袁明 謝瑞芹

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)一科，河北 石家莊 050000)

心房顫動(dòng)(房顫)在成人群體中的發(fā)病率為2%～4%[1]，且隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，由于人口老齡化的進(jìn)展，其患病率還會(huì)繼續(xù)上升[2]。房顫患者往往伴有嚴(yán)重癥狀，如不予治療，還具有高死亡率、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加和住院次數(shù)增多等特點(diǎn)。目前房顫的治療目標(biāo)主要集中在控制心率、恢復(fù)和維持竇性心律以及預(yù)防腦卒中和心力衰竭(心衰)等并發(fā)癥的發(fā)生等方面。但隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷深化，以及對(duì)房顫各種治療干預(yù)措施療效評(píng)價(jià)的深入探索，房顫患者生活質(zhì)量(quality of life，QoL)的提升也逐漸成為房顫管理的重要一環(huán)。QoL本身是一個(gè)抽象的概念，涵蓋身體健康、精神心理、社交活動(dòng)和自主功能等多個(gè)方面，一般通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。多項(xiàng)試驗(yàn)表明，以肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation，PVI)為基礎(chǔ)的導(dǎo)管消融可顯著提升房顫患者的QoL，現(xiàn)就導(dǎo)管消融對(duì)房顫患者QoL影響的相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便臨床工作者制定更好的房顫管理策略。

1 房顫患者QoL的影響因素

1.1 心律失常及其治療相關(guān)因素

房顫患者的QoL往往比一般人群和健康對(duì)照組差[2-3]，這是多方面因素共同作用的結(jié)果。首先，房顫會(huì)帶來(lái)各種不適的癥狀體驗(yàn)，如心悸、頭暈、呼吸困難、疲勞和胸痛等，這些癥狀增加了患者的社會(huì)心理壓力，造成持續(xù)不愉快的生活經(jīng)歷[4]。其次，房顫患者還面臨著增加出現(xiàn)主要并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如心衰、認(rèn)知障礙和腦卒中[5]等。與此同時(shí)，房顫治療也帶來(lái)了相關(guān)的問(wèn)題，如抗心律失常藥物治療出現(xiàn)的副作用、應(yīng)用抗凝藥物對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)、頻繁抽血監(jiān)測(cè)華法林抗凝效果的不適、新型口服抗凝劑高昂的價(jià)格以及多次入院等多種問(wèn)題也不同程度地?fù)p害了患者的QoL。

1.2 患者自身因素

有研究認(rèn)為，年輕患者、女性患者及新確診房顫患者是QoL下降的危險(xiǎn)因素[6]。此外，房顫患者精神心理特點(diǎn)的不同也造成了QoL的差異，有抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[7]，或具備D型人格[8]的患者QoL通常更低，而對(duì)疾病接受程度越高的患者則往往擁有更好的QoL[9]。另外，房顫患者的合并癥，如冠心病、睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺疾病、晚期心衰等以及房顫家族史也是影響患者QoL的重要因素[6]。

2 導(dǎo)管消融術(shù)與房顫患者的QoL

導(dǎo)管消融術(shù)可顯著提升房顫患者的QoL，這與其大幅降低房顫相關(guān)癥狀的發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度，減少房顫負(fù)擔(dān)等息息相關(guān)[10-11]。與此同時(shí)，導(dǎo)管消融術(shù)后患者的情感心理因素也發(fā)生變化，尤其是焦慮、抑郁等負(fù)面精神狀態(tài)的好轉(zhuǎn)[12]。此外，患者的運(yùn)動(dòng)耐力[13-14]、心功能[15-17]及睡眠障礙[12]也通過(guò)導(dǎo)管消融得到不同程度的改善。但不同消融方式、不同房顫類(lèi)型、PVI的持久性以及術(shù)后是否復(fù)發(fā)等都不同程度地影響著房顫患者QoL的改善。

2.1 不同導(dǎo)管消融方式與QoL變化

導(dǎo)管消融作為房顫治療的重要手段，目前已發(fā)展出基于不同消融能源的多種方式，應(yīng)用最廣的主要為冷凍導(dǎo)管消融和射頻導(dǎo)管消融。Jain等[11]從軀體健康(physical component summary，PCS)及心理健康(mental component summary，MCS)兩方面對(duì)行冷凍消融的陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行QoL評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第36個(gè)月時(shí)，患者的PCS及MCS均較基線(xiàn)顯著提升。Boveda等[10]的研究表明，在術(shù)后第12個(gè)月時(shí)，冷凍消融大幅提高了持續(xù)房顫患者的QoL。除了冷凍消融，在有關(guān)射頻消融的試驗(yàn)中也可觀察到對(duì)提高QoL的積極影響。Fiala等[13]的試驗(yàn)納入了160例持續(xù)房顫患者為研究對(duì)象，在射頻消融1年后對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的QoL得到明顯提升。邱琛茗等[18]發(fā)現(xiàn)射頻消融對(duì)陣發(fā)房顫患者QoL的提高類(lèi)似。

