王亦男，戴義波，陳萍萍，婁鵬榮，徐慶濤，郭建新

2020 年美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)治療指南中指出，放療是宮頸癌治療的重要組成部分[1]。宮頸癌患者在接受放療時(shí)，膀胱、小腸等臟器與臨床靶區(qū)相臨近，充盈的膀胱能使部分小腸遠(yuǎn)離受照靶區(qū)。研究表明，膀胱充盈狀態(tài)和小腸受照體積及劑量呈負(fù)相關(guān)，穩(wěn)定的膀胱充盈狀態(tài)可降低放射性腸炎的發(fā)生，也可以增加陰道殘端的空間穩(wěn)定性[2]。所以對(duì)放療患者行飲水量個(gè)體化精準(zhǔn)膀胱充盈訓(xùn)練顯得尤為重要。視頻宣教是通過(guò)影像反復(fù)客觀的播放，從而全面、簡(jiǎn)單及直觀地為患者提供宣教服務(wù)[3]?；厥诜ń虒W(xué)是一種教育技術(shù)，包括患者或初級(jí)學(xué)習(xí)者參與教學(xué)過(guò)程，并要求患者重述教過(guò)他們的已有信息，達(dá)到有效宣教的目的[4]。本研究擬探討視頻宣教結(jié)合回授法在宮頸癌放療患者膀胱充盈訓(xùn)練中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年12 月至2019 年1 月寧波市第一醫(yī)院收治的行宮頸癌術(shù)后放射治療的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合NCCN2017 年宮頸癌治療指南中有術(shù)后放療指征的宮頸癌患者；（2）具有良好的溝通能力；（3）無(wú)精神和/或心理疾病史；（4）知情并同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤已發(fā)生多處轉(zhuǎn)移者；（2）嚴(yán)重全身感染和/或合并其他嚴(yán)重疾病者，尿路感染經(jīng)過(guò)抗炎治療后好轉(zhuǎn)除外；（3）術(shù)后患者排尿不盡，殘余尿量＞150 ml 或有泌尿系統(tǒng)疾病者。本研究共納入研究對(duì)象62 例，均采用宮頸癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療。本研究經(jīng)寧波市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)2021-R023）。

將62 例患者按收治入院時(shí)間的不同分為對(duì)照組（2017 年12 月至2018 年6 月入院）及觀察組（2018 年7 月至2019年1 月入院），各31 例。對(duì)照組平均年齡（59.0±12.7）歲；文化程度為小學(xué)及以下16 例，初中及高中14 例，大專(zhuān)及以上1 例；腫瘤病理分型鱗癌24 例，腺癌5例，腺鱗癌2 例。觀察組平均年齡（56.7±9.3）歲；文化程度為小學(xué)及以下15 例，初中及高中11 例，大專(zhuān)及以上5例；腫瘤病理分型鱗癌28 例，腺癌3 例。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的膀胱充盈訓(xùn)練方法：入院后，責(zé)任護(hù)士向?qū)m頸癌術(shù)后行放療的患者做常規(guī)口頭宣教，包括膀胱充盈訓(xùn)練的目的和重要性，詳細(xì)向患者講解膀胱充盈訓(xùn)練時(shí)的順序，所需記錄的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)和膀胱充盈訓(xùn)練時(shí)的注意事項(xiàng)，并告知放療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好膀胱充盈鍛煉能降低并發(fā)癥的發(fā)生，讓患者明白功能鍛煉的重要性。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用視頻宣教結(jié)合回授法：（1）組建視頻宣教結(jié)合回授法宣教小組。健康宣教小組由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，對(duì)所有小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、考核。小組成員由2 名責(zé)任組長(zhǎng)、9 名責(zé)任護(hù)士及1 名主任醫(yī)師組成。（2）制作膀胱充盈鍛煉的視頻及記錄表。2017 年11月與科內(nèi)醫(yī)生一起制作合理的膀胱充盈鍛煉的記錄表；并由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)拍攝鍛煉的視頻，并于2017 年12 月實(shí)施。（3）制定宮頸癌患者放療前膀胱充盈訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化流程。①入院時(shí)，向患者講解膀胱充盈訓(xùn)練的重要性，得到患者的理解并能配合執(zhí)行。②護(hù)士陪同患者一同觀看膀胱充盈訓(xùn)練視頻并做詳細(xì)介紹。③膀胱充盈訓(xùn)練的具體方法：要求患者每天進(jìn)食等量的食物后，禁食、禁飲2～3 h；膀胱充盈訓(xùn)練鍛煉前排空大小便；每一位患者根據(jù)自身的情況，在5min內(nèi)喝下500～1 000 ml 水量，根據(jù)患者的喝水耐受程度，始終保持一致的喝水量；并準(zhǔn)確記錄喝完水的第1 個(gè)時(shí)間；喝完水后可在室內(nèi)簡(jiǎn)單活動(dòng)，如散步、看書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)等，當(dāng)有尿意時(shí)，請(qǐng)繼續(xù)憋尿，并請(qǐng)記錄第2 個(gè)時(shí)間；當(dāng)尿意明顯不能憋尿時(shí)，才能進(jìn)行排尿，并記錄第3 個(gè)時(shí)間。從第2 個(gè)時(shí)間到第3 個(gè)時(shí)間間隔在15～20 min 視為有效。按以上方法持續(xù)鍛煉3～5 d。（4）回授法的實(shí)施，分為評(píng)估-反饋-再評(píng)估：首先評(píng)估患者在觀看視頻和聽(tīng)取講解后，是否正確理解視頻宣教的內(nèi)容，通過(guò)幾個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)提問(wèn)來(lái)評(píng)價(jià)。如：“您能講講膀胱充盈訓(xùn)練鍛煉前的飲食要求嗎？”、“您能說(shuō)出喝完水的時(shí)間要求及記錄的3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)及注意事項(xiàng)嗎？”、“您能說(shuō)出鍛煉效果評(píng)價(jià)嗎？”。如患者能正確復(fù)述膀胱功能鍛煉的要點(diǎn)則給予肯定和表?yè)P(yáng)。若患者出現(xiàn)錯(cuò)誤的回答時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以指出并澄清概念，幫助患者正確理解膀胱功能鍛煉的方法。之后再次評(píng)估患者掌握的情況。在回授法實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士的溝通需要耐心、禮貌，并且反復(fù)確認(rèn)宣教的效果，確保患者正確理解宣教的內(nèi)容，能正確執(zhí)行功能鍛煉流程。

