李昆陽，劉華一，仝菲

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

胃癌前病變（PLGC）是一個(gè)組織病理學(xué)概念，慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生和/或異型增生則視之為PLGC[1-2]，研究表明其與胃癌的發(fā)病率成正相關(guān)[3]。胃癌作為消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，全球發(fā)病率和病死率始終居高不下，且超40%的新發(fā)病例出現(xiàn)在中國[4]；據(jù)統(tǒng)計(jì)2015年中國胃癌新發(fā)病例679 100例，死亡498 000例，居所有惡性腫瘤第2位[5]。PLGC屬Correa級聯(lián)反應(yīng)的中后階段，對疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有重要的承接作用[6]，及早識別、積極治療以截?cái)嗖輰ξ赴┑姆乐尉哂兄匾饬x。目前中國PLGC患病率較高[7]，然而西醫(yī)只是針對病因予以治療，仍然缺乏對于病理狀態(tài)改變的特效藥，僅通過具有生物活性功能的維生素及微量元素改善胃黏膜狀態(tài)，以求延緩其進(jìn)展，降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。中醫(yī)藥治療該疾病具有巨大優(yōu)勢，不僅可明顯改善癥狀、提高患者生存質(zhì)量，還可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖凋亡、調(diào)控抑癌基因及DNA甲基化等改善黏膜萎縮狀態(tài)、甚至逆轉(zhuǎn)腸化及異型增生[10]。劉華一教授作為天津市名中醫(yī)，從事脾胃病研究30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，在PLGC的診療方面獨(dú)有建樹。本病遷延日久，“久病必瘀、久病必虛”，故劉教授認(rèn)為該病實(shí)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，基本病機(jī)為“因滯致虛，因虛夾邪”，“滯”“虛”“邪”貫穿整個(gè)疾病過程，氣滯血瘀與脾胃虛弱互為因果、交錯(cuò)出現(xiàn)，故治療上以“通”為要，健脾益氣基礎(chǔ)上行氣活血，祛瘀解毒。

1 “滯”是慢性萎縮性胃炎癌前病變的主要病因

滯者，凝也，不流通之意，凡由于外邪、內(nèi)傷、飲食、勞倦致使人體氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)不通而出現(xiàn)的壅滯、瘀結(jié)、痞塞等表現(xiàn)，均可稱之為“滯”，根據(jù)本病上腹部脹痛、噯氣、反酸、嘈雜、納呆等臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”“反酸”等范疇，病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，概因外邪侵襲、飲食不節(jié)、素體虛弱、情志失調(diào)生“滯”而病發(fā)。吳鞠通有言：“土為雜氣，寄旺四時(shí)，藏污納垢，無所不受。”故而最易為六淫、癘氣、飲食、藥物等外邪所傷。六淫之邪，由表入里，邪氣內(nèi)陷，客于胃腑，阻塞中焦氣機(jī)，升降失司而成痞，其中猶以寒、濕為甚，兩者具為陰邪，易損脾陽，寒性凝滯，阻礙氣血運(yùn)行，滯而不流，濕為有形之邪，最易阻遏氣機(jī)，且脾有運(yùn)濕而惡濕的特性，對濕邪有特殊的易感性，濕邪侵襲人體，必困于脾。飲食、藥物從口而入則直接損傷脾胃，恣食生冷傷脾陽，辛辣無度耗胃陰，過食肥甘蘊(yùn)濕生熱，饑飽無常食滯內(nèi)停，苦寒?dāng)∥浮⒖嘣飩?、甘寒助濕，更有不潔之物引發(fā)胃腸不適。思則氣結(jié)，怒則氣上，憂思惱怒，損脾傷肝，脾氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢而生氣滯，肝氣橫逆，克犯脾胃，脾氣不升、胃氣不降而濁陰壅滯。外邪、飲食、情志異常或先天稟賦不足均可導(dǎo)致脾胃虛弱，無力運(yùn)化、阻滯中焦氣機(jī)而發(fā)病。

