顧春怡

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

女性盆底功能障礙 （pelvic floor dysfunction,PFD）是由于盆底的支持結(jié)構(gòu)損傷或缺陷以及功能障礙所引起的一組疾病，包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁、慢性盆腔疼痛及性功能障礙等［1］。盆底功能障礙問(wèn)題伴隨人口老齡化現(xiàn)象而日益突出，嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量，甚至被稱(chēng)為“社交癌”，成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題乃至社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)已婚已育的女性中，有近45%的女性患有不同程度的盆底功能障礙［2］。妊娠和分娩可影響PFD的發(fā)生和發(fā)展，是導(dǎo)致PFD的主要危險(xiǎn)因素［3］。研究顯示，孕期尿失禁發(fā)生率為35%～67%，產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率為5%～30%，3%～5%的產(chǎn)婦有糞失禁［1,4-7］。產(chǎn)后階段是預(yù)防和治療PFD的有利時(shí)機(jī)，因此，及時(shí)開(kāi)展規(guī)范化的產(chǎn)后盆底康復(fù)管理尤為重要。產(chǎn)后盆底康復(fù)是在科學(xué)的健康理念指導(dǎo)下，利用現(xiàn)代科技手段和方法，針對(duì)婦女產(chǎn)后這一特殊時(shí)期的生理及心理變化進(jìn)行主動(dòng)、系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，使產(chǎn)婦在分娩后一定時(shí)間內(nèi)身體有關(guān)器官功能獲得全面康復(fù)［8］。本文主要從育齡婦女圍產(chǎn)期盆底損傷發(fā)生機(jī)制、產(chǎn)后盆底康復(fù)概念、產(chǎn)后盆底康復(fù)管理原則以及盆底康復(fù)管理干預(yù)策略等方面進(jìn)行闡述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展規(guī)范的產(chǎn)后盆底康復(fù)管理工作提供參考。

1 圍產(chǎn)期盆底損傷發(fā)生機(jī)制

育齡婦女在圍產(chǎn)期發(fā)生盆底損傷的機(jī)制較為復(fù)雜，受到多種因素共同影響。盆底組織在妊娠過(guò)程中因子宮增大而受壓、松弛，在分娩期則又受多個(gè)危險(xiǎn)因素的共同影響，如陰道分娩、產(chǎn)鉗陰道分娩、會(huì)陰切開(kāi)術(shù)及肛門(mén)括約肌損傷等，使盆底支持結(jié)構(gòu)異常，損傷陰部神經(jīng)并影響盆腔血管營(yíng)養(yǎng)供給，加上產(chǎn)褥期盆底組織恢復(fù)不佳等因素，均可導(dǎo)致女性妊娠期或產(chǎn)后出現(xiàn)壓力性尿失禁、尿潴留、性功能障礙或盆底臟器脫垂等問(wèn)題，也可引發(fā)焦慮、抑郁等心理障礙，在很大程度上影響育齡婦女的生活質(zhì)量和身心健康［9-10］。妊娠階段，由于子宮不斷增大、母兒體質(zhì)量逐漸增加、母體激素水平改變，使膠原性能降低、含量減少，盆底結(jié)締組織和支持肌肉被逐步牽拉，影響尿道與膀胱的血流量和神經(jīng)支配，從而導(dǎo)致孕婦盆底支持系統(tǒng)及其功能受到一定程度的損害。孕期女性BMI＞30也是導(dǎo)致孕期出現(xiàn)尿失禁的高風(fēng)險(xiǎn)因素。BMI較大的孕婦易并發(fā)血糖、血脂異常，造成盆底功能障礙、膀胱肌肉及神經(jīng)微血管病變。孕期盆底肌肉支持功能也會(huì)出現(xiàn)一定程度的下降［11］。分娩過(guò)程中，胎頭下降、擠壓產(chǎn)道、會(huì)陰撕裂及會(huì)陰切開(kāi)等均會(huì)對(duì)盆底肌纖維和神經(jīng)造成直接的機(jī)械性損傷，盆底肌的持續(xù)擴(kuò)張、拉伸會(huì)導(dǎo)致盆底去神經(jīng)改變等間接性損傷；巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng)、器械助產(chǎn)等可引起尿道、盆底周?chē)M織受損，改變了膀胱頸的活動(dòng)度，使尿道閉合壓下降，容易引起壓力性尿失禁的發(fā)生［12］。陰道分娩時(shí)，由于體內(nèi)松弛素釋放、軟產(chǎn)道及周?chē)璧捉M織的持續(xù)擴(kuò)張，盆底神經(jīng)、肌肉受到極度牽拉，直接或間接破壞了盆底支持結(jié)構(gòu)和陰道壁的完整性，造成骨盆不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)脫位、產(chǎn)道損傷及肛提肌受損，從而導(dǎo)致產(chǎn)后盆底肌力水平普遍降低，成為育齡婦女發(fā)生產(chǎn)后盆底臟器脫垂的隱患［13］。

