雷春華，陳 婷，韓 薇，孫麗華，許曲曲

（無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214121）

脊髓損傷是指脊柱脫位或骨折所導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為四肢與軀干運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，臨床常以藥物、手術(shù)及康復(fù)治療為主，可逐步提高患者生活自理能力，但嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓，甚至出現(xiàn)死亡[1]。下肢深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈系統(tǒng)中由液態(tài)狀轉(zhuǎn)化為固態(tài)狀，阻塞血液回流，誘發(fā)靜脈壁炎性改變的一種疾病，通常表現(xiàn)為患肢腫脹發(fā)熱[2]。脊髓損傷患者由于長(zhǎng)期臥床，下肢血液循環(huán)減慢，容易形成下肢深靜脈血栓，若下肢深靜脈血栓脫落，血栓隨著血液循環(huán)到達(dá)肺部，可導(dǎo)致肺栓塞，使患者發(fā)生猝死?？祻?fù)治療對(duì)于下肢深靜脈血栓有較好的預(yù)防作用，但少數(shù)患者經(jīng)康復(fù)治療后仍會(huì)形成下肢深靜脈血栓，因此，應(yīng)了解脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素并及時(shí)采取措施對(duì)其進(jìn)行防治，以減少臨床中下肢深靜脈形成的發(fā)生，幫助患者盡快恢復(fù)健康[3]。本研究旨在探討脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)影響因素及其護(hù)理干預(yù)對(duì)策，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院2019年1月至2021年2月收治的46例脊髓損傷患者的臨床資料，根據(jù)患者是否形成下肢深靜脈血栓分為伴下肢深靜脈血栓組（14例）和不伴下肢深靜脈血栓組（32例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《脊柱脊髓損傷現(xiàn)代康復(fù)與治療》[4]與《下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂稿）》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；臨床病例資料齊全者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：在康復(fù)治療前已合并下肢深靜脈血栓者；住院時(shí)間少于30 d者；無法自主配合康復(fù)訓(xùn)練者；合并認(rèn)知功能障礙者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療方法兩組患者均給予康復(fù)治療，①患者臥床期間，1～2 h給予1次體位更換，避免因膝下墊枕致使患者過度屈髖或腘窩受壓導(dǎo)致下肢血液回流不暢。②囑患者進(jìn)行深呼吸，并向其講述有效咳嗽的方法，進(jìn)行多次咳嗽，使痰液排出，避免淤積肺部引起肺部感染。③利用空氣壓縮機(jī)或康復(fù)理療師人工對(duì)患者的下肢肌肉進(jìn)行按摩，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)與主動(dòng)的功能訓(xùn)練，有條件者鼓勵(lì)同時(shí)進(jìn)行靜力性肌肉收縮與踝泵訓(xùn)練。④利用胸腰椎矯形器與頸托等矯形器材加強(qiáng)患者脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)指導(dǎo)患者早期進(jìn)行斜床站立訓(xùn)練。⑤在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的間歇期指導(dǎo)患者將雙下肢抬高20°～30°，同時(shí)給予患者間歇性雙下肢充氣加壓泵治療，60 min/次，2次/d；采用電針治療儀對(duì)患者進(jìn)行電針理療刺激，選取脊髓損傷節(jié)段的督脈穴、夾脊穴，下肢選穴風(fēng)市、環(huán)跳、解谷、陽陵泉、太沖穴進(jìn)行治療，30 min/次，1次/d，兩組患者均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.2.2 下肢深靜脈血栓評(píng)定方法在康復(fù)治療期間每周進(jìn)行一次D-二聚體檢測(cè)，采集患者空腹靜脈血約2 mL，置于預(yù)先盛有抗凝集的采血管中，抗凝處理，取血漿，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿D-二聚體水平，正常血漿D-二聚體水平范圍為＜500 μg/L，如患者血漿D-二聚體水平超出正常范圍，或出現(xiàn)下肢深靜脈血栓相關(guān)癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行下肢深靜脈彩超檢查，若發(fā)現(xiàn)患者下肢深靜脈血栓形成，即指導(dǎo)患者立即采取下肢制動(dòng)，同時(shí)給予皮下注射抗凝藥物治療，并根據(jù)情況行對(duì)癥支持治療，如未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈形成，繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者血漿D-二聚體水平。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)兩組患者臨床一般資料進(jìn)行單因素分析，主要包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、腫瘤病史、吸煙史、損傷節(jié)段、美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)分級(jí)（ASIA）[6]、合并下肢骨折、接受過手術(shù)等，ASIA分級(jí)：A級(jí)表明完全性損害，骶椎S4-5無任何感覺，B級(jí)表明不完全性損害，神經(jīng)平面以下包括S4-5感覺功能存在，無運(yùn)動(dòng)功能，C級(jí)表明不完全性損害，神經(jīng)平面以下運(yùn)動(dòng)功能存在，大部分肌力＜3級(jí)，D級(jí)表明不完全損害，神經(jīng)平面以下運(yùn)動(dòng)功能存在，大部分肌力≤?3級(jí)，E級(jí)表明感覺與運(yùn)動(dòng)功能均正常。②將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的單因素分析伴下肢深靜脈血栓組年齡≥?50歲、BMI≥27 kg/m2、合并糖尿病、吸煙史、損傷節(jié)段腰椎、ASIA分級(jí)＞B級(jí)、合并下肢骨折、接受過手術(shù)的患者占比均顯著高于不伴下肢深靜脈血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

