李建龍綜述 閆中博 郭亞雄審校

膿毒癥是由于宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，進(jìn)而形成危及生命的器官功能障礙。根據(jù)Lancet上一項(xiàng)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，膿毒癥患者目前依然承受著巨大的生命財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1]。綜合國(guó)內(nèi)外膿毒癥治療指南發(fā)現(xiàn)，膿毒癥治療主要體現(xiàn)在液體治療與復(fù)蘇、抗感染治療和血流動(dòng)力學(xué)支持三個(gè)方面，藥物選擇方面具有一定的局限性[2, 3]。人參是一種珍貴的名藥材，在我國(guó)有著悠久的用藥史，其主要活性成分是人參皂苷[4]。人參中的皂苷類成分在抗腫瘤、抗炎和調(diào)節(jié)免疫功能等方面均有很好的作用。本文重點(diǎn)圍繞膿毒癥治療中的人參皂苷及其相關(guān)中藥復(fù)方的作用進(jìn)行綜述，為今后開發(fā)人參皂苷類藥物治療膿毒癥提供理論依據(jù)。

1 膿毒癥發(fā)病機(jī)制

膿毒癥作為臨床危重癥患者死亡的主要原因，一直是國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。隨著研究者對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制理解的深入，膿毒癥的定義也經(jīng)歷了3個(gè)版本。膿毒癥第1-2版本主要強(qiáng)調(diào)感染和炎癥對(duì)膿毒癥患者的重要性，在膿毒癥發(fā)病機(jī)制方面的理解并無太大差別。膿毒癥第3版本在感染基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)宿主對(duì)感染反應(yīng)的免疫失調(diào)所致的器官功能障礙。在膿毒癥最新定義的引領(lǐng)下，研究者對(duì)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制也有了新的理解[5, 6]： (1)膿毒癥時(shí)， 炎癥因子的釋放可以激活先天免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，是機(jī)體對(duì)抗病原菌的關(guān)鍵，但大量炎癥因子的釋放產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞凋亡形成免疫功能障礙。因此，炎癥在膿毒癥中是一把雙刃劍，單純阻斷炎癥反應(yīng)并不能起到很好的效果且會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。(2)膿毒癥中凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)與炎癥反應(yīng)可以相互作用，同時(shí)也激活了補(bǔ)體途徑，促進(jìn)微血栓形成，是膿毒癥微循環(huán)障礙的重要機(jī)制。(3)免疫細(xì)胞耐受是膿毒癥患者死亡因素之一，其主要是由T淋巴細(xì)胞上的PD-1和抗原呈遞細(xì)胞上的PD-L1特異性上調(diào)造成的。(4)其它機(jī)制，包括神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、線粒體損傷、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、細(xì)胞自噬等方面在膿毒癥發(fā)病過程中也具有重要作用。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及炎癥、免疫、內(nèi)分泌等多種生物反應(yīng)，針對(duì)單一機(jī)制進(jìn)行治療不能達(dá)到預(yù)期目的。因此，開發(fā)具有多種生物學(xué)效應(yīng)的藥物具有重要意義。

2 人參皂苷在治療膿毒癥中的作用

2.1 抑制炎癥反應(yīng)

膿毒癥早期，病原微生物刺激機(jī)體免疫細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎性因子，在增強(qiáng)機(jī)體免疫力的同時(shí)也導(dǎo)致炎性因子進(jìn)一步釋放，形成"細(xì)胞因子風(fēng)暴"[7]。