2 “虛”是慢性萎縮性胃炎癌前病變的致病基礎(chǔ)

虛者，弱也，是一切疾病的致病基礎(chǔ)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄靶爸鶞?，其氣必虛?！睆堉倬耙嗾J(rèn)為：“若五臟元真通暢，人即安和?！笨梢娬龤馓澨?，無力抗邪，才會(huì)侵襲人體而發(fā)病。人一身之氣皆由脾胃所化，《脾胃論》有“非胃氣不能滋元?dú)狻敝f，故正氣虧虛與否，猶以脾胃為要；《靈樞·五癃津液別》云：“五臟六腑……脾為之衛(wèi)?！逼⒊湫l(wèi)氣，故疾病傳變與否，亦以脾胃為先。況PLGC病在胃脘，其發(fā)生發(fā)展無不與脾胃密切相關(guān)，故究其根本，本病之“虛”當(dāng)責(zé)之脾胃虛弱。脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐；主運(yùn)化，為氣血生化之源泉。脾與胃，升降有序，納化相依，燥濕相濟(jì)，從而保證人體陽化有源、陰生有本，氣血充盛、精神交泰，圓融五行、調(diào)合六氣。因“滯”致脾胃之“虛”，一則納化失常，無力化生氣血，人以氣為本，以血為滋，氣血運(yùn)行輸布全身，臟腑組織才能發(fā)揮正常的功能，氣虛血少，脾胃亦失濡養(yǎng)，氣虛運(yùn)血無力，血行瘀滯，日久則氣滯血瘀，氣血同病，正如《景岳全書》所說：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”二則氣機(jī)不利，不能升清降濁，脾為生痰之源，津液輸布障礙則津停為濕、液聚為痰，痰濕困脾，濁腐不化，耗損胃陰。三則不能統(tǒng)血于脈內(nèi)，血逸脈外而成瘀血，瘀血不去，新血不生，耗傷脾胃脈絡(luò)?？偠灾?，“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧”，脾胃虛弱，氣機(jī)失調(diào)，臟腑功能紊亂，“使周身氣血逆亂而行”，氣血津液運(yùn)行不暢，氣滯而血瘀、水停，產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物，如張仲景所說“中焦不治……血凝不流”，同時(shí)他們又作為新的致病因素而加重病情，如此惡性循環(huán)，氣愈滯，血愈瘀，脾胃愈虛。

3 “邪”是慢性萎縮性胃炎癌前病變的物質(zhì)基礎(chǔ)

邪者，陰陽中不正之氣也，概指一切致病因素，天有六氣，人有七情，陰陽相移，寒暑更作，太過不及，得以傷人，此為“邪”；“邪盛謂之毒”，具有強(qiáng)烈危害性的致病邪氣，亦為“邪”；“害清之邪氣”謂之濁，即臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)受損后所產(chǎn)生的可作為致病因素的病理產(chǎn)物，亦為“邪”。本病之“邪”屬內(nèi)外合邪，脾胃既傷，氣血不和，素有瘀滯，復(fù)感外邪，入里化生內(nèi)毒，又會(huì)促使瘀滯的生成或加重，而成毒瘀互結(jié)之勢?！督饏T要略》云：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！薄短m室秘藏》有云：“脾無積血不痞?！笨梢?，除了氣滯，血行不暢、脈絡(luò)瘀阻，亦會(huì)導(dǎo)致痞滿。脾主統(tǒng)血，胃為多氣多血之腑，脾胃虛損，生化不足，因虛致瘀；中焦壅滯，糟粕不能正常排出，日久濁毒內(nèi)積而致瘀，兩者共同構(gòu)成了PLGC的既有病理產(chǎn)物。腸胃為市，無物不受，無物不入，最易感邪，外毒侵襲，由表入里，脾胃功能失調(diào)，津液不通，氣血不暢，則新生痰飲、瘀血，加之素有之瘀滯，蘊(yùn)結(jié)于胃，日久則耗氣傷陰，正虛衛(wèi)弱，更易招致外毒，外毒、內(nèi)瘀互生互存，相兼為患，瘀毒膠結(jié)而形成一種獨(dú)特的致病因素，既有外邪之性烈善變，又有瘀濁之膠著壅滯，致使病情既有胃痛、惡心、嘔吐等急性發(fā)作之癥，又有病程纏綿、遷延難愈之特點(diǎn)，形成頑癥痼疾。陽明本為多氣多血之腑，初病在氣，久病則入血傷絡(luò)，有形實(shí)邪難以外出，阻遏氣血經(jīng)絡(luò)，胃體失于濡養(yǎng)，兼以夾雜凝痰聚瘀而致“微癥瘕”，在體出現(xiàn)胃痛、脹滿之不適，在胃則可見黏膜變薄、腺體萎縮，既則血管狹窄、血流減慢，萎縮經(jīng)久難愈，而出現(xiàn)腸化、異型增生[11-12]，甚則發(fā)展為胃癌。