從以上研究可看出，無(wú)論采用何種消融方式，陣發(fā)或持續(xù)房顫患者的QoL都可得到改善。但消融方式的選擇是否會(huì)造成術(shù)后QoL改善程度的不同，目前仍待探索。冰與火試驗(yàn)在對(duì)陣發(fā)房顫患者的術(shù)后隨訪(fǎng)中觀察到，相比于射頻消融，冷凍消融在重復(fù)消融、直流電復(fù)律、全因再入院和心血管再入院等方面更具優(yōu)勢(shì)，但在采用SF-12問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估的QoL中，并未發(fā)現(xiàn)兩種消融方式在改善患者QoL方面的明顯差異[19]。SF-12問(wèn)卷屬于通用健康量表，并不能很好地覆蓋疾病狀況對(duì)患者生活的具體影響[2]，尤其是在癥狀程度較輕的患者群體中，試驗(yàn)組與對(duì)照組人群區(qū)分不充分，很難比較兩種方法的區(qū)別，從而造成兩者無(wú)明顯差異，所以在改善QoL方面，哪一類(lèi)消融方式更優(yōu)，可能還需進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)對(duì)比研究。

2.2 不同房顫類(lèi)型與QoL變化

Witassek等[20]和Peinado等[21]認(rèn)為房顫類(lèi)型并不是房顫患者QoL的影響因素，但最近研究表明，不同房顫類(lèi)型患者導(dǎo)管消融術(shù)后QoL的改善程度存在差異。Kato等[22]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融術(shù)后6個(gè)月，在PCS方面，持續(xù)房顫患者(n=22)的改善幅度要高于陣發(fā)房顫患者(n=38)，而在MCS方面僅陣發(fā)房顫患者得到提升。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)為期12個(gè)月的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，持續(xù)(n=61)及陣發(fā)(n=142)房顫患者的PCS及MCS均通過(guò)導(dǎo)管消融得到提升，且前者改善幅度更高[18]。兩項(xiàng)研究可能因?yàn)闃颖玖炕螂S訪(fǎng)時(shí)間的差異而造成了結(jié)果的不完全一致，但相同的是不同類(lèi)型的房顫患者在QoL不同維度的提升上存在差異，在今后的研究中，區(qū)分QoL不同維度的改善將對(duì)房顫患者的臨床管理存在指導(dǎo)意義。

2.3 PVI持久性對(duì)QoL的影響

PVI是房顫導(dǎo)管消融的基石，肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù)被認(rèn)為是房顫復(fù)發(fā)的主要機(jī)制，達(dá)到持久性PVI是提高房顫導(dǎo)管消融術(shù)成功率的保證。有研究表明，PVI的持久性是影響未復(fù)發(fā)患者QoL的重要因素。Inagaki等[23]對(duì)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后6個(gè)月未復(fù)發(fā)的患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)，將其按照肺靜脈電傳導(dǎo)是否恢復(fù)，分為非持久PVI組(n=35)和持久PVI組(n=58)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)持久PVI組的QoL改善幅度要更高。結(jié)論的可靠性可能需大樣本試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，但也反映出PVI的持久性在預(yù)測(cè)未復(fù)發(fā)患者QoL改善中的重要性。

2.4 房顫復(fù)發(fā)對(duì)QoL的影響

臨床上以術(shù)后3個(gè)月空白期后出現(xiàn)≥30 s的房顫、心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速等定義為房顫復(fù)發(fā)。有試驗(yàn)表明復(fù)發(fā)患者的QoL未見(jiàn)明顯改善[24]。但也有試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)即使房顫復(fù)發(fā)，患者的QoL仍得到改善，只是改善程度要低于未復(fù)發(fā)患者[18]。Fichtner等[12]進(jìn)行的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，無(wú)論是何種房顫類(lèi)型及消融成功與否，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，所有患者的QoL均得到顯著改善，且這種改善直到術(shù)后(4.3±0.5)年依舊顯著，其中未復(fù)發(fā)患者在這種改善中表現(xiàn)更好。Jain等[11]進(jìn)行的為期36個(gè)月隨訪(fǎng)也顯示出未復(fù)發(fā)患者的QoL得到了更好的提升。所以總體而言，房顫復(fù)發(fā)對(duì)房顫患者QoL的改善存在負(fù)面影響。