2 產(chǎn)后盆底康復(fù)概念

康復(fù)涵蓋“醫(yī)學(xué)康復(fù)”和“教育康復(fù)”。對(duì)女性PFD康復(fù)管理而言，需體現(xiàn)提高盆底功能、早期預(yù)防、早期康復(fù)、全面康復(fù)和回歸社會(huì)的整體康復(fù)觀［14］。女性盆底康復(fù)是在整體康復(fù)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練等，從而恢復(fù)并加強(qiáng)盆底功能［15］。產(chǎn)后盆底康復(fù)具有預(yù)防和治療產(chǎn)后婦女盆底功能障礙的雙重作用，綜合運(yùn)用有關(guān)康復(fù)治療技術(shù)，可恢復(fù)、改善或重建女性在妊娠和分娩過(guò)程受到不同程度損傷的盆底有關(guān)功能［7］。盡早開(kāi)始產(chǎn)后盆底康復(fù)對(duì)防治PFD具有重要意義。系統(tǒng)的盆底康復(fù)管理需要婦產(chǎn)科、泌尿科、肛腸科以及康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作，通過(guò)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)提供及時(shí)的預(yù)防或治療性干預(yù)，盡可能減少PFD的發(fā)生，對(duì)保障育齡婦女產(chǎn)后身心健康和生活質(zhì)量至關(guān)重要。

3 產(chǎn)后盆底康復(fù)管理的適應(yīng)證和禁忌證

PFD的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩方面，盆底康復(fù)管理則是非手術(shù)治療的主要方法，是目前公認(rèn)的、有效且作為一線推薦的PFD防治措施［7］。產(chǎn)后婦女處于特殊生理時(shí)期，產(chǎn)后婦女的PFD防治不適宜采取藥物及手術(shù)等干預(yù)手段［8］。產(chǎn)后盆底康復(fù)管理強(qiáng)調(diào)以普遍性防治為基礎(chǔ)，爭(zhēng)取為產(chǎn)婦提供系統(tǒng)的盆底康復(fù)干預(yù)措施。產(chǎn)后盆底康復(fù)管理應(yīng)在對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦進(jìn)行普遍性篩查的基礎(chǔ)上，根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)體情況及醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件，選擇有針對(duì)性的盆底功能評(píng)估及干預(yù)方案。對(duì)于有特殊病情的產(chǎn)婦，根據(jù)科學(xué)性與實(shí)用性兼?zhèn)涞睦砟?，選擇有關(guān)輔助治療手段［2,8］。產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的適應(yīng)證包括：①盆底肌力減弱，如無(wú)法對(duì)抗阻力、檢測(cè)盆底肌力評(píng)級(jí)≤3級(jí)［16］；②產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁或尿失禁在產(chǎn)后持續(xù)存在；③妊娠期及產(chǎn)后出現(xiàn)盆底功能障礙的相關(guān)癥狀；④產(chǎn)后出現(xiàn)盆腔臟器脫垂，如盆底肌檢測(cè)系統(tǒng)評(píng)分1期或以上，尤其是伴陰道前后壁膨出；⑤產(chǎn)后性生活質(zhì)量下降；⑥產(chǎn)后排便異常；⑦產(chǎn)后尿潴留；⑧產(chǎn)后出現(xiàn)如慢性疼痛等與盆底功能相關(guān)的異常。產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的禁忌證包括：①陰道出血(如產(chǎn)后惡露未凈、月經(jīng)期等)，此時(shí)禁止使用陰道內(nèi)器械進(jìn)行相關(guān)康復(fù)治療；②合并精神及心理障礙，癡呆、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③合并惡性盆腔臟器腫瘤；④泌尿生殖系統(tǒng)疾病的急性炎癥期；⑤心臟起搏器植入；⑥傷口感染或有手術(shù)瘢痕裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)；⑦合并其他病史產(chǎn)婦在進(jìn)行盆底康復(fù)治療前請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，并在審慎評(píng)估后再進(jìn)行康復(fù)治療。