細(xì)胞因子風(fēng)暴是過度炎癥反應(yīng)的產(chǎn)物。在膿毒癥發(fā)病過程中，過度的炎癥反應(yīng)引起機(jī)體內(nèi)皮功能障礙、凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)、免疫細(xì)胞凋亡和免疫麻痹等病理生理現(xiàn)象，抑制過度炎癥反應(yīng)的發(fā)生一直是膿毒癥治療的重點(diǎn)[8]。Paik等[9]研究小鼠膿毒癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，預(yù)先注射Rg6組的小鼠肺組織石蠟切片的腫瘤壞死因子(TNF-α)免疫熒光染色斑點(diǎn)的數(shù)量和強(qiáng)度明顯較單純注射脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)組減少，并且酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)小鼠血清顯示，該處理組的各種促炎因子水平下降、抗炎因子白細(xì)胞介素-10(IL-10)升高，提示人參皂苷Rg6可以有效抑制LPS誘導(dǎo)的小鼠全身炎癥反應(yīng)。促炎因子lincRNA-COX2是LPS誘導(dǎo)刺激下產(chǎn)生最多的lncRNA家族成員之一，其作為一種促炎分子在與TLR信號(hào)相關(guān)的炎癥反應(yīng)中起著重要調(diào)節(jié)作用[10]。卿城等[11]通過LPS誘導(dǎo)小鼠心肌細(xì)胞損傷發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rg1預(yù)處理組較LPS組細(xì)胞培養(yǎng)上清中TNF-α、IL-6含量下降，RT-qPCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)Rg1預(yù)處理組lincRNA-COX2表達(dá)也降低，說明人參皂苷Rg1可能通過下調(diào)lincRNA-COX2的表達(dá)來減輕炎癥反應(yīng)。此外，張振波等[12]研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rg1聯(lián)合抗生素亞胺培南相比兩者單獨(dú)用藥更能改善膿毒癥小鼠肺臟組織中的炎性浸潤(rùn)、降低肺泡灌洗液中IL-1β、IL-6、TNF-α及NF-κB等炎性因子的水平。高遷移率族蛋白1(High-mobility Group Box Protein 1，HMGB1)作為膿毒癥晚期的一種炎癥介質(zhì)，是膿毒癥晚期治療的靶點(diǎn)[13]。Kim等[14]研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rk1和Rg5可以降低LPS誘導(dǎo)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中HMGB1的釋放，抑制HMGB1誘導(dǎo)的TNF-α和IL-6的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)。Lee等[15]研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rh1也具有類似的作用。這些研究證實(shí)人參皂苷在膿毒癥早期和晚期均可發(fā)揮明顯的抗炎作用，并且在與其它抗生素聯(lián)合用藥方面也具有巨大的開發(fā)價(jià)值。

2.2 調(diào)節(jié)自噬

當(dāng)細(xì)胞在缺乏營(yíng)養(yǎng)、氧氣、生長(zhǎng)因子或氧化應(yīng)激等應(yīng)激條件下，自噬會(huì)作為一種重要的保護(hù)方式為細(xì)胞提供再循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)和能量，但過度的自噬也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡[16]。膿毒癥早期，宿主細(xì)胞通過自噬積極清除細(xì)胞內(nèi)微生物、促進(jìn)抗原呈遞、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和移除受損的宿主細(xì)胞細(xì)胞器來對(duì)抗微生物入侵，以試圖維持體內(nèi)平衡[17]。隨著膿毒癥的發(fā)展，機(jī)體出現(xiàn)反應(yīng)失調(diào)，細(xì)胞自噬活性也隨之下降[18]，自噬的抑制或不足會(huì)導(dǎo)致免疫細(xì)胞的功能障礙和耗竭，繼而導(dǎo)致免疫功能紊亂和死亡率增加[19]。

