周璐 黃平*

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素（TH）合成和分泌減少或組織利用不足導致的全身代謝減低綜合征。流行病學調(diào)查［1］顯示甲減的發(fā)生在高齡者中更為普遍。老年人中臨床甲狀腺功能減退癥患病率為0.9%～5.7%，亞臨床甲狀腺功能減退癥（簡稱亞甲減）患病率為6.5%～12.5%［2，3］。目前對于原發(fā)性甲減治療藥物首選左甲狀腺素（L-T4），但由于老年甲減患者甲狀腺功能發(fā)生生理性改變，合并較多基礎疾病，且甲狀腺素過多易繼發(fā)心臟和其他代謝性疾病，因此探討老年甲減患者適宜治療方式顯得尤為重要。本文對近年來關于老年甲狀腺功能減退癥的中西醫(yī)治療進展予以綜述。

1 西醫(yī)治療

左甲狀腺素（L-T4）作為原發(fā)性甲減的首選治療藥物，原理是利用外源的甲狀腺素（T4）在外周組織轉(zhuǎn)換為活性代謝產(chǎn)物T3，具有副反應小、依從性好、腸道吸收好、血清半衰期長、治療成本低等優(yōu)點［4］。國內(nèi)外臨床觀察［5-7］提示，對于有原發(fā)性老年甲減患者，使用L-T4替代治療可減輕疲勞、便秘、易感、肢體無力和體重增加等癥狀，對認知能力和心血管功能也有明顯的改善，相比于甲狀腺片，L-T4藥物不良反應發(fā)生率更低。但由于老年患者更易受到甲狀腺激素過多的不良影響，如房顫、骨質(zhì)疏松性骨折等［8］，因此對于L-T4替代治療的使用劑量、治療目標以及對老年的隨訪要求當有所斟酌。

1.1 L-T4的替代劑量 L-T4的起始劑量應根據(jù)患者甲狀腺功能障礙的原因、嚴重程度，患者的年齡和性別，體重以及任何可能影響L-T4需求的生理和病理狀況而有所不同。由于老年患者代謝能力下降，對甲狀腺激素需求可能較低［7］，通常需要較低劑量的L-T4使老年患者血清甲狀腺素（TH）及促甲狀腺激素（TSH）正常化［9］。中國成人甲減診治指南［4］建議老年患者所需劑量大約1.0 μg/（kg·d），開始劑量為25～50 μg/d，每1～2周增加25 μg/d。歐洲甲狀腺協(xié)會（ETA）指南［10］建議老年人及各年齡段的心臟病患者采用“從低劑量開始”的用藥方法，建議起始劑量為25～50 μg/d。對于相同年齡段的老年患者，美國甲狀腺協(xié)會（ATA）指南［11］建議使用更低的L-T4起始劑量（12.5～25 μg/d）。BIONDI等［9］建議替代療法從低劑量開始，逐漸增加直至甲狀腺功能正常。年齡＞60歲的患者建議開始劑量為25～50 μg/d，對于甲減癥狀不明顯的患者，建議降低劑量為12.5 μg/d，以后每4～6周逐漸增加12.5 μg/d。同時用藥時考慮老年人依從性差，腸道吸收普遍降低，合并用藥等多種因素可能對L-T4吸收造成影響，臨床醫(yī)生當根據(jù)患者癥狀等綜合分析適當增加藥物劑量以達到治療目標［12］。

1.2 治療目標 充分替代治療的治療目標是甲減的癥狀與體征消失，血清TH水平及TSH控制在正常范圍內(nèi)。而根據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn)衰老與血清TSH升高存在正相關，BREMNER等［13］對1100名無甲狀腺疾病者進行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)年齡升高，TSH水平相對升高，而游離甲狀腺素（FT4）濃度與年齡無相關性。故對于老年患者的L-T4替代治療，除了以減少甲減癥狀為目標，在血清TSH的控制目標上也需有所權(quán)衡。WARING等［14］研究提示血清TSH輕度升高對老年患者死亡率并未產(chǎn)生影響。RAZVI等［15］研究發(fā)現(xiàn)TSH控制在較高水平（4.1～8.0 mIU/L）和正常水平（0.4～4.0 mIU/L）對增加心血管疾病及骨質(zhì)疏松的風險無明顯差異。LENG等［8］建議可以將70～80歲以上甲減人群的血清TSH治療目標升高至6～7 mIU/L，特別是合并有心律不齊或骨質(zhì)疏松性骨折的患者。因此對于老年患者，L-T4替代治療目標保持較高的血清TSH值可能比較合適［11］。