4 產(chǎn)后盆底康復(fù)管理干預(yù)策略

本文參照馬樂(lè)等［8］國(guó)內(nèi)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)提出的產(chǎn)后盆底康復(fù)流程，主要從健康教育、盆底肌鍛煉、盆底肌功能評(píng)估、盆底康復(fù)干預(yù)措施及產(chǎn)后盆底康復(fù)的延續(xù)管理方面闡述產(chǎn)后盆底康復(fù)管理的干預(yù)策略。

4.1 健康教育健康教育主要是針對(duì)PFD防治知識(shí)的教育，包括生理解剖知識(shí)，PFD的發(fā)病情況、危害、表現(xiàn)、防治知識(shí)，產(chǎn)后預(yù)防的意義以及產(chǎn)后盆底康復(fù)的主要內(nèi)容等?；谂璧卓祻?fù)訓(xùn)練對(duì)改善女性產(chǎn)后盆底功能的益處，產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)前階段常規(guī)開(kāi)展女性PFD普及教育和產(chǎn)后盆底康復(fù)指導(dǎo)。如通過(guò)醫(yī)院孕婦學(xué)校、微信公眾號(hào)、產(chǎn)后交流分享會(huì)等形式和途徑，提高育齡婦女對(duì)PFD的認(rèn)知及產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的主動(dòng)意識(shí)。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)盆底康復(fù)管理相關(guān)人員的專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，提高其專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，并對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化的健康教育。如從產(chǎn)婦的認(rèn)知需求、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)心理狀況等因素考量，制訂形成個(gè)體化的盆底康復(fù)防治計(jì)劃［17］。

4.2 盆底肌鍛煉盆底肌鍛煉是產(chǎn)后盆底康復(fù)的主要方法，遵循力量訓(xùn)練的原則，強(qiáng)調(diào)收縮時(shí)接近盆底肌肉最大收縮能力，以加強(qiáng)盆底肌肉力量，給尿道提供支撐力，防止尿失禁及控制尿急癥狀。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Congress of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）于2017年更新發(fā)布的《盆腔器官脫垂臨床實(shí)踐指南》中指出，盆底肌康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、非侵入性的治療，可有效改善盆底功能，且對(duì)于尿失禁和排便功能異常已有明確證據(jù)證實(shí)其益處［18-19］。在產(chǎn)后42 d內(nèi)一般不應(yīng)進(jìn)行陰道內(nèi)器械輔助的盆底康復(fù)治療，可通過(guò)自行適應(yīng)性盆底肌肉鍛煉來(lái)促進(jìn)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)，主要包括手法按摩療法和凱格爾（Kegel）訓(xùn)練法。

4.2.1 手法按摩療法手法按摩療法是指通過(guò)按摩盆底肌肉來(lái)促進(jìn)局部血液循環(huán)及緩解肌肉痙攣和疼痛的康復(fù)方法。按摩時(shí)，囑產(chǎn)婦取膀胱截石位或平臥位，兩膝彎曲外展，手涂潤(rùn)滑油，以大拇指指腹發(fā)力按摩會(huì)陰中心腱外側(cè)，用大拇指指腹（或食指和中指指腹）置于陰道內(nèi)肛提肌處，以上下震動(dòng)方式進(jìn)行按摩，按摩以有熱脹的舒適感為宜，每次30 min，每個(gè)療程10~15次［15］。手法按摩療法可緩解盆底肌肉痙攣和疼痛，喚醒盆底肌肉的本體感覺(jué)，適用于所有初行凱格爾訓(xùn)練法的患者。但該法慎用于體內(nèi)激素水平低下、局部黏膜薄或有潰瘍者。