膿毒癥所導(dǎo)致的多器官功能障礙是患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的難點(diǎn)。肝臟是人體重要的代謝功能器官，是膿毒癥多器官功能損傷最常累及的器官之一。Xing等[20]采用CLP大鼠和LPS處理人原代肝細(xì)胞分別復(fù)制體內(nèi)和體外膿毒癥模型，發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg3可以通過激活A(yù)MPK信號(hào)通路，提高LC3BⅠ、LC3BⅡ和Beclin-1自噬相關(guān)蛋白，引發(fā)細(xì)胞線粒體自噬，解除線粒體功能障礙，進(jìn)而抑制大鼠肝臟和人原代肝細(xì)胞凋亡的作用。肺損傷是膿毒癥患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)常見原因。吉其艦等[21]通過研究LPS對(duì)小鼠肺上皮細(xì)胞自噬影響發(fā)現(xiàn)，自噬體膜蛋白LC3Ⅱ/LC3Ⅰ在LPS誘導(dǎo)0-16h表達(dá)逐漸升高，24h表達(dá)明顯下降，提示自噬在LPS誘導(dǎo)過程中呈現(xiàn)先增高后降低的趨勢(shì)。另外，此研究發(fā)現(xiàn)LPS作用小鼠肺上皮細(xì)胞24h后，應(yīng)用人參皂苷Rg1可提高自噬，減少LPS誘導(dǎo)的肺上皮細(xì)胞凋亡(凋亡率從9.33%下降到6.14%)，從而減輕膿毒癥造成的肺損傷。但也有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥期間使用自噬抑制劑可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞對(duì)病原體的吞噬消化能力和減少細(xì)胞因子的釋放從而起到保護(hù)機(jī)體的作用[22]。膿毒癥相關(guān)性腦病是膿毒癥患者常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活水平。Li等[23]研究發(fā)現(xiàn)，Rg1通過減少自噬相關(guān)蛋白LC3-II和p62在海馬區(qū)的積累，降低非典型的Beclin非依賴性自噬來保護(hù)膿毒癥所致的腦損傷。通過以上研究可以發(fā)現(xiàn)，在特定時(shí)間和空間內(nèi)應(yīng)用人參皂苷提高或降低自噬對(duì)膿毒癥的治療具有重要意義。

2.3 調(diào)節(jié)免疫

人體免疫系統(tǒng)是通過識(shí)別和清除外來入侵的抗原，使人體免于細(xì)菌、病毒、污染物質(zhì)及疾病的攻擊。免疫細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的重要組成部分，其主要分為固有免疫細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)和適應(yīng)性免疫應(yīng)答細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞)。膿毒癥發(fā)病過程中涉及固有免疫系統(tǒng)和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)。膿毒癥早期，大量的病原菌釋放入血，導(dǎo)致機(jī)體中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞在內(nèi)的免疫細(xì)胞過度活化，使其產(chǎn)生大量促炎介質(zhì)，在清除致病原的同時(shí)也造成了免疫細(xì)胞的損傷。膿毒癥中、晚期，大量炎性因子持續(xù)作用使免疫細(xì)胞發(fā)生免疫抑制現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為免疫細(xì)胞減少，增殖活性減弱，免疫因子釋放失調(diào)等[24]。

細(xì)胞免疫應(yīng)答在膿毒癥發(fā)病過程中起著重要作用。黃增峰等[25]研究人參皂苷在大鼠燙傷膿毒癥模型中的作用，發(fā)現(xiàn)其可以明顯恢復(fù)大鼠外周血中CD19細(xì)胞和NK細(xì)胞活性，增加其在淋巴細(xì)胞中的百分比，從而改善膿毒癥大鼠細(xì)胞免疫功能紊亂狀態(tài)。Zou等[26]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用人參皂苷Rg1可以增加小鼠腹腔中性粒細(xì)胞數(shù)量、降低胸腺CD3+淋巴細(xì)胞凋亡，從而增強(qiáng)膿毒癥小鼠的免疫功能，提高小鼠存活率。因此，可以看出人參皂苷在調(diào)節(jié)固有免疫細(xì)胞和適應(yīng)性免疫細(xì)胞方面均有很好的作用。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞作為新型的免疫細(xì)胞可以在感染性疾病中發(fā)揮一系列免疫功能，如細(xì)胞因子分泌、吞噬、抗原呈遞等，是宿主對(duì)抗感染反應(yīng)的重要因素[27]。Wisgrill等[28]通過研究感染期間極早產(chǎn)新生兒的內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)現(xiàn)，與足月兒相比，極早產(chǎn)兒內(nèi)皮細(xì)胞在受到刺激時(shí)，胞內(nèi)NF-κB磷酸化和趨化因子/細(xì)胞因子的產(chǎn)生明顯減少，說明極早產(chǎn)兒內(nèi)皮促炎癥免疫反應(yīng)減弱，這就導(dǎo)致極早產(chǎn)兒更易發(fā)生嚴(yán)重感染。因此，內(nèi)皮細(xì)胞在免疫調(diào)節(jié)方面起著重要作用，尤其在早產(chǎn)兒免疫中，是啟動(dòng)、維持和調(diào)節(jié)宿主對(duì)感染反應(yīng)的關(guān)鍵。Lee等[15]利用脂多糖或HMGB1刺激人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞模擬體外膿毒癥模型，發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rh1劑量依賴性地抑制LPS和HMGB1介導(dǎo)的高通透性，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷。在體內(nèi)膿毒癥模型中發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rh1對(duì)小鼠盲腸穿孔結(jié)扎術(shù)后的腹膜染料滲漏有明顯的抑制作用。雖然人參皂苷在內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)方面有很好的療效，但是目前關(guān)于人參皂苷在膿毒癥內(nèi)皮細(xì)胞免疫功能保護(hù)方面的研究甚少。