1.3 重視TSH及不良反應監(jiān)測 老年人更易受到甲狀腺激素超標的不利影響，尤其是骨骼肌肉系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)。MAMMEN等［16］調(diào)查顯示醫(yī)源性甲狀腺功能亢進在易患房顫和骨質(zhì)疏松癥的老年婦女中發(fā)病率最高。SOMWARU等［17］調(diào)查發(fā)現(xiàn)接受L-T4治療的老年人中甲狀腺功能異常（TSH降低）的患病率較高，尤其是體重過輕及糖尿病患者，過度替代治療可導致不良心血管疾病和骨質(zhì)疏松的疾病風險提高。RAZVI等［18］調(diào)查結(jié)果顯示L-T4治療甲減與心房顫動發(fā)病率相關。目前尚無用于L-T4劑量調(diào)整的檢測方法，因此，對老年甲減患者L-T4治療時進行相對頻繁的TSH及不良反應監(jiān)測至關重要，尤其是體重過輕及有房顫、糖尿病等基礎疾病者。國內(nèi)指南［4］建議＞50歲患者L-T4治療應常規(guī)治療檢查心臟功能，用藥后需3～6個月監(jiān)測甲狀腺功能，以免過度治療產(chǎn)生對心血管和骨肌肉系統(tǒng)的負面影響。

1.4 左甲狀腺素聯(lián)合三碘甲腺原氨酸（L-T4/L-T3）治療 L-T4/L-T3聯(lián)合是治療甲減治療方式之一，但目前仍無充分的臨床證據(jù)證明聯(lián)合療法的優(yōu)勢，且對于年老體弱的患者不建議使用L-T3或聯(lián)合使用L-T4/L-T3治療［4，9，19］。HENNESSEY［20］對近年來關于L-T4/L-T3聯(lián)合療法的相關文獻進行綜述，發(fā)現(xiàn)目前臨床證據(jù)不足以支持甲狀腺功能減退癥患者聯(lián)合治療，其提出L-T4單藥治療效果不佳可能是由其他與甲狀腺功能無關的疾病引起的，因此應積極調(diào)查相關原因。ETA指南［21］提出只有TSH正常情況下，持續(xù)接受單藥治療臨床效果不佳的患者，考慮使用L-T4/L-T3聯(lián)合治療。同時如在3個月內(nèi)未達到臨床效果，則應中斷聯(lián)合治療。

2 中醫(yī)治療

甲減在古代中醫(yī)并無相對應的病名，鑒于其臨床上常見有乏力、畏寒肢冷、精神萎靡、面目及全身水腫等多種癥狀，目前多將其歸屬于中醫(yī)“虛勞”“水腫”等范疇。

2.1 從脾腎論治老年甲減 腎為先天之本，脾為后天之本，老年人臟腑虛弱，腎陽不足，脾虛不運，脾腎陽氣俱虛，機體失其溫煦，功能低下，氣化失職，水濕不運，出現(xiàn)畏寒、疲乏、納差、腹脹、水腫等癥狀。故現(xiàn)代醫(yī)家常以溫腎健脾為基本法則治療老年甲減。韓輔等［22］以溫補腎陽、益氣健脾為治法，組方：熟附子，淫羊藿，菟絲子，炒白術，黨參，茯苓等，并隨癥加減治療老年甲減，總有效率93.02%。張晉鋒等［23］以溫陽補腎為主，兼顧心、脾雙補，方用右歸丸加黨參、黃芪、茯苓、炒白術、甘草、淫羊藿治療老年甲減，可顯著改善患者臨床癥狀，促進甲狀腺功能的恢復，且臨床無不良反應，有效率為92.59%?？聴睿?4］予溫腎補陽方（熟地30 g，黃芪20 g，補骨脂20 g，肉蓯蓉20 g，炒白術15 g，淫羊藿15 g，女貞子15 g，旱蓮草12 g）隨癥加減聯(lián)合小劑量優(yōu)甲樂治療老年甲減患者，結(jié)果顯示此法可改善患者癥狀及體征，總有效率達96.0%，效果優(yōu)于單用西藥治療。

此外，老年人脾腎陽虛，陽氣溫煦及推動之力不足，不能運化水濕，聚而成痰；或心陽不足，寒從中生，氣血為之凝滯，形成瘀血。故老年甲減患者除陽虛證表現(xiàn)，常夾血瘀、痰濕之證，表現(xiàn)為心悸、胸痛等癥狀。因此在溫腎健脾基礎上，常兼活血化痰之法。迪娜［25］等以溫補腎陽，活血化痰為治療大法，擬方紫龍溫陽湯（黃芪、熟地、丹參、澤瀉各20 g，肉桂、甘草各10 g，紫河車粉6 g，土貝母、牡丹皮各15 g，山茱萸、山藥、茯苓、穿山龍、生牡蠣、夏枯草各30 g）治療老年橋本甲狀腺炎合并亞臨床甲減患者，試驗組總有效率86.84%。張丹丹［26］治以補脾溫腎為主，兼以活血化瘀、祛痰利濕，用優(yōu)甲樂聯(lián)合健脾溫腎湯（黃芪20 g，附子15 g，當歸12 g，肉桂12 g，菟絲子15 g，杜仲12 g，熟地黃12 g，山藥15 g，澤瀉12 g，山茱萸15 g，甘草6 g）治療老年亞臨床甲減患者，總有效率92%，同時可以改善左心室舒張功能，并逆轉(zhuǎn)動脈硬化。中醫(yī)認為脾腎陽虛是老年甲減的基本病機，病位常涉及腎、脾、心，可夾雜瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，病性屬本虛標實。治療則從脾腎論治，以溫補腎陽、健脾益氣為主要治法，常兼活血化痰利濕之法。

