丁 娟，馬志杰，沙 嫚

上消化道出血是指屈氏韌帶以上發(fā)生的消化道出血，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)上消化道出血發(fā)生率為0.10%～0.18%[1-2]，且其病死率高達(dá)25%～30%。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，上消化道出血病人多伴有不同程度的嘔血、黑便癥狀，臨床治療上消化道出血以消化內(nèi)鏡止血為金標(biāo)準(zhǔn)，即刻止血率高達(dá)90%[3]。其他文獻(xiàn)報(bào)道顯示，因止血方式不同，消化內(nèi)鏡止血療效存在一定差異，部分病人止血成功后仍存在再出血風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為10%～30%[4-5]。為實(shí)現(xiàn)對(duì)上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血的有效預(yù)防，需明確再出血危險(xiǎn)因素，并準(zhǔn)確預(yù)測(cè)再出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究選擇我院2018年10月—2020年10月收治的上消化道出血病人為研究對(duì)象，分析其消化內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2018年10月—2020年10月收治的上消化道出血病人480例，按兩組基礎(chǔ)資料匹配性原則將其分為模型構(gòu)建組、模型驗(yàn)證組，均為240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)內(nèi)鏡檢查等確診；行消化內(nèi)鏡治療，且止血成功；無(wú)凝血功能障礙；無(wú)上消化道外其他部位出血；知曉研究詳情，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因藥物等原因引起的消化道出血；存在其他出血病灶；伴有重要臟器功能異常；非消化道出血引起的黑便癥狀。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)資料 本研究通過(guò)回顧性分析法獲取病人基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、病因、入院時(shí)血紅蛋白值、血小板計(jì)數(shù)、出血病變直徑、是否為單一內(nèi)鏡治療、出血量是否≥800 mL等。

1.2.2 上消化道出血及再出血診斷標(biāo)準(zhǔn) ①上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：首次表現(xiàn)為屈氏韌帶以上消化道出血，主訴有嘔血、黑便，或伴有血壓下降、心率加快等癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡檢查提示為上消化道出血[6-7]。②再出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：首次上消化道出血止血成功后，新發(fā)嘔血癥狀，且出現(xiàn)黑便，糞質(zhì)稀?。话橛兄?chē)h(huán)衰竭，通過(guò)輸血補(bǔ)液仍未好轉(zhuǎn)或反復(fù)惡化；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容呈降低趨勢(shì)；尿量充足情況下，血尿素氮呈上升趨勢(shì)；內(nèi)鏡檢查提示再出血[8-9]。

1.2.3 Blatchford評(píng)分 包括收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白、其他表現(xiàn)4個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，分值范圍0～23分。如評(píng)分<6分則為低危；如>6分則為中高危[10-11]。

1.2.4 Rockall評(píng)分 包括年齡(0～2分)、休克狀況(0～2分)、伴發(fā)疾病(0～3分)、內(nèi)鏡診斷(0～2分)、有無(wú)近期出血征象(0～2分)，總分為0～11分。如評(píng)價(jià)總分≥5分則為高危；3～4分則為中危；0～2分則為低危[12-14]。

1.2.5 Forrest分級(jí) 臨床根據(jù)出血情況將上消化道出血病人分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為活動(dòng)性動(dòng)脈出血；Ⅱa級(jí)為內(nèi)鏡下呈現(xiàn)裸露血管，存在明顯滲血；Ⅱb級(jí)為潰瘍表面有血凝塊；Ⅲa級(jí)為潰瘍表現(xiàn)有少量滲血；Ⅲb為有潰瘍但無(wú)血跡，無(wú)活動(dòng)性出血[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定性資料比較采取χ2檢驗(yàn)，消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)采取單因素分析、多因素Logistic回歸分析；根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，并經(jīng)ROC曲線分析明確模型預(yù)測(cè)效果。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)單因素分析 選取模型構(gòu)建組240例病人的臨床資料進(jìn)行單因素、多因素分析。模型構(gòu)建組240例病人中再出血64例，未再出血176例。通過(guò)單因素分析得到，上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)影響因素有年齡、Blatchford評(píng)分、Rockall評(píng)分、Forrest分級(jí)、是否為單一內(nèi)鏡治療、出血病變直徑、入院時(shí)血紅蛋白值、血小板計(jì)數(shù)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)單因素分析 單位：例