3 目前治療膿毒癥的人參皂苷中藥復(fù)方

3.1 參附注射液

參附注射液出自古方"參附湯"，是由紅參和附片制備而來，其主要成分是人參皂苷和烏頭類生物堿，具有益氣溫陽、復(fù)脈固脫、回陽救逆等功效，是中醫(yī)臨床中急救必備的中成藥[29]。膿毒癥發(fā)病過程中，機(jī)體臟器組織損傷，出現(xiàn)缺血、缺氧等微循環(huán)障礙，進(jìn)而形成膿毒癥休克，嚴(yán)重影響患者生存。趙男等[30]研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液可以顯著改善膿毒癥休克患者全身氧代謝水平和組織灌注水平，提高患者生存率，值得臨床推廣。

近年來，隨著中醫(yī)辯證法治療膿毒癥的興起，聯(lián)合用藥成為一種新型治療策略。劉陽等[31]將118例膿毒癥多器官功能障礙綜合征患者分為常規(guī)治療組、參附注射液治療組和參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松治療組，較前兩組，參附注射液聯(lián)合低劑量氫化可的松更能降低膿毒癥患者血漿降鈣素原(細(xì)菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的重要檢測(cè)指標(biāo),可用于評(píng)價(jià)膿毒性休克患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后)水平，提高單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)(抗原呈遞位點(diǎn)，可以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答)水平，促進(jìn)膿毒癥多器官功能障礙患者的轉(zhuǎn)歸。濮娜等[32]將100例膿毒癥休克患者分為常規(guī)護(hù)理組和參附注射液聯(lián)合血必凈注射液組，與常規(guī)護(hù)理組比較，參附注射液聯(lián)合血必凈注射液組降低瞬時(shí)受體電位C1通道(存在于人體外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的鈣離子通道，可以影響細(xì)胞的增殖、遷移)和N末端腦鈉肽前體(由心室肌細(xì)胞合成、分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌素,是臨床診斷危重患者預(yù)后的可靠指標(biāo))水平更明顯，縮短膿毒癥患者機(jī)械通氣和住院時(shí)間，降低死亡率。

3.2 參麥注射液

參麥注射液出自古方"參麥飲"，由紅參和麥冬制備而成，其主要成分是人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮等，具有養(yǎng)陰生津、補(bǔ)心復(fù)脈、益氣固脫等功效，是中醫(yī)傳統(tǒng)的急癥用藥[33]。研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療相比單純應(yīng)用常規(guī)西醫(yī)治療，減輕膿毒癥效果更明顯，值得臨床推廣應(yīng)用[34,35]。膿毒癥發(fā)病過程中容易累積多臟器損傷，其中腸道損傷會(huì)進(jìn)一步加劇膿毒癥患者癥狀。姚亞賓等[36]通過觀察參麥注射液對(duì)氣陰兩虛型膿毒癥患者腸黏膜屏障功能的保護(hù)作用發(fā)現(xiàn)，參麥注射液聯(lián)合常規(guī)治療緩解膿毒癥造成的腸道缺血缺氧、腸道黏膜損傷和高腸道黏膜通透性等癥狀較常規(guī)治療組更加明顯，更有利于提高患者預(yù)后水平。