4.2.2 Kegel訓(xùn)練法Kegel訓(xùn)練法是最傳統(tǒng)的盆底康復(fù)方法，是指通過(guò)一定的收縮頻率、強(qiáng)度及療程，進(jìn)行有意識(shí)地主動(dòng)縮放盆底肌的訓(xùn)練方法。該法要點(diǎn)是囑產(chǎn)婦自主收縮肛門(mén)和陰道，通過(guò)正確收縮以恥骨、尾骨肌肉為主的盆底肌肉群來(lái)加強(qiáng)盆底肌功能。訓(xùn)練時(shí)，產(chǎn)婦應(yīng)在專(zhuān)人指導(dǎo)下進(jìn)行收縮肛門(mén)、陰道的動(dòng)作，找到正確的盆底肌肉群，每次收縮不少于3 s后放松，連續(xù)訓(xùn)練15~30 min，每日2~3次，或每日150~200次，6~8周為1個(gè)療程［15,20］。Kegel訓(xùn)練法不受時(shí)間、地點(diǎn)及體位限制，簡(jiǎn)便易行，可用于產(chǎn)后常規(guī)康復(fù)，是盆底康復(fù)的首選和主要方法，其對(duì)壓力性尿失禁的治療有效率達(dá)50%~75%。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì) （American Urological Association,AUA）于2012年發(fā)布的 《尿失禁診治指南》中提出，對(duì)于治療女性壓力性或混合性尿失禁，推薦將專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)、督促下的Kegel訓(xùn)練作為一線療法，并至少持續(xù)3個(gè)月［11］。

4.3 盆底肌功能評(píng)估在產(chǎn)后42 d至產(chǎn)后3個(gè)月，建議開(kāi)展產(chǎn)后盆底康復(fù)的綜合評(píng)估，包括PFD的性質(zhì)、部位、影響范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，至少應(yīng)在干預(yù)前、干預(yù)中及干預(yù)后各評(píng)估1次，為后續(xù)制訂盆底功能康復(fù)治療計(jì)劃提供依據(jù)。

4.3.1 采集常規(guī)和產(chǎn)科病史采集的內(nèi)容包括年齡、體質(zhì)量、身高、BMI、隨訪聯(lián)系方式等基本信息，孕期及產(chǎn)后泌尿、生殖、消化道相關(guān)癥狀（如排尿、排便情況），生育史、分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、分娩時(shí)有無(wú)陰道撕裂、陰道助產(chǎn)、胎盤(pán)殘留等生產(chǎn)情況，新生兒出生體質(zhì)量，產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)、產(chǎn)后性生活恢復(fù)情況，尿常規(guī)及陰道分泌物檢查結(jié)果等。

4.3.2 評(píng)估盆底功能可根據(jù)產(chǎn)婦病情，選擇PFD相關(guān)癥狀及對(duì)生活質(zhì)量影響的問(wèn)卷評(píng)估產(chǎn)婦的盆底功能，如盆底功能障礙問(wèn)卷、尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷、便秘生活質(zhì)量量表、疼痛問(wèn)卷、性生活質(zhì)量問(wèn)卷以及排尿日記等［1,21-23］。

4.3.3 專(zhuān)科體格檢查由經(jīng)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施專(zhuān)科體格檢查，評(píng)估外陰情況、陰道松弛度、盆腔器官脫垂等。盆腔器官脫垂定量評(píng)估 （Pelvic Organ Prolapse Quantitation,POP-Q）是公認(rèn)的、客觀測(cè)量三個(gè)腔室（前盆腔、中盆腔、后盆腔）器官脫垂嚴(yán)重程度的方法。盆腔器官脫垂定量評(píng)估時(shí)，囑產(chǎn)婦進(jìn)行Valsalva運(yùn)動(dòng)（深吸氣后屏氣，再用力呼氣），在最大力屏氣時(shí)，評(píng)估陰道前后壁、宮頸和陰道穹窿的位置，記錄盆腔器官脫垂情況，同時(shí)檢查有無(wú)尿道下移、尿液溢出、糞便或氣體自肛門(mén)排出、會(huì)陰體活動(dòng)情況。