2.2 上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析 本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析得到，上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血危險(xiǎn)因素有年齡≥75歲、Blatchford評(píng)分≥6分、Rockall評(píng)分≥5分、Forrest分級(jí)Ⅰ級(jí)、出血病變直徑>2 cm、入院時(shí)血紅蛋白值<100 g/L、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

2.3 上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及檢驗(yàn)

2.3.1 構(gòu)建上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

2.3.1.1 模型構(gòu)建 預(yù)測(cè)模型為P再出血=1/[1+exp(-Z)]，Z=α+S×β，其中α即常數(shù)項(xiàng)，β即偏回歸系數(shù)，S即對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)。由多因素Logistic回歸分析結(jié)果則有Z=-6.453+S年齡≥75歲×1.085+SBlatchford評(píng)分≥6分×1.388+SRockall評(píng)分≥5分×1.125+SForrest分級(jí)Ⅰ級(jí)×1.012+S出血病變直徑>2 cm×1.727+S入院時(shí)血紅蛋白值<100 g/L×2.509+S血小板計(jì)數(shù)<100×109/L×1.996。根據(jù)多因素Logistic回歸分析中的OR值確定變量對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)系數(shù)S，變量對(duì)應(yīng)危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)如下：S年齡≥75歲=3分、SBlatchford評(píng)分≥6分=4分、SRockall評(píng)分≥5分=3分、SForrest分級(jí)Ⅰ級(jí)=3分、S出血病變直徑>2 cm=6分、S入院時(shí)血紅蛋白值<100 g/L=12分、S血小板計(jì)數(shù)<100×109/L=7分，得到預(yù)測(cè)模型分值為0～38分。

2.3.1.2 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí) 借助本研究構(gòu)建的再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)模型構(gòu)建組病人再出血風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施評(píng)估，得到再出血組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(22.13±4.29)分，95%CI[15.43,22.54]，未再出血組風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(15.59±2.63)分，95%CI[12.42,16.14]，得到風(fēng)險(xiǎn)上限為23分(22.54四舍五入)，風(fēng)險(xiǎn)下限為12分(12.42四舍五入)，據(jù)此確定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：0～12分為低風(fēng)險(xiǎn)，13～22分為中等風(fēng)險(xiǎn)，≥23分為高風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證

2.3.2.1 ROC曲線分析 本研究以模型預(yù)測(cè)得分為結(jié)果變量，以是否再出血為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，得到曲線下面積(AUC)為0.757，95%CI[0.703,0.811]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；根據(jù)約登指數(shù)最大值確定最佳截?cái)嘀?，得到約登指數(shù)最大值為0.658，對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度分別為91.9%、73.9%，對(duì)應(yīng)截?cái)嘀禐?.035。

2.3.2.2 入組檢驗(yàn) 將模型驗(yàn)證組240例病人資料代入預(yù)測(cè)模型得到截?cái)嘀?，?dāng)截?cái)嘀怠?.035時(shí)，則認(rèn)定會(huì)再出血，預(yù)測(cè)得到再出血病人67例，而實(shí)際再出血病人64例，計(jì)算得到模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為98.75%。