4 “通”在慢性萎縮性胃炎癌前病變治療中的應(yīng)用

通者，達(dá)也，臨床中，調(diào)暢氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)之法，均屬于“通”，不僅僅是通下，而是調(diào)節(jié)氣機(jī)、疏通血脈的綜合治療方法。如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪裕骸巴▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同：調(diào)氣以和血、調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行、中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！彼?，一切具有行氣、活血、通腑、瀉下，甚或補(bǔ)虛、溫陽之法皆為“通”。根據(jù)本病“滯”“虛”“邪”的特點(diǎn)，治療上以健脾益氣為本、以行氣活血為要，并重視驅(qū)邪解毒。

4.1 補(bǔ)虛以通之 本病根本責(zé)之脾胃虛弱，根據(jù)“虛則補(bǔ)之”的原則，治療上當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、健脾和胃為基礎(chǔ)，“氣之所以滯者，氣虛故也”，脾胃健運(yùn)，生化有源，氣機(jī)調(diào)暢，氣血沖和，則氣滯自消、瘀血自散，此為治本?！疤帩裢粒藐柺歼\(yùn)，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”，故臨證劉教授雖脾胃同治，亦各有側(cè)重。偏于脾氣不足者，常用生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等甘溫平和之品益氣、利濕，濕去脾健，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，中氣得充，補(bǔ)虛固本；酌加桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，又能健脾燥胃、消腫利濕；或取烏藥，溫中散寒又能行氣，蓽茇不僅入陽明溫中，破滯氣、開郁結(jié)、下氣除痰，又能散上焦之浮熱，烏藥“治一切氣，除一切冷”，止痛消脹，且兩者皆入腎經(jīng)，寓“命火生脾土”之意。偏于胃陰不足者，以沙參、麥冬、玉竹、石斛、天花粉、百合等甘涼濡潤之品滋肺胃之陰以生津，常配合清實(shí)熱、退虛熱之知母，增清熱之效以潤燥，而鮮少用味苦性寒之品，恐傷胃腑；又“年四十而陰氣自半”，PLGC多為中老年患者，故酌加女貞子、墨旱蓮滋肝腎之陰精，共同以達(dá)到“燥者濡之”的效果。如此，脾氣得充，胃陰得滋，胃中氣血暢行，使胃黏膜萎縮情況得到改善。

