陳秀君，李青春，馮蕓

（江西省人民醫(yī)院血液凈化室，江西 南昌 330006）

近年來，糖尿病患病率逐年上升，預(yù)計到2040年全球?qū)⒂?.42 億人（10.4%）患有糖尿病[1]。糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見而嚴重的并發(fā)癥，已成為嚴重影響人類健康的公共衛(wèi)生問題[2]。維持性血液透析是終末期腎病（ESRD）病人有效的腎臟替代療法,其能夠替代機體正常的排泄功能,凈化血液,進而確保機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,用于維持病人生命[3]。但仍有數(shù)據(jù)顯示,維持性血液透析治療病人的病死率為21～23%[4]。因此護理人員在減少患者血液透析并發(fā)癥的發(fā)生，保護糖尿病患者內(nèi)瘺生命線，提高糖尿病腎病患者生存率和生活質(zhì)量等方面的作用顯得尤為重要。我院通過非熱康普儀照射法聯(lián)合喜遼妥乳膏局部涂搽延長糖尿病腎病患者自體動靜脈內(nèi)瘺壽命，提高內(nèi)瘺通暢率，增加透析效果。報告如下。

1 對象與方法

1.1 實驗對象 研究2020年6 月-2020年8 月在我院腎內(nèi)科接受動靜脈內(nèi)瘺單側(cè)肢體首次手術(shù)的糖尿病腎病患者40例，年齡在18～70 周歲，隨機分為對照組20例和觀察組20例。納入試驗標準：(1)臨床診斷糖尿病腎病患者；(2)患者頭靜脈充盈，內(nèi)徑在2.5mm 以上，橈動脈內(nèi)徑在2.0 以上，內(nèi)瘺吻合方式采用端-側(cè)吻合方式；(3)首次動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的糖尿病腎病患者，年齡在≤70 周歲，配合試驗患者。排除納入試驗標準：(1)糖尿病腎病患者有上肢皮膚感染者；(2)對喜遼妥乳膏局部涂擦有過敏者；(3)年齡在≥70 周歲，有糖尿病血管硬化者。兩組患者的性別，年齡，文化程度，原發(fā)病和使用透析器管道等無明顯差異性。

1.2 試驗方法

1.2.1 對照組 采用肢體功能鍛煉法，在內(nèi)瘺術(shù)后24h 無出血等情況下，做手指運動和腕部活動，防止血栓形成，術(shù)后3d 至拆線前反復(fù)握空心拳運動，4～5 次/d，10min/次，拆線后手握橡皮握力球運動，4～5 次/d，10～15min/次。術(shù)后5～7d 后，握空心拳和握力求運動交替進行，逐漸適當增加擠壓握力球鍛煉時間，促進內(nèi)瘺成熟。糖尿病腎病患者造瘺口皮膚易感染，新造瘺口加強觀察。切口敷料保持干燥，必要時增加換藥次數(shù)，密切觀察肢體末端血運情況，待傷口拆線后，在術(shù)后一周且傷口無滲血，無感染，愈合好的情況下用活血通絡(luò)，去腐生肌的喜遼妥乳膏涂擦局部。規(guī)律涂擦，每天2 次，從切口中心部開始，視內(nèi)瘺口范圍大小，取喜遼妥軟膏長度約1cm 左右，按順時針橢圓形方向由內(nèi)而外輕輕涂擦。范圍超過切口周圍0.5～1cm 即可。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組同樣內(nèi)瘺護理基礎(chǔ)上，每周三次非熱康普儀照射,每次40min,照射治療時非熱康普儀距離動靜脈內(nèi)瘺不能低于40cm的距離。

1.3 監(jiān)測指標 近期觀察兩組患者行內(nèi)瘺手術(shù)8周后，利用彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查頭靜脈內(nèi)徑、動靜脈血流情況、頭靜脈血流量大小、頭靜脈內(nèi)徑大小變化。初次使用內(nèi)瘺成功率和對照組進行對比。遠期觀察兩組患者使用一年后內(nèi)瘺并發(fā)癥的比較，并發(fā)癥情況：吻合口狹窄；動脈瘤；急性血栓形成、血管狹窄、血腫、硬結(jié)、感染等靜脈炎癥狀。

1.4 評定標準

1.4.1 內(nèi)瘺成熟判斷標準 觸摸頭靜脈張力、彈性是否良好，患者內(nèi)瘺全程是否觸及有明顯震顫感，聽診血管雜音是否清晰，透析期間泵控是否血流量≥250ml/min。初次開瘺由經(jīng)驗豐富的資質(zhì)較高的人員判斷，患者內(nèi)瘺成熟程度，可否耐受透析穿刺，并達3 次透析成功，未出現(xiàn)止血困難、未穿刺失敗和出現(xiàn)血腫等為患者內(nèi)瘺成熟。

1.4.2 對照組和觀察組所有患者進行療效評定術(shù)后4 周內(nèi)，內(nèi)瘺流量＞600ml/min 定義為顯效；術(shù)后6 周內(nèi)，內(nèi)瘺流量＞600ml/min 定義為有效；術(shù)后6周內(nèi)，內(nèi)瘺流量＜600ml/min 定義為無效。透析期間泵控血流量＜150ml/min 為不足血流量，200～250 ml/min 為充足血流量。

