冼詩瑤，梁雪梅，吳欣新，馮穗華，黃泳華

江門市中心醫(yī)院產(chǎn)科，廣東江門 529070

先天性肺囊性病變是引起新生兒肺部發(fā)育異常的重要原因之一。先天性肺囊腺瘤樣畸形（congenital cystic adenomatoid malformations,CCAM）是其中最常見的類型之一，發(fā)生率約為4.01/10 000[1]。據(jù)報道[2]，幾乎所有的CCAM均為胎兒時期確診。正確理解及評估肺部腫塊對胎兒預(yù)后的影響對產(chǎn)前咨詢及臨床處理極為重要，因此，該文通過選取2015年1月—2020年5月在江門市中心醫(yī)院行產(chǎn)前診斷及孕期超聲跟蹤檢查的100例胎兒CCAM病例資料進(jìn)行觀察和研究，旨在通過產(chǎn)前特征及妊娠結(jié)局分析，以期進(jìn)一步為臨床提供產(chǎn)前咨詢及處理的病例依據(jù)，亦為今后的有關(guān)研究提供一定參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集于該院行產(chǎn)前診斷及孕期超聲跟蹤檢查的100例胎兒CCAM病例。入選100例病例中，孕婦年齡為21~38歲，平均年齡（29.71±7.91）歲；孕次孕次≥2者占73%，其中15例孕婦曾有1次早孕自然流產(chǎn)病史，5例孕婦2次早孕自然流產(chǎn)病史，所有入選病例均無不良家族史及畸形胎兒妊娠史；5例孕婦存在糖尿病合并妊娠，5例妊娠期糖尿病，5例孕婦合并存在甲狀腺功能減退癥；除10例為輔助生殖受孕，其余90例為自然受孕，病例中男性胎兒50例，女性胎兒50例，足月分娩兒平均出生體重為（3.17±0.17）kg；孕婦及家屬簽署產(chǎn)前診斷知情同意書，全部患者及其家屬對該次研究的目的和方法均知情且同意，并該次研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 檢測平臺

超聲檢查使用高分辨彩色多普勒超聲儀：GE Voluson E8或E10。胎兒Ⅲ級超聲檢查按孕中期胎兒Ⅲ級超聲規(guī)范篩查胎兒各系統(tǒng)及附屬結(jié)構(gòu)。矢狀面測量肺部腫物的最大長度及橫切面時腫物最大寬度，切面測量寬度及高度，結(jié)合胎兒標(biāo)準(zhǔn)雙頂徑平面所得胎兒頭圍計算CVR[3]。

1.3 檢測方法

全部患者均在該院行Ⅲ級超聲檢查，系統(tǒng)排查是否合并存在其他結(jié)構(gòu)畸形并超聲介導(dǎo)下抽取羊水送檢染色體核型及染色體微陣列檢查，確診后定期復(fù)查胎兒超聲了解肺內(nèi)腫物變化情況，記錄相關(guān)信息，并于出生后再次行超聲或CT檢查確認(rèn)。胎兒染色體核型檢查采用350條帶G顯帶檢測。染色體微陣列采用美國Affymetrix公司的CytoScan 750K芯片進(jìn)行檢測。樣本全基因組CNVs與DGV、DECIPHER、ISCA、OMIM、Genes-NCBI及Pubmed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行對比，依據(jù)美國遺傳協(xié)會推薦的拷貝數(shù)變異結(jié)果解讀指南進(jìn)行分析[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計并分析其產(chǎn)前一般情況信息、分型、CVR大小及變化情況、妊娠結(jié)局等相關(guān)指標(biāo)。

使用阿氏（Apgar）評分對新生兒進(jìn)行評分：出生1 min后，通過聽診器在新生兒心尖聽10 s×6檢測新生兒心率，觀察新生兒呼吸、肌張力、喉反射和膚色，窒息標(biāo)準(zhǔn)：Apgar評分≤7分。新生兒出生、斷臍時間及Apgar評分均由專人負(fù)責(zé)，操作嚴(yán)格按照流程要求。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前特征分析

