馮燕飛 胡青 石天昊 呂伯東*

女性性功能障礙（FSD）是指在女性性反應(yīng)周期中一個或幾個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙。本文回顧FSD的歷史起源及國內(nèi)外研究背景，簡要闡述FSD的病因分型，綜述女性性欲減退及高潮障礙的治療現(xiàn)狀。

1 歷史起源

對女性性問題的討論可追溯至19世紀英國維多利亞時期，但在當時的性倫理觀念中，男性的性欲是主要的驅(qū)動力，女性的性欲是男性的附屬品，因此在較長一段歷史中女性的性問題未得到足夠的關(guān)注，最早對FSD的治療起源于1896年Freud提出的癔癥研究［1］，“談話治療”成為最早的性心理治療之一。1966年Masters和Johnson提出女性性反應(yīng)周期的第一個生理模型，開創(chuàng)當代FSD治療的新紀元。主要由泌尿科醫(yī)師組成的國際性醫(yī)學(xué)學(xué)會（ISSM）和由婦科醫(yī)師組成的國際婦女性健康學(xué)會（ISSWSH）的成立讓全球女性的性問題得到更好的解決。

2 研究背景

我國性醫(yī)學(xué)形成較晚，大部分醫(yī)院尚無性治療中心，且女性就診患者被分流至臨床各個科室，不論是婦產(chǎn)科、泌尿外科還是心理科均未將女性性功能的治療視為研究重點，F(xiàn)SD是一個非常普遍但是被低估的問題，由于國內(nèi)宗教和傳統(tǒng)意識影響，F(xiàn)SD的發(fā)病率統(tǒng)計并不準確，北京及周邊地區(qū)圍絕經(jīng)期女性性功能障礙發(fā)病率總體高達84. 1%［2］，根據(jù)美國非臨床來源的數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)SD影響22%～93%的女性，且高于男性性功能障礙的發(fā)生率［3］。

3 病因分型

女性性功能受多種因素共同影響，女性陰蒂勃起與男性陰莖勃起的機制相似［4］，受男尊女卑的傳統(tǒng)觀念影響，女性在性活動過程中缺乏對自我滿足的主動性，加之當前性知識普及較為薄弱，導(dǎo)致女性的性功能障礙病因更為復(fù)雜［5］。FSD的病因分為心理性（抑郁、壓力）、生物性（生殖器發(fā)育異常、周圍神經(jīng)病變、激素血管肌肉異常）、社會性（配偶關(guān)系、文化宗教）、產(chǎn)后、混合因素（手術(shù)、外傷、盆腔疼痛）等［6］。FSD的病因復(fù)雜性決定其治療方案的多樣性及多學(xué)科性，這不僅涉及多學(xué)科專業(yè)人員的合作，還包括新知識的整合和應(yīng)用，以及對實踐進行評估和后續(xù)的修訂，以確保提供最高水平的治療。

世界衛(wèi)生組織（WHO）將FSD定義為“女性無法按照自己的意愿進行性生活的各種形式”，臨床上通常將FSD定義為“性欲或性喚醒持續(xù)或反復(fù)下降，難以或無法達到性高潮，和或性交時有痛感”［7］。根據(jù)美國精神病診斷統(tǒng)計手冊（DSM-V）將FSD分為：性興趣和性喚起障礙（FSIAD），女性性高潮障礙（FOD）、生殖器-盆腔疼痛或插入障礙（GPPD）、藥物引起的性功能障礙、其他能夠特別分類的性功能障礙和其他未特別分類的性功能障礙［8］。

4 治療現(xiàn)狀

4.1 評估 在治療前，臨床醫(yī)師應(yīng)全面評估患者情況，通過問診及患者問卷自測，明確FSD的誘因及痛苦程度，并進行診斷及確立臨床分型，患者在特定時間尋求治療的動機，動機決定治療方案，并對疾病的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。同時應(yīng)關(guān)注患者的近期情況，包括近期服用藥物、社會關(guān)系或親密關(guān)系的變化，例如失業(yè)、不孕、伴侶性功能障礙或伴侶不忠，這些事件可能導(dǎo)致女性失去性欲［9］。