另外，還有參麥注射液聯(lián)合其它藥物治療膿毒癥的研究，如顧梅等[37]將78例膿毒癥急性肺損傷患者分為血必凈治療組和參麥注射液聯(lián)合血必凈注射液治療組，參麥注射液聯(lián)合血必凈注射液降低膿毒癥患者血清HMGB1水平和改善急性肺損傷血?dú)夥治鲋笜?biāo)較血必凈組更加明顯。劉冬[38]將50例重癥膿毒癥患者分為常規(guī)治療組和參麥注射液聯(lián)合烏司他丁治療組，觀察膿毒癥患者微循環(huán)功能指標(biāo)MFI、TVD、PVD、PPV發(fā)現(xiàn)，參麥注射液聯(lián)合烏司他丁治療在不同時(shí)間改善微循環(huán)功能指標(biāo)方面較常規(guī)治療組效果更好，縮短膿毒癥患者住院時(shí)間。另外，劉文悅等[39]通過研究參麥注射液聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥心肌抑制作用發(fā)現(xiàn)，參麥注射液聯(lián)合烏司他丁治療在降低cTnI、BNP、CK-MB心肌損傷標(biāo)志物和炎癥因子方面較烏司他丁治療組更加明顯。

3.3 生脈注射液

生脈注射液出自古方"生脈散"，由紅參、麥冬和五味子三種中藥制成，其主要成分是人參皂苷、麥冬皂甙、麥冬黃酮和五味子素等有效成分，具有益氣生津，復(fù)脈固脫之效[40]。哈雁翔等[41]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，生脈注射液相比傳統(tǒng)的西醫(yī)治療可以明顯提高膿毒癥休克復(fù)蘇療效、降低血清乳酸濃度，改善患者生存質(zhì)量。王歡等[42]通過治療51例膿毒癥肝損傷患者發(fā)現(xiàn)，較單純常規(guī)西醫(yī)治療，生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)治療更能改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肝功能、凝血功能等，提示生脈注射液在膿毒癥引起的器官功能障礙治療方面具有巨大的潛力。

李倩等[43]通過治療膿毒癥休克患者發(fā)現(xiàn)，較血必凈組，生脈注射液聯(lián)合血必凈降低膿毒癥患者炎癥因子水平和改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加明顯，促進(jìn)患者預(yù)后。明自強(qiáng)等[44]研究急性膿毒性心肌損傷發(fā)現(xiàn)，生脈注射液聯(lián)合左西孟旦治療相比單用左西孟旦治療更能改善患者心功能指標(biāo)并且生脈注射液可以減少左西孟旦引發(fā)的不良反應(yīng)，提示生脈注射液不僅具有治療膿毒癥的作用，而且在減輕其它藥物副作用方面也具有很好的輔助效果。

3.4 參苓承氣湯

參苓承氣湯是由人參、白術(shù)、茯苓等中藥制成，具有健脾利濕、行氣導(dǎo)滯的功效[45]。鐵明慧等[46]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用參苓承氣湯對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行鼻飼+灌腸治療相比于開塞露灌腸治療更能降低患者血清中內(nèi)毒素、二胺氧化酶及D-乳酸濃度，降低患者中醫(yī)癥候積分，其可能機(jī)制與參苓承氣湯能降低腸黏膜通透性,改善腸屏障功能有關(guān)。

4 展 望

膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床上采用的西醫(yī)常規(guī)治療策略效果并不盡如人意，尋找多靶點(diǎn)治療藥物在未來臨床膿毒癥治療實(shí)踐中具有重要意義。人參皂苷具有多種生物活性，可以通過抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)自噬和免疫等多種方式對(duì)膿毒癥發(fā)揮治療作用。目前治療膿毒癥的有關(guān)人參皂苷類藥物，臨床可選擇性較低，但這類藥物療效明顯且聯(lián)合其它藥物效果更好。因此，開發(fā)人參皂苷類藥物在膿毒癥治療方面有巨大的發(fā)展空間。

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