stroke volume variation, SVV)指導(dǎo)右肝切除手術(shù)患者的液體管理，同CVP組一樣可以滿足患者術(shù)中液體的需求，并且能夠顯著減少術(shù)中輸液量和住院時(shí)間，但兩組術(shù)后病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐桂萍等[26]在行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的重癥肥胖患者中使用FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)量SV、SVV進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，目標(biāo)治療組術(shù)中維持SVV≤13%，與常規(guī)液體治療組比較，目標(biāo)治療組術(shù)中使用晶體液及總輸液量明顯減少，術(shù)后心血管和肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后2、5和10周短期生活質(zhì)量較常規(guī)補(bǔ)液組明顯提高。然而由于FloTrac/Vigileo系統(tǒng)的特點(diǎn)，對(duì)于嚴(yán)重心律失常、血管異常或嚴(yán)重主動(dòng)脈返流的患者無法進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，導(dǎo)致其應(yīng)用受限。

6.無創(chuàng)連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)：無創(chuàng)連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)(non-invasive cardiac output monitoring, NICOM)是一種新型的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀器，利用生物電阻抗技術(shù)，測(cè)量交流電通過胸腔時(shí)的相位移，反映出胸主動(dòng)脈內(nèi)血容量的變化，評(píng)估每次心臟搏動(dòng)時(shí)胸主動(dòng)脈的排血量，可以實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測(cè)CO、SV及心臟指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。目前人們?cè)絹碓疥P(guān)注使用非侵入性監(jiān)測(cè)技術(shù)來指導(dǎo)產(chǎn)科的液體管理。有研究證明NICOM與超聲心動(dòng)圖顯示出良好的一致性，可用于妊娠期心臟功能的測(cè)量，并且能夠正確及時(shí)地指導(dǎo)血管活性藥物的合理使用。與有創(chuàng)或微創(chuàng)技術(shù)比較，NICOM技術(shù)對(duì)患者更安全，對(duì)麻醉醫(yī)生來說更易操作。

隨著非侵入性NICOM的發(fā)展，可以實(shí)現(xiàn)在病房環(huán)境中對(duì)患者進(jìn)行液體管理。Froghi等[27]首次在病房中使用NICOM指導(dǎo)急性胰腺炎患者最初48h靜脈輸液策略。在病房中基于NICOM指導(dǎo)GDFT可以減少早期炎性反應(yīng)，從而減少需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的患者數(shù)量和住院時(shí)間，并且降低與急性胰腺炎相關(guān)并發(fā)癥的病死率。然而，肺水腫、胸腔積液、心律失常、電干擾、起搏器或體位改變會(huì)干擾CO和其他參數(shù)的測(cè)量。

三、展 望

通過監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)值，GDFT可以優(yōu)化患者的組織灌注并且改善全身氧供。目前臨床上多使用微創(chuàng)和非侵入性的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以及時(shí)評(píng)估患者的液體反應(yīng)性以及對(duì)液體的需求，并且針對(duì)性地改善患者的微循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但是這些監(jiān)測(cè)技術(shù)也存在著推廣的局限性，比如價(jià)格昂貴、不易攜帶及操作復(fù)雜等。未來的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備將向著完全無創(chuàng)、價(jià)格低、操作簡(jiǎn)單且數(shù)據(jù)獲取及時(shí)準(zhǔn)確的趨勢(shì)發(fā)展。

但就目前來看GDFT應(yīng)用于臨床尚不全面。在急診手術(shù)、中低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、產(chǎn)科及兒科手術(shù)中，GDFT尚未得到深入的研究。此外，GDFT不僅僅關(guān)注術(shù)中的液體管理，也包括在病房中進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后液體管理，為以后的臨床研究提供新的方向。隨著ERAS的不斷發(fā)展，GDFT將會(huì)在未來發(fā)展中得到更廣泛的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化血流動(dòng)力學(xué)管理，使更多領(lǐng)域的患者從目標(biāo)導(dǎo)向液體治療中受益，改善臨床預(yù)后，優(yōu)化醫(yī)療資源。