1.4.3 靜脈炎 參照美國輸液護理學會關(guān)于靜脈炎程度的判斷標準。1 級，穿刺點疼痛、紅和（或）腫，靜脈無條索狀變化，未觸及硬結(jié)；2 級，穿刺點疼痛、紅和（或）腫，靜脈出現(xiàn)條索狀改變，未觸及硬結(jié)；3 級，穿刺點疼痛、紅和（或）腫，靜脈出現(xiàn)條索狀改變，并可觸及硬結(jié)。穿刺疼痛感覺采用視覺模擬評分法（VAS)評估[5]，0～10 級評分，0 代表不痛，10 代表最劇烈疼痛，每次穿刺由病人主觀感覺到的疼痛程度進行評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析，兩組計數(shù)資料比較均采用χ2檢驗，計量資料均采用表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者6 周后頭靜脈內(nèi)徑和動靜脈血流及初次使用內(nèi)瘺成功率和使用一年后內(nèi)瘺并發(fā)癥來比較。結(jié)果觀察者都優(yōu)于對照組見表1。

3 討論

3.1 成熟穩(wěn)定的動靜脈內(nèi)瘺是糖尿病腎病透析患者的生命線 隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展,糖尿病腎病患者的透析效果也越來越好，患者的生命也越來越長。血管通路的問題也日益突出,尤其是糖尿病腎病行血液透析的患者，面臨著沒有可靠血管通路維持血液透析治療的窘境。成熟穩(wěn)定的動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析治療患者的生命線,是關(guān)系到患者生活質(zhì)量和生存時間的重要因素[6]。目前臨床上首選的，永久性血管通路是自體動靜脈內(nèi)瘺,相對于其他血管通路,而成熟的自體動靜脈內(nèi)瘺具有并發(fā)癥少、使用方便、維護費用低等優(yōu)點,可降低糖尿病腎病（尿毒癥期）血液透析患者的病死率[7]。

3.2 喜遼妥的作用原理 隨著我國血液透析人群結(jié)構(gòu)變化，老年患者人數(shù)逐年上升，患者合并糖尿病、高血脂等疾病情況增多，血管中層鈣化、動脈粥樣硬化等不良因素增多動使造瘺成功率降低，尤其是糖尿病腎病患者血管條件差，造瘺術(shù)后內(nèi)瘺易閉塞，造瘺口皮膚難愈合，易感染。喜遼妥作用于血液凝固系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)具有抗血栓形成作用，通過促進間葉細胞合成，恢復(fù)細胞間物質(zhì)保存水分的能力，從而促進結(jié)締組織再生，起到緩解表皮血栓的作用，阻止炎癥發(fā)展，促進血腫吸收。現(xiàn)代研究證實，活血化瘀藥可改變血液流變學和血流動力學，還具有抗血栓形成、抑制炎癥作用[8]。

3.3 非熱康譜治療儀治療原理 非熱康譜內(nèi)瘺治療儀,通過低能量遠紅外線療法，使皮膚局部溫度升高，血循環(huán)加速?？梢愿鶕?jù)不同患者血流量不同的情況，消除皮下淤血，減輕穿刺引起的疼痛，現(xiàn)在廣泛的應(yīng)用于血液透析患者在血液透析過程中。有研究表明，非熱康譜內(nèi)瘺治療儀的功能不僅如此，還可以釋放HO-1 以降低氧化壓力有抗炎的效果[9]。非熱康譜治療儀通過照射動靜脈內(nèi)瘺表皮，可以激活內(nèi)皮細胞，消除微循環(huán)障礙和消炎鎮(zhèn)痛[10]。長期使用非熱康譜遠紅外線照射能夠活化內(nèi)皮，局部皮膚溫度提升，血管擴張，減輕穿刺時的疼痛，非熱康普儀在聯(lián)合喜遼妥外涂護理下，對老年患者動靜脈內(nèi)瘺能夠起到較好的作用[11]。在李敏俠等的研究中發(fā)現(xiàn)，非熱康譜治療儀機身的設(shè)計相當符合人體生理，屬于非侵人性的治療方式，對行維持透析治療的患者是安全可靠的[12]。以達到促進患者自體動靜脈內(nèi)瘺的血脈通暢、維護有效血流量之目的。

3.4 非熱康譜治療儀聯(lián)合喜遼妥應(yīng)用的臨床療效本研究中使用喜遼妥局部涂搽活血化瘀，去腐生肌，可預(yù)防AVF 初期瘺管血栓形成，抑制血管內(nèi)膜炎癥。非熱康譜治療儀應(yīng)用于維持性血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺患者，能夠改善糖尿病腎病患者的血管充盈度及血流量，能加快血液流速，使毛細血管擴張，加速淋巴循環(huán)、新陳代謝恢復(fù)，從而促進血液循環(huán)，避免感染、血栓等情況發(fā)生，促進糖尿病腎病患者內(nèi)瘺成熟，見表1,從而減少穿刺局部不良事件的發(fā)生，提高血液透析療效[13]喜遼妥還可用于電波和離子滲透作用，涂敷作用于皮膚上，聯(lián)合非熱康普儀照射內(nèi)瘺，非熱康普儀配合涂抹多磺酸黏多糖（喜遼妥）軟膏，在熱力作用的基礎(chǔ)上能更加有效預(yù)防AVF 血管狹窄、硬化、栓塞及血流量減少等并發(fā)癥發(fā)生[14]，喜遼妥聯(lián)合非熱康普儀，屬黃金搭檔組合用于糖尿病腎病患者的內(nèi)瘺養(yǎng)護，為臨床提供簡單、費用低廉、有效的護理法，延長糖尿病腎病動靜脈內(nèi)瘺使用壽命，減少患者痛苦，提高血液透析質(zhì)量。