4.3.4 盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估盆底電生理及生物力學(xué)評(píng)估可有效和準(zhǔn)確地評(píng)定PFD的種類(lèi)、性質(zhì)、部位、范圍和嚴(yán)重程度，定性和（或）定量描述盆底組織的功能狀況及水平。①手法肌力測(cè)定。臨床上常用的手法肌力測(cè)定方法包括簡(jiǎn)易4級(jí)評(píng)分法、分類(lèi)型盆底肌力測(cè)試、改良牛津肌力評(píng)分法（Modified Oxford Scale，MOS）、PERFECT盆底肌指檢方法4種。其中，簡(jiǎn)易4級(jí)評(píng)分法中肌力消失、減弱、增強(qiáng)均視為異常，其他3種盆底肌力測(cè)試的結(jié)果肌力小于3級(jí)則視為異常。MOS是目前被廣泛應(yīng)用的盆底肌力評(píng)估方法，該方法結(jié)合陰道指檢和陰道壓力儀，評(píng)估盆底肌收縮力量、回縮強(qiáng)度以及持續(xù)時(shí)間，評(píng)估結(jié)果分為5級(jí)，0=沒(méi)有收縮（no contraction），1=收 縮 感 （licker），2=微 弱 收 縮（weak），3=中等度收縮伴有盆底肌的上提（moderate with lift），4=良好的收縮伴有盆底肌的上提 （good with lift），5=強(qiáng)有力的收縮伴有盆底肌的上提 （strong with lift），低于3級(jí)被視為需要干預(yù)［16］。MOS方法操作簡(jiǎn)單、實(shí)用，但結(jié)果判定主觀性較強(qiáng)。②壓力測(cè)量。壓力測(cè)量主要通過(guò)氣囊、傳感器、專(zhuān)用描記儀等，運(yùn)用生物力學(xué)原理測(cè)量尿道、陰道和肛門(mén)內(nèi)壓力，以評(píng)估盆底肌肉的控制力和強(qiáng)度。目前常用的有簡(jiǎn)易儀表型和數(shù)字化的專(zhuān)用測(cè)量?jī)x器。③盆底表面肌電評(píng)估 （Glazer評(píng)估）。Glazer評(píng)估是用表面電極采集盆底肌肉在進(jìn)行一系列收縮和放松活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的電活動(dòng)圖形，即利用表面電極對(duì)肌肉興奮時(shí)所產(chǎn)生的電流變化加以引導(dǎo)、放大、記錄后所得到的圖形，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理為對(duì)肌肉功能狀態(tài)特異和敏感的客觀量化指標(biāo)，主要用于評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉功能。④盆底控尿功能評(píng)價(jià)。盆底控尿功能評(píng)價(jià)主要包括A3反射、生物場(chǎng)景反射、陰道動(dòng)態(tài)壓力3個(gè)指標(biāo)。A3反射是控尿反射中的重要反射之一，使用陰道腔內(nèi)電極進(jìn)行評(píng)估，囑患者按照?qǐng)鼍澳K進(jìn)行盆腔肌肉收縮，通過(guò)專(zhuān)用儀器描記反應(yīng)曲線圖，以評(píng)估控尿功能是否正常；生物場(chǎng)景反射也是控尿反射中的重要反射之一，是根據(jù)患者不同場(chǎng)景下（咳嗽、打噴嚏、搬重物、爬樓梯等）的漏尿情況選擇所需檢測(cè)的場(chǎng)景模塊；陰道動(dòng)態(tài)壓力是指將壓力球囊置于陰道中部，囑患者用最大力量收縮盆底肌肉，采用專(zhuān)用儀器描記的壓力值，陰道動(dòng)態(tài)壓力正常值為80~150 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），如果壓力下降，則說(shuō)明有盆底肌控尿異?；蛐怨δ苷系K可能。⑤性功能評(píng)估。性功能評(píng)估主要是使用陰道腔內(nèi)表面電極及盆底肌肉探頭，在產(chǎn)婦觀看測(cè)試視頻過(guò)程中通過(guò)專(zhuān)用儀器描記盆底肌肉反應(yīng)曲線，以評(píng)估性功能是否正常。