3 導(dǎo)管消融術(shù)與其他治療方式對(duì)比

3.1 導(dǎo)管消融和藥物對(duì)比

除了導(dǎo)管消融，藥物也是房顫的重要治療干預(yù)措施。大量試驗(yàn)表明，與藥物治療相比，導(dǎo)管消融在維持竇性心律和降低復(fù)發(fā)方面具有優(yōu)勢(shì)[25-28]。與此同時(shí)，導(dǎo)管消融能顯著降低房顫合并心衰患者的惡性心臟事件的發(fā)生率[29]，且在降低并發(fā)癥、全因死亡率及因心衰惡化再住院率等方面也優(yōu)于藥物治療[15-16，30]。這些都是與患者QoL相關(guān)的不可忽視的重要改善。雖然導(dǎo)管消融具有上述優(yōu)勢(shì)，但其與藥物治療對(duì)QoL影響差異以及是否能成為提升患者QoL的最優(yōu)選擇仍無(wú)定論。

CABANA試驗(yàn)[31]觀察到在治療后第12個(gè)月，導(dǎo)管消融組與藥物治療組的患者在房顫癥狀及QoL方面均顯著改善，而導(dǎo)管消融組對(duì)QoL的改善要優(yōu)于藥物治療組。Blomstr?m-Lundqvist等[32]對(duì)155例有癥狀的房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融及藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，應(yīng)用SF-36進(jìn)行QoL評(píng)估，導(dǎo)管消融治療比抗心律失常藥物治療在12個(gè)月的QoL改善更大。

但也有少數(shù)研究雖觀察到導(dǎo)管消融組與藥物治療組QoL較基線(xiàn)有所改善，但兩者間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[27-28]。這些不一致的結(jié)果可能是受到不同的QoL評(píng)價(jià)系統(tǒng)以及各自的研究對(duì)象基線(xiàn)水平的差異的影響。但不可否認(rèn)的是，相較于藥物治療，導(dǎo)管消融越來(lái)越成為更具吸引力的房顫治療策略，而為了使各研究能更好地進(jìn)行比較，一個(gè)通用的、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)房顫患者QoL的評(píng)分系統(tǒng)亟待開(kāi)發(fā)。

3.2 導(dǎo)管消融和外科手術(shù)對(duì)比

外科手術(shù)作為房顫治療的又一方式，其與導(dǎo)管消融對(duì)QoL的對(duì)比研究并未更支持應(yīng)用外科手術(shù)治療房顫。SCALAF試驗(yàn)[33]表明，導(dǎo)管消融與微創(chuàng)胸腔鏡肺靜脈隔離術(shù)和左心耳結(jié)扎術(shù)在長(zhǎng)期預(yù)防房顫方面效果相同，但導(dǎo)管消融卻有著更少的并發(fā)癥。進(jìn)一步分析表明，在治療3個(gè)月后，兩組患者的QoL都得到改善，但導(dǎo)管消融導(dǎo)致的身體問(wèn)題和身體疼痛明顯更少[34]。CASA-AF試驗(yàn)[35]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于持續(xù)房顫患者，胸腔鏡手術(shù)消融的效果并不優(yōu)于導(dǎo)管消融，且在癥狀及QoL的改善方面，導(dǎo)管消融更具優(yōu)勢(shì)。目前有關(guān)迷宮手術(shù)和導(dǎo)管消融的對(duì)比研究較少，但有研究認(rèn)為迷宮手術(shù)對(duì)于維持竇律要優(yōu)于導(dǎo)管消融，但導(dǎo)管消融卻有著更少的并發(fā)癥和更高的安全性[36]。

4 小結(jié)和展望

導(dǎo)管消融可提升房顫患者的QoL，但提升程度仍受到諸多因素的影響，臨床醫(yī)生對(duì)房顫患者QoL的常規(guī)化評(píng)估，識(shí)別患者QoL改善的影響因素將是推進(jìn)房顫規(guī)范化管理的重要一步。此外，房顫復(fù)發(fā)是無(wú)法避免的情況，復(fù)發(fā)患者的重復(fù)消融也是臨床中不可忽視的問(wèn)題，重復(fù)消融的房顫患者的QoL如何變化，是否能獲得同單次消融成功一樣程度的改善，目前還缺乏研究。再者，房顫患者QoL的評(píng)估還未標(biāo)準(zhǔn)化，目前仍缺乏統(tǒng)一、特異性的問(wèn)卷可供所有臨床研究使用，這使得不同研究的差異很難排除問(wèn)卷所帶來(lái)的影響，因此，開(kāi)發(fā)一種全面的、不局限于癥狀的房顫特異性QoL測(cè)量工具，可能對(duì)未來(lái)的研究更有幫助。