入選病例的基本產(chǎn)前指標(biāo)特征中55例（55%）病例CCAM位于左側(cè)，90例（45%）位于右側(cè)。10例（10%）為Ⅰ型CCAM，50例（50%）Ⅱ型，40例（40%）Ⅲ型。首次發(fā)現(xiàn)孕周為11~31周，平均（24±7.31）周。90例（90%）為常規(guī)Ⅲ級超聲檢查時首次發(fā)現(xiàn)胎兒肺部腫物。其中5例在Ⅲ級超聲檢查時發(fā)現(xiàn)合并胎兒右鎖骨下動脈迷走，進(jìn)一步行胎兒超聲心動圖檢查未見其余心臟結(jié)構(gòu)異常。5例胎兒足月后復(fù)查胎兒超聲發(fā)現(xiàn)胎兒開始出現(xiàn)三尖瓣輕度反流，但未合并出現(xiàn)胎兒心胸比例增大、心包積液甚至水腫的情況。5例21周Ⅲ級超聲檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒CVR為2.16，出現(xiàn)心臟明顯受壓，胎兒水腫，羊水過少表現(xiàn)。孕期監(jiān)測過程中CVR增大的有15例（15%），穩(wěn)定不變者15例（15%），余65例CVR變?。?5%），5例因出現(xiàn)胎兒水腫引產(chǎn)，未行后期超聲跟蹤。

所有病例均行胎兒染色體核型及染色體微陣列檢查，除個別病例染色體微陣列檢查分別于6q14.1區(qū)段發(fā)現(xiàn)608 kb不明確微重復(fù)及2q22.1區(qū)段發(fā)現(xiàn)623 kb不明確微缺失外（胎兒染色體均未見異常），其余病例胎兒染色體核型及染色體微陣列結(jié)果均未見異常。

2.2 妊娠結(jié)局

入選病例的妊娠結(jié)局情況中除10例孕婦為糖尿病合并妊娠（孕期使用胰島素治療）出現(xiàn)34周早產(chǎn)及5例因胎兒水腫引產(chǎn)外，其余已分娩病例均為足月分娩。所有病例胎兒大小均如孕周，新生兒Apgar評分正常[肌張力（1.12±0.05）分，心率（0.96±0.02）分；喉反射（1.42±0.63）分；膚色（1.33±0.04）分；呼吸（1.51±0.03）分]。

3 討論

CCAM是一種良性的肺組織錯構(gòu)畸形，它誘導(dǎo)無肺泡發(fā)育的假腺狀支氣管結(jié)構(gòu)增殖及終末支氣管多發(fā)囊腫形成[5]。依據(jù)Stocker分型[6]，將CCAM分為3型：Ⅰ型約占所有病例中的65%，主要表現(xiàn)為存在1個或多個直徑>2 cm大小的囊性結(jié)構(gòu)；Ⅱ型約占20%~25%，主要表現(xiàn)為存在多個<2 m的囊性結(jié)構(gòu)；Ⅲ型約占13%，主要表現(xiàn)為存在多個<5 mm囊性結(jié)構(gòu)的腫塊[7]。男女發(fā)病比例約為1∶1，一般不合并染色體異常及遺傳綜合征，無明顯遺傳易感性，一般不伴有其他系統(tǒng)的畸形[8-9]。在該研究中，CCAM病例分型比例與既往報道比例相近，以Ⅱ型居多，占50%，其次為Ⅲ型，與姚雯[10]的研究結(jié)果中I型8例(25.81%),II型14例(45.16%),III型5例(16.13%)，Ⅱ型占比居多的研究結(jié)果相一致。經(jīng)產(chǎn)前診斷，所有胎兒染色體核型及染色體微陣列檢查均未發(fā)現(xiàn)明確致病性變異。若將右鎖骨下動脈迷走視為正常血管變異，則該研究中所有病例均無合并其他其他系統(tǒng)畸形。左右側(cè)發(fā)生率約等于1∶1，與潘堅萍[9]的研究結(jié)果：CCAM與支氣管源性囊腫、肺隔離癥在呼吸道感染癥狀上的差異無顯著意義,但在性別分布、有無癥狀的比例分布上存在顯著差異的研究結(jié)果相一致。