3 討論

3.1 上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血危險(xiǎn)因素復(fù)雜 本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析得到，上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血危險(xiǎn)因素有年齡≥75歲、Blatchford評(píng)分≥6分、Rockall評(píng)分≥5分、Forrest分級(jí)Ⅰ級(jí)、出血病變直徑>2 cm、入院時(shí)血紅蛋白值<100 g/L、血小板計(jì)數(shù)<100×109/L(P<0.05)。①年齡≥75歲：高齡病人機(jī)體功能下降，且多伴有重要器官并發(fā)癥，機(jī)體組織自我修復(fù)能力弱，經(jīng)消化內(nèi)鏡治療后出血點(diǎn)難以快速愈合或不愈合，故再出血風(fēng)險(xiǎn)高。趙婷[16]研究結(jié)果顯示，急性非靜脈曲張性上消化道出血病人仍伴有再出血風(fēng)險(xiǎn)，且統(tǒng)計(jì)得到75歲以上上消化道出血病人經(jīng)消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)為75歲以下病人的3～5倍。②Blatchford評(píng)分≥6分、Rockall評(píng)分≥5分：Blatchford評(píng)分、Rockall評(píng)分兩量表均為臨床預(yù)測(cè)消化道再出血風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，但兩量表預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)不一，其中Blatchford評(píng)分量表更適用于低風(fēng)險(xiǎn)上消化道出血的預(yù)測(cè)，而Rockall評(píng)分量表更適用于預(yù)測(cè)死亡，兩量表評(píng)分大于臨界值，則提示病人上消化道再出血風(fēng)險(xiǎn)大[9,17]。③Forrest分級(jí)Ⅰ級(jí)：Forrest分級(jí)Ⅰ級(jí)為活動(dòng)性動(dòng)脈出血，是因病變涉及大動(dòng)脈類(lèi)大血管，此類(lèi)破裂血管殘端壓力偏大，創(chuàng)面愈合速度緩慢，加之血壓波動(dòng)等因素影響或處理不當(dāng)，則極易引起再出血[18]。④出血病變直徑>2 cm：上消化道出血病人病變直徑越大，則侵犯血管越多，甚至涉及大血管，因壓力偏大，盡管經(jīng)消化內(nèi)鏡治療實(shí)現(xiàn)止血，但仍存在再出血風(fēng)險(xiǎn)。任海霞等[19]研究證實(shí)，出血病變直徑>2 cm屬于上消化道出血病人再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且研究顯示，出血病變直徑>2 cm的上消化道出血病人經(jīng)內(nèi)鏡治療后1周內(nèi)再出血發(fā)生率約為50%。⑤入院時(shí)血紅蛋白值<100 g/L：血紅蛋白值<100 g/L提示機(jī)體血紅蛋白水平偏低，導(dǎo)致創(chuàng)面血氧供給不足，引起消化內(nèi)鏡治療病人創(chuàng)面愈合延遲或不愈合，經(jīng)相關(guān)因素影響極易導(dǎo)致再出血[20-21]。⑥血小板計(jì)數(shù)<100×109/L：血小板是血液凝固的重要因子之一，對(duì)成功止血有促進(jìn)作用；當(dāng)機(jī)體中血小板計(jì)數(shù)下降，血小板栓集聚受到抑制作用，導(dǎo)致5-羥色胺分泌量減少，血管收縮受到影響，出血病變位置愈合緩慢，再出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。袁國(guó)鈞等[22]研究證實(shí)，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L屬于上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血的危險(xiǎn)因素，且研究認(rèn)為臨床應(yīng)結(jié)合上消化道出血病人再出血危險(xiǎn)因素強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，實(shí)現(xiàn)對(duì)高危病人的有效篩選，并及時(shí)采取干預(yù)措施，以降低再出血發(fā)生率。

3.2 上消化道出血病人消化內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型分析 本研究最終構(gòu)建了7個(gè)較易評(píng)估指標(biāo)為變量的上消化道再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，大多數(shù)指標(biāo)能通過(guò)查閱臨床資料獲取，便于護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)對(duì)再出血風(fēng)險(xiǎn)的快速評(píng)估；同時(shí)，再出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建所涉變量在其他研究證實(shí)為上消化道出血病人再出血的危險(xiǎn)因素，提示預(yù)測(cè)模型可靠性、代表性強(qiáng)。ROC曲線AUC是判斷模型區(qū)分能力的主要指標(biāo)，如AUC為0.7～0.8，則區(qū)分能力較好，AUC為0.8～0.9，則區(qū)分能力良好，本研究構(gòu)建模型的AUC為0.757，提示模型對(duì)是否再出血有較好的預(yù)測(cè)效果。本研究根據(jù)約登指數(shù)最大值確定最佳截?cái)嘀?，得到約登指數(shù)最大值為0.658，對(duì)應(yīng)靈敏度、特異度分別為91.9%、73.9%，對(duì)應(yīng)截?cái)嘀禐?.035，提示預(yù)測(cè)模型靈敏度高、特異性強(qiáng)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)再出血高危病人的有效篩查；同時(shí)，入組檢驗(yàn)結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)上消化道出血消化內(nèi)鏡治療后再出血病人的準(zhǔn)確率為98.75%，高于一般研究。本研究根據(jù)模型預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)再出血風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施分級(jí)，能明顯提升再出血預(yù)防精準(zhǔn)度，改善臨床預(yù)防效果。

綜上所述，上消化道出血病人經(jīng)消化內(nèi)鏡治療后仍存在再出血風(fēng)險(xiǎn)，而研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型能實(shí)現(xiàn)對(duì)再出血風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，為臨床預(yù)防護(hù)理提供了依據(jù)，能降低病人再出血發(fā)生率。