1.3 觀察指標(biāo)（1）達(dá)到滿意的訓(xùn)練時(shí)間[5]。訓(xùn)練滿意標(biāo)準(zhǔn)：指固定喝水量，固定喝水等候時(shí)間，喝水至有尿意時(shí)間段（40～60 min）和有尿意至排尿時(shí)間段（15～20 min）穩(wěn)定3 d。（2）膀胱容量測(cè)定。每位患者在放療前進(jìn)行喝水鍛練，達(dá)到滿意效果后，隨機(jī)進(jìn)行喝水精確定位，將CT 圖像導(dǎo)入VARIAN 計(jì)劃系統(tǒng)利用Eclipse 計(jì)劃系統(tǒng)自動(dòng)勾畫(huà)膀胱器官，從而間接得到膀胱體積即膀胱充盈量，并對(duì)膀胱容量進(jìn)行驗(yàn)證。在治療前隨機(jī)采用CBCT 掃描，得到CBCT 影像后導(dǎo)入自動(dòng)勾畫(huà)系統(tǒng)，勾畫(huà)膀胱器官，得到二次膀胱充盈量。計(jì)算兩次膀胱充盈的差值。（3）患者滿意度，采用本院住院患者滿意度調(diào)查表調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布采用表示，采用秩和檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組達(dá)到滿意的訓(xùn)練時(shí)間為6.00（3.00，9.00）d，觀察組為3.00（3.00，4.00）d，觀察組達(dá)到訓(xùn)練滿意的時(shí)間較對(duì)照組短（=4.41，＜0.01）。放療前二次定位前后膀胱充盈情況，對(duì)照組（—0.25±53.72）ml，觀察組（34.73±72.13）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=2.17＜0.01）。對(duì)照組滿意度得分（93.48±2.12）分，觀察組（97.13±2.14）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=6.37＜0.01）。

3 討論

目前放射治療在宮頸癌患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究表明，調(diào)強(qiáng)放射治療能減少相鄰的小腸、直腸和膀胱等器官的放射劑量[6]。精準(zhǔn)的治療模式對(duì)放療前的準(zhǔn)備工作提出了更高的要求。傳統(tǒng)的健康教育以護(hù)理人員單方面的輸出為主[7]，臨床護(hù)士工作繁忙，責(zé)任護(hù)士大都利用工作中相對(duì)空閑的時(shí)間進(jìn)行功能鍛煉的宣教內(nèi)容告知。宣教的規(guī)范性和時(shí)間差異大，對(duì)患者是否掌握宣教內(nèi)容的反饋評(píng)價(jià)不夠，導(dǎo)致40%～80%的健康教育信息被遺忘，50%信息理解有錯(cuò)誤[8]。

本研究結(jié)果顯示，采用多媒體視頻宣教結(jié)合回授法進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練可使宮頸癌放療患者快速掌握膀胱充盈訓(xùn)練的要領(lǐng)，達(dá)到放療定位前鍛煉滿意的效果，減少放療前的等待時(shí)間，從而減少總住院時(shí)長(zhǎng)。放療前與二次定位前后膀胱充盈穩(wěn)定性良好，與辛璐璐等[9]研究結(jié)果一致。充盈的膀胱能將臨床照射靶區(qū)內(nèi)的小腸向腹腔推擠，降低對(duì)小腸的照射劑量，減少放射性腸炎的發(fā)生。觀察組患者滿意度得分明顯高于對(duì)照組（＜0.01）。在視頻宣教結(jié)合回授的過(guò)程中護(hù)士給予患者耐心的陪伴、指導(dǎo)、及時(shí)獲取患者的反饋信息，并給予及時(shí)的再反饋，促進(jìn)患者更快速的達(dá)到定位前膀胱充盈滿意的效果，使患者的就醫(yī)體驗(yàn)感大大提升。結(jié)合本科室接受宮頸癌放療的患者普遍年齡偏大，文化程度低，采用直觀、通俗、易懂的視頻宣教結(jié)合回授法更加適合文化層次低或老年人的宣教，避免宣教溝通障礙。視頻宣教結(jié)合回授法的宣教方式值得在宮頸癌放療患者膀胱充盈訓(xùn)練中推廣應(yīng)用。