絕大部分CCAM均為孕中期Ⅲ級排畸超聲檢查時所發(fā)現(xiàn)。當(dāng)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)CCAM時，除了需要對病灶進(jìn)行詳細(xì)檢查外，還需要排查胎兒其他合并畸形及胎兒水腫發(fā)生的可能[10-12]。相關(guān)研究[13-14]最早描述CVR>1.6是預(yù)測胎兒水腫風(fēng)險及產(chǎn)后呼吸系統(tǒng)癥狀增加的節(jié)點(diǎn)。此外，有研究[15]認(rèn)為CVR<0.56可預(yù)測CCAM胎兒出生后無明顯癥狀。亦有研究[3]認(rèn)為CVR>2.0與胎兒需要手術(shù)干預(yù)有關(guān)，在該研究中，病例12及20首次發(fā)現(xiàn)時CVR>1.6，其中病例20的CVR達(dá)2.16，病變腫塊對心臟造成明顯壓迫，導(dǎo)致胎兒心衰水腫的發(fā)生。而病例12中，CVR雖＞1.6，但后期超聲跟蹤過程中CVR逐步縮小至分娩前的0.21，新生兒預(yù)后良好。此外病例10中，雖首發(fā)CVR未達(dá)1.6，但孕期腫塊增大，至分娩前孕39周超聲檢查，CVR已達(dá)1.56，首次出現(xiàn)三尖瓣輕度反流聲像，考慮可能為心臟功能異常的前期。結(jié)合既往報道[8]，絕大部分CCAM在孕期監(jiān)測中可逐步縮小，故CVR>1.6為較好的預(yù)測胎兒水腫發(fā)生的截值，例如張曉嬌[14]研究指出，產(chǎn)前胎兒CVR的臨界值為1.77,ROC曲線下的面積為0.840(P＜0.05)，與該次研究結(jié)果大致相符，但若胎兒未出現(xiàn)心衰水腫等癥狀，仍可在密切監(jiān)測下保留胎兒，該研究中大部分胎兒可期待至足月分娩且出生情況良好。

在該研究收集病例過程中，有1例未被納入研究的誤診病例。該病例于22周Ⅲ級超聲檢查時發(fā)現(xiàn)胎兒左肺占位性病變，考慮為CCAMⅢ型，測CVR為0.55，后續(xù)超聲跟蹤過程中，發(fā)現(xiàn)病變CVR逐漸變小，分娩前超聲檢查提示CVR為0.48，孕期無出現(xiàn)其他合并異常，產(chǎn)前診斷結(jié)果無異常。新生兒足月分娩2 d后行CT檢查提示為左側(cè)膈疝，當(dāng)天晚上行胸腔鏡下膈疝修補(bǔ)術(shù)，侯紅梅等人[12]的研究報道中，完全誤診的2例為膈疝，均發(fā)生于左側(cè)，在中孕期(20～24周)超聲表現(xiàn)為左側(cè)胸腔內(nèi)可見高回聲實(shí)性腫塊，邊界不清晰，超聲診斷為CCAM，至30周后超聲復(fù)查胸腔內(nèi)腫塊回聲發(fā)生改變而糾正診斷為膈疝，該次研究與其誤診情況相類似，因此對于CCAM產(chǎn)前超聲診斷時需與隔離肺、膈疝、支氣管囊腫等鑒別，其中腫塊血供是重要的線索之一，CCAM血供來源為肺動脈。超聲檢查雖是胎兒肺部病變診斷的重要手段，但確實(shí)仍存在誤診的可能性，因此在新生兒出生后仍需行CT或MR進(jìn)行進(jìn)一步的確診[16]。

由于CCAM與新生兒出生后近期的呼吸窘迫、心衰等風(fēng)險相關(guān)，遠(yuǎn)期與反復(fù)肺部感染、惡性變有關(guān)，因此新生兒出生后仍需進(jìn)一步與相關(guān)科室協(xié)作，進(jìn)行后續(xù)跟蹤治療。

綜上所述，絕大多數(shù)胎兒期CCAM病例不合并存在染色體異常及其他系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，預(yù)后較好。此類病例需在孕期跟蹤腫塊CVR變化情況。CVR>1.6雖是較好的預(yù)測胎兒水腫發(fā)生的截值，但若胎兒未出現(xiàn)心衰水腫等癥狀，仍可在密切監(jiān)測下保留胎兒。此外，CCAM需注意與其他胎兒肺部病變相鑒別，應(yīng)注意產(chǎn)后其他影像學(xué)檢查進(jìn)一步確認(rèn)診斷。