2.2 脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的多因素非條件Logistic回歸分析以脊髓損傷患者康復(fù)治療后下肢深靜脈血栓形成為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、吸煙史、合并下肢骨折均為脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.428、2.186、1.102，均P＜0.05），見表2。

3 討論

由于脊柱骨折后脊椎碎骨片突出于椎管內(nèi)或脊椎移位，使脊神經(jīng)或脊髓產(chǎn)生不同程度損傷，通常好發(fā)于胸腰交界處，臨床表現(xiàn)多為運(yùn)動(dòng)與感覺功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢癱瘓。脊髓損傷患者可出現(xiàn)肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓為較嚴(yán)重的并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓好發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、惡性腫瘤及接受大手術(shù)等患者，形成下肢深靜脈血栓后，血栓可能隨血液循環(huán)到達(dá)肺部，引起肺栓塞，使患者出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[7-8]。

康復(fù)治療可通過理療儀器或康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練達(dá)到促進(jìn)疾病恢復(fù)的效果，通過輔助患者改變體位，指導(dǎo)有效咳嗽，進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，通過運(yùn)用空氣壓縮治療儀改善患者下肢血液循環(huán)，增加血流速度，降低患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，但即使對(duì)患者進(jìn)行了康復(fù)治療，仍有部分患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，因此，確定脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而給予及時(shí)有效的預(yù)防與治療已成為臨床研究的重點(diǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示，伴下肢深靜脈血栓組年齡≥?50歲、BMI≥?27 kg/m2、合并糖尿病、吸煙史、損傷節(jié)段為腰椎、ASIA分級(jí)＞B級(jí)、合并下肢骨折、接受過手術(shù)的患者占比均顯著高于不伴下肢深靜脈血栓組，進(jìn)一步多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、吸煙史、合并下肢骨折均為脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能在于糖尿病患者機(jī)體存在的胰島素抵抗、高胰島素血癥與高血糖均可引起血管內(nèi)皮功能損傷，同時(shí)高血糖可加速血液高凝狀態(tài)，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；煙草中含有大量尼古丁，尼古丁可加速血小板的聚集與激活，同時(shí)促進(jìn)血小板活化，導(dǎo)致血液的黏滯度增加，使血流速度變慢，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此有吸煙史的患者下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更大；合并下肢骨折患者的骨斷端可直接破壞血管的完整性，造成血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集于血管損傷處，而脊髓損傷后的活動(dòng)不利，導(dǎo)致患者下肢血液循環(huán)變差，使下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。

綜上，合并糖尿病、伴有吸煙史、合并下肢骨折均為脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過及時(shí)采取相應(yīng)預(yù)防措施控制脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但因本研究的樣本量較少，因此需擴(kuò)大樣本量對(duì)脊髓損傷患者康復(fù)過程中下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入研究。