4.2 一般治療 根據(jù)Basson的女性性反應(yīng)模型，女性性欲減退是由于不滿意的性關(guān)系或性愛過程中的疼痛造成［10］，因此讓女性認識自身解剖結(jié)構(gòu)及性知識有利于減輕因性無知帶來的困惑和壓力，夫妻雙方共同學(xué)習(xí)性技巧有利于增進婚姻感情。女性在性交過程中更易忽視自身感受，傾向于關(guān)注伴侶的性滿足度［5］，提高女性在性交過程中的自主地位，重視自身高潮，是治療FOD的關(guān)鍵。女性體型差是導(dǎo)致自卑并引起低性欲的原因之一，身體形象可以通過增加自我認知和心理治療改善，從而提高性體驗。此外，健康飲食、深度睡眠及體育鍛煉能促進整體的性健康，預(yù)防已知的危險因素，如高血壓、糖尿病等，是治療FSD的基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié)。

4.3 心理治療 心理治療始于1896年Freud對癔癥的治療中，發(fā)展至今，心理治療在性醫(yī)學(xué)的框架中整合現(xiàn)代性治療技術(shù)，包括性治療、認知行為療法（CBT）、基于正念的治療（MBI）、自主學(xué)習(xí)教程等。心理治療對性欲減退（HSDD）患者的治療非常有效，相對于其他性功能障礙，HSDD和FOD受心理干預(yù)影響顯著，心理治療的形式及內(nèi)容更易激發(fā)女性潛在的性欲［11］。對于童年經(jīng)歷性侵的FSD患者，治療目標在于解決患者的性信任問題，賦予女性基于親密關(guān)系重建的選擇，最終解決性障礙的心理癥狀。治療師傾指導(dǎo)患者及其伴侶嘗試感覺集中治療，讓女性在撫慰中喚起性欲。

經(jīng)心理治療的女性在性滿意問卷中有良好反饋，鑒于全球多數(shù)女性所在地區(qū)缺乏性醫(yī)學(xué)的專業(yè)指導(dǎo)，因此女性的自主式性教育在全球多個地區(qū)展開，該方式在治療HSDD方面具有潛在影響力，最近的一項研究比較基于閱讀的療法和安慰劑藥片干預(yù)的有效性，與安慰劑藥片組相比，閱讀療法組從治療到隨訪在性欲和滿足感方面均取得滿意療效［12］。

4.4 藥物治療 FSD的藥物治療分為激素類藥物（如雌激素、鼻內(nèi)睪酮、鼻內(nèi)催產(chǎn)素等）和非激素類藥物（如氟班色林、奧培米芬、布雷默浪丹）。

單獨使用雌激素或與孕激素聯(lián)合使用，治療絕經(jīng)或絕經(jīng)早期（閉經(jīng)5年內(nèi)）女性的性功能，能較大程度改善疼痛情況［13］。局部使用雌激素可提高陰道濕潤度，該方法能改善患有陰道萎縮（VVA）的絕經(jīng)后女性的性功能，是VVA的主要治療方法［14］。

睪酮鼻內(nèi)凝膠是治療FOD的新藥，研究顯示在接受低劑量睪酮鼻內(nèi)凝膠治療的患者有性喚起、性欲和積極影響的性感覺［15］。

非激素類藥物如中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，研究表明某些神經(jīng)遞質(zhì)在與性反應(yīng)有關(guān)的大腦區(qū)域的激活和或失活中發(fā)揮作用，是治療FSD的潛在靶點［16］。氟班色林是一種新的非激素療法，最初作為一種抗抑郁藥物研發(fā)，臨床研究其對患有HSDD的絕經(jīng)前和絕經(jīng)后女性的療效和安全性，2015被美國FDA 批準為第一種治療絕經(jīng)前女性性欲低下的藥物［17］。2013年初奧培米芬被FDA批準用于治療更年期女性性交疼痛，該藥物能夠再生陰道細胞，改善潤滑，減少性交過程中的疼痛［18］。布雷默浪丹是合成的黑皮質(zhì)激素受體-4（MC4r）激動劑，對性欲和性喚醒有幫助，促進在生殖器反應(yīng)中轉(zhuǎn)譯性暗示的能力［19］。

4.5 物理治療 女性性功能依賴于盆腔肌肉、神經(jīng)和血管，盆底肌力越強，性功能越好，物理治療旨在鍛煉并提高盆底肌力［20］。

陰道電刺激（VES）可以改善性欲、性高潮和性交困難，但對性喚起無效，但在聯(lián)合治療FSD伴有尿失禁的患者過程中，治療后患者在女性性功能量表（FSFI）中的性欲、陰道潤滑和性滿足方面評分明顯提高［21］。VES對治療陰道松弛導(dǎo)致的陰道高潮缺失上效果顯著，患者性滿意度有效提升。