2.2 從肝論治老年甲減 馬瑤等［27］認為，老年甲減的發(fā)生與情志和老年人體質(zhì)特點等因素有關，肝藏魂，主情志，如肝失條達，肝氣郁結(jié)易致肝經(jīng)為之病，甲狀腺疾病由此而發(fā)。治療上以調(diào)理肝臟為法則，在疾病初期，采用疏肝、清肝之法，病久宜平肝、養(yǎng)肝，同時兼顧對各種病理產(chǎn)物的治療?！督饏T要略·卷上·藏府經(jīng)絡先后病脈證一》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，劉淑敏［28］認為肝郁乘脾，脾之健運失司，肝郁脾虛以致老年甲減。以扶脾調(diào)肝為大法，自擬扶脾調(diào)肝湯（黨參30 g，炒白術15 g，茯苓15 g，北柴胡12 g，郁金12 g，杭芍12 g，懷山藥30 g，土茯苓15 g，蒲公英30 g，連翹15 g，浙貝母15 g，夏枯草15 g，雞內(nèi)金12 g，炙甘草6 g）聯(lián)合優(yōu)甲樂治療肝郁脾虛證老年甲減患者，治療組總有效率93.33%，臨床癥狀及甲狀腺功能皆有明顯改善。通過上述學者經(jīng)驗及研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代老年甲減的發(fā)生與肝臟密切相關。老年患者由于情志不暢，肝氣郁結(jié)，進而導致全身氣機失調(diào)，臟腑功能紊亂，故辨治老年甲減當注重調(diào)理肝臟。以疏肝、清肝、平肝、養(yǎng)肝為法，同時調(diào)補脾氣，可提高對本病的治療效果。

2.3 經(jīng)方結(jié)合L-T4治療老年甲減 李廣明［29］認為老年甲減治療原則為扶正固本、健脾養(yǎng)腎和調(diào)節(jié)臟腑。而金匱腎氣丸能夠有效改善微循環(huán)，預防動脈粥樣硬化，并提高機體免疫力。故予金匱腎氣丸聯(lián)合L-T4治療老年亞臨床甲減合并冠心病患者，治療組有效率91.3%，且甲狀腺功能和血脂的改善水平皆高于單純使用西藥組。馬源澤等［30］認為老年甲減病機多為脾腎陽虛，水濕泛濫。真武湯溫陽利水，現(xiàn)代藥理學研究提示此方可提高心肌收縮力，調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌功能。故予真武湯加減（炮附子10 g，茯苓20 g，白術15 g，白芍15 g，熟地15 g，淮山藥20 g，黃芪30 g，黨參20 g，仙靈脾10 g，生姜10 g）聯(lián)合優(yōu)甲樂治療脾腎陽虛型老年原發(fā)性甲減，治療組中醫(yī)證候改善有效率90%?；谏鲜雠R床研究，經(jīng)方金匱腎氣丸、真武湯可溫補腎陽，化氣行水，在調(diào)節(jié)免疫、改善微循環(huán)均有效用，治療老年甲減療效顯著。結(jié)果也提示中西醫(yī)結(jié)合治療老年甲減在改善癥狀、降低不良反應等方面比單獨使用西藥治療有更多優(yōu)勢。鑒于L-T4對老年甲減患者的不良影響，辨證論治的中醫(yī)療法可發(fā)揮其所長，中西醫(yī)結(jié)合是適合目前臨床治療老年甲減的診療模式。

3 小結(jié)

甲減是老年人中最常見的慢性疾病之一，根據(jù)老年患者年齡、甲狀腺功能狀態(tài)、其合并癥和其他必要因素進行個體化治療至關重要。L-T4作為治療甲狀腺功能低下老年患者的首選藥物，臨床醫(yī)師在使用時應保持謹慎態(tài)度。L-T4替代治療應從小劑量起用，逐步增量，除了以改善癥狀為目標，還要將TSH治療目標控制在較高水平。在用藥的同時需強調(diào)定期重新評估甲狀腺的狀態(tài)以及監(jiān)測藥物不良反應，尤其是體重過輕及有房顫、糖尿病等基礎疾病者，謹防L-T4過度治療對老年患者心血管系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生負面影響。而L-T4/L-T3聯(lián)合治療不作為治療老年甲減的推薦治療方式，L-T4單藥治療效果不佳時，需積極排查非甲狀腺因素引起的甲狀腺功能減退。中醫(yī)治療老年甲減主要從脾腎、肝論治，根據(jù)患者病機治以溫腎健脾、活血化痰、扶脾調(diào)肝法，在臨床上取得一定療效。L-T4治療結(jié)合中醫(yī)辨證施治，可促進甲狀腺功能的恢復，增強老年甲減患者的治療效果，同時減輕使用甲狀腺激素的副作用，是潛在的有效治療方法，值得進一步推廣探索。