鄭春華，吳賢翠，沈恩龍，蔡 靜，張珍珍

（南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

雙上腔靜脈 （double superior vena cava，DSVC）即胚胎時期的左前主靜脈未正常退化而持久存在形成的左上腔靜脈與右上腔靜脈的合并存在，發(fā)病率僅0.3%～0.5%［1］。大部分伴有DSVC的患者無明顯臨床表現(xiàn)，較難發(fā)現(xiàn)，因而會影響其PICC置管后導管末端正常位置的判斷及使用［2-3］。且目前腔靜脈畸形患者的PICC置管定位標準報道罕見［4-5］，而這與其并發(fā)癥的發(fā)生具有密切相關性［6］。 鑒于多學科科研協(xié)作意愿［7］，2019年2月，南京市第一醫(yī)院PICC門診在多學科團隊協(xié)作下成功為1例罕見的雙上腔靜脈宮頸癌患者行PICC置管，并實施帶管期間的延續(xù)護理，最終成功留置導管115 d至治療結束，期間無相應不良反應出現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女性，54歲，高中學歷，因無明顯誘因下陰道出血擬“宮頸癌復發(fā)”于2019年2月24日于門診行PICC置管實施靜脈化療。該患者血常規(guī)檢查示白細胞6.3×109/L，血小板169×109/L；凝血功能示血漿凝血酶原時間13 s，凝血酶原時間17.41 s，D-二聚體0.34μg/mL；主訴無心臟疾病、血栓史；曾于2017年4月在其他醫(yī)院行右上臂PICC置管并成功帶管8月余。排除患者相關置管禁忌證，考慮患者右側(cè)曾行置管，且右側(cè)肩部有輕度疼痛致右側(cè)肢體輕度功能受限，遂于2019年2月24日在左上臂貴要靜脈行超聲引導下巴德三向瓣膜式PICC導管置入術。

1.2 置管過程由2名PICC門診靜脈輸液治療專科護士參照本院2018年修訂的 《超聲引導下PICC置管操作流程》進行置管：采用改良橫L測量法行體外測量置管長度為44 cm；在常規(guī)消毒、建立最大無菌屏障后進行穿刺，穿刺成功后遞送導管至約25 cm時，協(xié)助患者頭偏向靜脈穿刺側(cè)且將下頜貼近鎖骨，順利送管至44 cm；此時，B超探測見左側(cè)頸內(nèi)靜脈有亮點，推注0.9%NaCl判定為異位頸內(nèi)靜脈；遂將導管拔出至25 cm，撤出導絲3 cm，利用導管漂浮原理［8］并配合患者呼吸運動［9］，護士再次遞送導管至44 cm，再次行B超探測未見異位頸內(nèi)靜脈，修剪固定后行X攝片定位PICC尖端，X攝片示PICC導管尖端位于胸椎左側(cè)第9、10后肋間水平。

1.3 置管后處理

1.3.1 多學科討論PICC尖端位置鑒于本病例涉及罕見的PICC導管走行異常（胸片示PICC導管走行于胸椎左側(cè)），立即請示醫(yī)院靜療?？菩〗M組長，組長召集以靜療?？谱o士為主導，包含影像科、心臟科、血管外科及介入科醫(yī)師的多學科團隊進行聯(lián)合會診。聯(lián)合會診討論并明確因胸片心臟影像排除異位心、因置管時雙人確認貴要靜脈置入排除置入動脈，結合回顧該患者電子計算機X射線斷層掃描技術檢查［10］后，明確診斷患者為雙上腔靜脈。

1.3.2 確認PICC走行路徑及位置多學科團隊借助患者所屬科室放療中心的CT平掃結果，確認PICC走行路徑：經(jīng)左上臂靜脈→左鎖骨下靜脈→永存左上腔靜脈→冠狀靜脈竇→匯入右心房。該患者永存左上腔靜脈屬最常見的A型［11］，直徑約為19 mm。

1.3.3 多學科討論PICC導管的留置2016年美國《靜脈輸液治療指南》指出，導管頭端位置應位于上腔靜脈下段靠近右心房的位置［12］。永存左上腔靜脈的報道較少，且安全性存在爭議［13］。介入科及心臟科醫(yī)師綜合患者永存左上腔靜脈走向及管腔大小后一致認為可以留置，但要保證尖端位置位于左上腔靜脈而不入冠狀靜脈竇。因冠狀靜脈竇是心肌血液循環(huán)的一部分，解剖位置及組織學結構獨特，受導管或液體壓力變化刺激、牽拉等易導致心律失常；且冠狀靜脈竇繞左心房與左心室之間的冠狀溝而行，故導管位于此處容易局部湍流而形成冠狀竇血栓，嚴重時可導致心絞痛、心臟壞死等并發(fā)癥［14-15］，這與吳紹勇等［16］的觀點一致。因此，多學科團隊結合PICC導管的走行路徑，通過CT影像計算PICC導管尖端現(xiàn)處位置與永存左上腔靜脈與冠狀靜脈竇連接處的距離為7 cm，以此作為修剪長度，最終確認PICC導管留置長度為37 cm，且在DSA影像直視下推注造影劑確認導管尖端位于上腔靜脈，血液流速可觀，患者無不適主訴。

2 護理

2.1 PICC帶管期間的延續(xù)護理為保證該特殊病例導管的安全留置，門診靜療?？谱o士團隊建立特殊案例檔案并落實各項帶管期間的延續(xù)護理。指導患者日常活動、沐浴更衣及定期導管維護的相關事宜；指導患者每日早晚兩次觀察穿刺處情況，如敷料的完整性、并發(fā)癥的識別等；注意穿刺點有無發(fā)紅、分泌物，局部皮膚有無紅腫，肢體有無腫脹、疼痛等，如有異常及時就診。向患者發(fā)放貼有PICC導管維護口訣的維護手冊，指導患者使用握力球進行等張運動訓練等，以增強患者PICC的自我護理能力。告知患者化療間歇期每周至PICC門診進行PICC導管維護，有異常不適應及時就診。并于置管后24 h、置管后1周、置管后每月，通過面談、電話、微信等多種隨訪方式進行多視角跟蹤隨訪，并重點關注患者有無心慌、胸痛等心臟不適主訴。定期聯(lián)系主管醫(yī)師復查患者胸片或CT，以確認PICC導管尖端位置。

2.2 正確判斷處理PICC相關并發(fā)癥2019年3月12日，患者至PICC門診行常規(guī)導管維護時，護士發(fā)現(xiàn)患者的導管回縮，詢問患者無畏寒、發(fā)熱及其他不適，且更換輸液接頭沖洗導管時穿刺點有滲液漏出。胸腔的負壓可使PICC導管回縮從而入易形成血栓的冠狀靜脈竇，而這與纖維蛋白鞘的形成密切相關［17-18］。研究表明，纖維蛋白鞘的發(fā)生率高［19］，且會繼發(fā)滲液［18］。 因此，纖維蛋白鞘的形成包裹導管前端，阻礙沖管液的流入遂從穿刺點滲出［20］。故靜療?？谱o士在拔出導管2 cm后行沖管，未再發(fā)現(xiàn)滲液，排除導管破裂可能。后患者無相關不適主訴且未再發(fā)生PICC相關并發(fā)癥，該PICC導管留置至化療結束，共115 d。