生物反饋聯(lián)合電刺激是當前國內(nèi)治療盆底功能障礙性疾病的最佳治療方式之一，通過電刺激促進患者肌肉的被動收縮、本體感受的恢復(fù)，增強Ⅰ類肌和Ⅱ類肌的肌力，而生物反饋使患者有意識主動收縮盆底肌肉，長期有效的訓(xùn)練形成生物反饋［22］。

磁刺激的治療原理類似于電刺激，通過反復(fù)活化終端的運動神經(jīng)纖維和運動終板強化盆底肌肉的強度和耐力，目前廣泛應(yīng)用于尿失禁的治療，臨床上進一步探索對FSD的療效［23］。

FOD與陰道感覺可能存在相關(guān)性，陰道松弛是導(dǎo)致性高潮缺失的主要原因，二氧化碳點陣激光可以剝脫原有松弛的陰道黏膜，刺激陰道壁產(chǎn)生生長因子，促進局部組織再生，從而收緊陰道壁，增加性快感［24］。

射頻治療類似于激光治療，射頻能量對陰道黏膜組織、角膜和皮膚的修復(fù)具有較顯著效果，在女性性功能指數(shù)（FSFI）的六個領(lǐng)域中，使用制冷劑冷卻單極射頻（CMRF）治療改善陰道松弛，同時提高性欲、性喚醒、潤滑和性高潮的評分［25］。

4.6 手術(shù)治療 FSD手術(shù)治療分為兩類，一類是原發(fā)病，如盆腔臟器脫垂（POP）女性生殖器區(qū)域的神經(jīng)感覺缺陷可能與外陰前庭痛覺增強存在相關(guān)性。其手術(shù)治療方法眾多，根據(jù)患者個體差異決定，手術(shù)治療較子宮托非手術(shù)治療更能明顯提高患者身體、社會和情感的功能［26］。另一類是女性生殖器整形手術(shù)（FGCS），近年來，隨著女性對自身生殖器外形的更高期待，女性生殖器整形手術(shù)不斷盛行，手術(shù)主要包括陰道緊縮術(shù)、小陰唇縮減術(shù)、大陰唇豐滿術(shù)和G點增強術(shù)、陰蒂包皮成形術(shù)等，該類手術(shù)旨在改善性生活質(zhì)量［27］。一項大型多中心研究中，258名婦女接受341項不同生殖器整形手術(shù)，91.6%的患者在術(shù)后6～42個月對手術(shù)結(jié)果感到滿意，患者及其性伴侶在性功能方面有明顯的主觀改善［28］。以FOD為主訴的女性需要更高強度的陰蒂刺激才能達到閾值，患有陰蒂低敏癥的女性也許能通過陰蒂整形手術(shù)獲得性高潮。

5 展望

近年來，越來越多的研究致力于探索FSD相關(guān)的基因和生物學(xué)標記。有學(xué)者報道，相比于正常女性，F(xiàn)SD患者的陰道上皮組織中有多達73種環(huán)狀RNA（circRNA）異常表達，這些circRNA多數(shù)與microRNA存在多個結(jié)合位點，可能與FSD的發(fā)生有關(guān)［29］。Adriaan Tuiten等分析女性性功能相關(guān)基因的單核苷酸多態(tài)性（SNP），設(shè)計并成功驗證了一種算法，用于預(yù)測不同基因型的FSD患者對藥物組合的有效性［30］。由于FSD的表型異質(zhì)性，表觀遺傳學(xué)為FSD的研究提供新的途徑。一項針對性功能特征不一致的單卵雙生子的研究中，DNA甲基化位點與性功能的差異相關(guān)［31］。然而，現(xiàn)有的研究還未在基因?qū)用骊U明FSD確切的分子機制，不過可以肯定的是，理解FSD發(fā)生的遺傳基礎(chǔ)和生理機制，有助于FSD的診斷和治療方案的選擇，且最終達到預(yù)防的目的。

6 小結(jié)

綜上所述，目前FSD臨床治療主要傾向于物理治療，其中生物反饋聯(lián)合電刺激為一級推薦。FSD的聯(lián)合用藥（睪酮和磷酸二酯酶5型抑制劑）的組合被用于治療性欲低下的婦女，其他新型藥物研究及聯(lián)合用藥的效果仍需在臨床上長期觀察。目前心理治療在國內(nèi)并未完全開展，缺乏專業(yè)的性治療師團隊。FGCS的近期性滿意度有所提高，但缺乏遠期效果評價［32］，臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者的需求和適應(yīng)癥證推薦治療方式。