4.4 盆底康復(fù)干預(yù)措施產(chǎn)后42 d至產(chǎn)后3個(gè)月，是盆底組織和肌肉康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。經(jīng)專(zhuān)業(yè)的盆底功能評(píng)估后，護(hù)理人員可在指導(dǎo)產(chǎn)婦行盆底肌鍛煉的基礎(chǔ)上，為產(chǎn)婦制訂個(gè)性化的盆底康復(fù)干預(yù)措施。

4.4.1 盆底康復(fù)器輔助訓(xùn)練盆底康復(fù)器輔助訓(xùn)練是一種借助輔器具的盆底肌主動(dòng)鍛煉法，屬于初級(jí)的生物反饋療法。盆底康復(fù)器又稱(chēng)陰道啞鈴，常由帶金屬內(nèi)芯的5個(gè)醫(yī)用材料球囊組成，球囊最大直徑相同而重量不等或重量相同而最大直徑不等。使用時(shí)，建議從最輕的或最大的盆底康復(fù)器開(kāi)始，將其置入陰道內(nèi)并持續(xù)15~20 min，當(dāng)產(chǎn)婦能在陰道內(nèi)自如掌控時(shí)逐步增加重量或縮小體積，并逐漸加入下蹲、咳嗽、跳躍等活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加訓(xùn)練難度和強(qiáng)度。盆底康復(fù)器輔助訓(xùn)練法簡(jiǎn)單、易行、安全、無(wú)不良反應(yīng)，可作為產(chǎn)后長(zhǎng)期居家盆底康復(fù)的方法，但禁用于產(chǎn)后惡露未凈或月經(jīng)期、泌尿生殖道活動(dòng)性感染者。

4.4.2 盆底生物反饋療法盆底生物反饋療法是一種通過(guò)生物反饋儀，在已轉(zhuǎn)換的盆底肌圖像、聲、光等信號(hào)引導(dǎo)下進(jìn)行特定肌肉收縮的盆底肌主動(dòng)鍛煉方法，包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射和場(chǎng)景生物反射等。該法安全無(wú)創(chuàng)，但因需要放置陰道電極，除盆底康復(fù)器輔助訓(xùn)練法的禁忌證外，惡性腫瘤、安裝心臟起搏器及癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者慎用。

4.4.3 盆底電刺激療法盆底電刺激療法是一種通過(guò)電刺激治療儀，運(yùn)用電刺激技術(shù)刺激盆底肌肉或神經(jīng)，從而使肌肉收縮的盆底肌被動(dòng)鍛煉法。此法要點(diǎn)是電極放置在組織電阻低和(或)靠近陰部神經(jīng)分支處，且應(yīng)根據(jù)治療目的選擇電極，最常用的是置于陰道內(nèi)距盆底肌群較近、電阻較低的陰道電極，治療糞失禁等后盆腔功能障礙時(shí)可選用肛門(mén)電極。盆底電刺激療法使用低電流且作用淺表，安全性較高。但盆底電刺激療法治療PFD的有效率報(bào)道不一，不推薦其作為壓力性尿失禁的常規(guī)治療方法，其禁忌證同盆底生物反饋療法。

4.4.4 盆底觸發(fā)電刺激療法盆底觸發(fā)電刺激療法又稱(chēng)肌電觸發(fā)生物反饋療法，是一種通過(guò)盆底電刺激生物反饋治療儀，聯(lián)合運(yùn)用電刺激技術(shù)和肌電生物反饋技術(shù)進(jìn)行盆底肌肉主被動(dòng)結(jié)合鍛煉的方法。此法將肌肉活動(dòng)時(shí)的最高肌電信號(hào)設(shè)為肌電觸發(fā)閾值，囑產(chǎn)婦主動(dòng)收縮盆底?。ㄖ鲃?dòng)鍛煉），當(dāng)自身產(chǎn)生的肌電信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到閾值時(shí)給產(chǎn)婦以電刺激（被動(dòng)鍛煉）。盆底觸發(fā)電刺激療法能夠刺激盆底肌肉收縮、刺激陰部神經(jīng)、改善血液循環(huán)、增強(qiáng)盆底肌肉的緊張性，可增強(qiáng)盆底肌肉的強(qiáng)度和彈性；或刺激膀胱壁肌肉行被動(dòng)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)膀胱血液循環(huán)，減輕因分娩造成的膀胱黏膜充血水腫，一定程度上可改善排尿功能，預(yù)防尿潴留［24-25］；還可帶動(dòng)子宮韌帶活動(dòng)，加強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)產(chǎn)后惡露或?qū)m腔積血的排出及盆底血液循環(huán)，有助于子宮復(fù)舊［9,26］。該療法至少治療1個(gè)療程，共5周，每周2次，每次間隔2~3 d，每次20~25 min。盆底觸發(fā)電刺激療法整個(gè)過(guò)程無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛，是治療產(chǎn)后PFD的常用方法［27］。