4.2 行滯以通之 脾不運(yùn)因虛，胃不通則滯，本病期初多因外邪、飲食、七情而阻滯中焦氣機(jī)而發(fā)病，氣、血、痰、食交互錯(cuò)雜，然“百病生于氣”，故而治以行氣導(dǎo)滯。劉教授常用枳殼、厚樸，兩者辛開苦降，理氣寬中，下氣除滿，兼有燥濕之效；加香櫞、佛手平緩之品，取其味酸入肝兼能調(diào)脾，疏肝行氣、和胃化痰；加雞內(nèi)金、炒麥芽，不僅能化飲食，兼能“健脾胃，行結(jié)氣”，補(bǔ)而能利，利而能補(bǔ)。肝郁甚者，除慣用柴胡之輩外，常用香附、川芎，兩者皆入肝經(jīng)，為氣中之血藥、血中之氣藥，共奏疏肝理氣、行氣活血之效；兼濕滯者，多用白術(shù)、茯苓之品健脾以利濕，藿香、佩蘭芳香除穢，兼能內(nèi)和脾胃以化濕；兼見瘀血者，加金鈴子散，延胡索能行血中氣滯、氣中血滯，川楝子疏肝瀉火以助行氣之效，兩者一泄氣分之熱，一行血分之滯，氣機(jī)通暢，諸痛得愈。初病在氣，氣機(jī)失調(diào)為重要病機(jī)，故而行滯必以理氣為先，氣行則津行，氣行則血行，升降得復(fù)，腹?jié)M自消。

4.3 驅(qū)邪以通之 內(nèi)外邪毒，蘊(yùn)而不解，久病傷血入絡(luò)，故清有形瘀毒為治療本病的重要手段，故以消瘀解毒為要。劉教授?；玫嫞赜玫?，取其“專入血分，活血行血，內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯”之功；砂仁理元?dú)?、通滯氣，醒脾養(yǎng)胃；以木香代檀香，以其“為三焦氣分要藥”而下氣寬中，瘀滯較重者則改用降香，取其“入血分而下降，能行血破滯”以增強(qiáng)活血散瘀之效?；⒄绕起鐾ń?jīng)有兼能利濕，山慈菇散堅(jiān)消結(jié)兼能化痰，白花蛇舌草活血止痛又能利水消腫，且三者均有清熱解毒之功效；外加莪術(shù)味辛性烈，行氣破血，消積止痛，“專攻氣中之血，主破積消堅(jiān)，去積聚癖塊，經(jīng)閉血瘀”，以此四者蕩滌腸胃，驅(qū)除積垢，減邪毒憑陵之勢，破癥除積，消除皮里膜外之堅(jiān)積，且有現(xiàn)代藥理研究表明[13-17]，均具有抗癌作用，能夠有效改變病理狀態(tài)。毒濁蘊(yùn)積減少，蓄積的病理產(chǎn)物得以祛除，絡(luò)中氣血暢通，胃黏膜狀態(tài)才能得到明顯改善，阻斷病情的進(jìn)一步發(fā)展。

5 小結(jié)

綜上，劉教授認(rèn)為“因滯致虛，因虛夾邪”是PLGC發(fā)生、發(fā)展及演變的基本病機(jī)，脾胃虛弱為內(nèi)因，感受外毒邪氣為外因，氣滯血瘀、毒瘀互結(jié)既是主要致病因素又是病理產(chǎn)物，貫穿始終。治療以“通”為要，補(bǔ)脾益胃，行氣活血貫穿始終，補(bǔ)脾胃之虛以扶正，有力抗邪外出，行氣血之滯、驅(qū)瘀滯邪毒以消除病因、減少病理產(chǎn)物，標(biāo)本兼治，控制疾病發(fā)展，阻斷惡變進(jìn)程。既往研究中[18-20]，根據(jù)中醫(yī)辨證將PLGC患者分為氣虛夾瘀型及陰虛夾瘀型，分別予以益氣活血通絡(luò)法和養(yǎng)陰行消法治療，臨床療效顯著，能夠有效緩解患者癥狀，改善胃黏膜狀態(tài)，甚至逆轉(zhuǎn)萎縮、腸化、異型增生，控制PLGC向胃癌發(fā)展的進(jìn)程，體現(xiàn)出中醫(yī)藥治療PLGC具有巨大優(yōu)勢和廣闊前景。