4.5 產(chǎn)后盆底康復(fù)的延續(xù)管理在產(chǎn)后盆底康復(fù)治療實(shí)施后，即產(chǎn)后3個(gè)月至產(chǎn)后12個(gè)月期間或之后，為維護(hù)育齡婦女的盆底功能健康，需要對(duì)其進(jìn)行延續(xù)管理，如通過(guò)電話(huà)、醫(yī)院復(fù)診等形式對(duì)其進(jìn)行隨訪和評(píng)估，通過(guò)定期的復(fù)查和監(jiān)測(cè)了解盆底康復(fù)治療的效果和遠(yuǎn)期發(fā)病率?？祻?fù)治療效果的有效性評(píng)價(jià)包括主觀性評(píng)價(jià)和客觀性評(píng)價(jià)，主觀性評(píng)價(jià)是指癥狀緩解，有關(guān)癥狀問(wèn)卷及生活質(zhì)量問(wèn)卷得以改善；客觀性評(píng)價(jià)是指體征恢復(fù)，包括POP-Q評(píng)分、輔助檢查指標(biāo)改善［16］。同時(shí)，PFD患者往往合并一些心理問(wèn)題，甚至?xí)霈F(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥。因此，提供有效的心理干預(yù)是產(chǎn)后盆底康復(fù)的一種必要補(bǔ)充手段。在充分了解產(chǎn)婦病史的基礎(chǔ)上，向其講解PFD發(fā)生的各種原因、臨床表現(xiàn)、具體康復(fù)措施和預(yù)后，使其消除顧慮并能積極配合治療。同時(shí)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活方式，如良好的飲水及排便習(xí)慣，飲食中增加膳食纖維，避免便秘，睡前4 h限制液體攝入；避免過(guò)度肥胖，對(duì)于BMI＞30的患者，應(yīng)與其共同制訂減重計(jì)劃；治療慢性咳嗽，實(shí)施戒煙干預(yù)；避免過(guò)度增加腹壓，減少或避免提重物、大笑、跑跳、快步行走及久站、久坐、久蹲等動(dòng)作，督促其進(jìn)行盆底肌鍛煉［28］。

5 小結(jié)

盆底功能障礙是影響我國(guó)育齡婦女身心健康和生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病之一。在產(chǎn)后早期進(jìn)行盆底肌鍛煉并開(kāi)展盆底功能評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行積極的盆底康復(fù)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)盆底肌肉的修復(fù)、降低尿失禁發(fā)生率并改善盆腔器官脫垂，從而有效預(yù)防女性PFD的發(fā)生。產(chǎn)后早期盆底康復(fù)具有安全、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦，且無(wú)傳統(tǒng)藥物及手術(shù)等治療方法引起的不良反應(yīng)，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)人群的健康需求。產(chǎn)后早期是防治PFD的重要階段和最佳時(shí)機(jī)，產(chǎn)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立系統(tǒng)、規(guī)范的產(chǎn)后盆底功能評(píng)估和盆底康復(fù)管理體系，制訂具有針對(duì)性的產(chǎn)后盆底康復(fù)管理方案，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行正確的產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練，以降低近遠(yuǎn)期PFD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)育齡婦女而言，產(chǎn)后盆底康復(fù)管理并非時(shí)段性的干預(yù)措施，而是一項(xiàng)長(zhǎng)期甚至終身的重要健康任務(wù)。