唐 燁，劉閏紅，蔡 希△

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071；2 上海泰坤堂東館中西醫(yī)結(jié)合門診部

銀屑病俗稱“牛皮癬”，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”，以“膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮”得名，是一種與遺傳、免疫反應(yīng)異常有關(guān)的、常見的慢性炎癥性皮膚病，可伴有多系統(tǒng)疾?。?-3］。臨床以紅色丘疹或斑塊覆有多層銀白色鱗屑的皮損為特征。皮膚損害可泛發(fā)全身，并累及皮膚附屬器和黏膜。嚴(yán)重者可發(fā)生膿皰、伴關(guān)節(jié)病變及紅皮病。銀屑病病因與發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，有研究［4］表示其病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素，通過以T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主、多種免疫細(xì)胞共同參與的免疫反應(yīng)，引起角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖或關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞與軟骨細(xì)胞發(fā)生炎癥。由于本病發(fā)病率較高，易于復(fù)發(fā)，病程較長，故對(duì)患者的身體健康和精神影響較大。因此，銀屑病是當(dāng)前皮膚科領(lǐng)域重點(diǎn)研究的疾病之一，積極有效防治該病具有重要的臨床意義。

顧乃芳教授系上海市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師，是國家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“顧氏外科”第四代傳人，顧伯華之女。她秉承家學(xué)，繼承家業(yè)，從事中醫(yī)皮膚科臨床工作50 余載，是上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目代表性傳承人。顧老善治各類皮膚病疑難雜癥，且對(duì)于銀屑病的治療頗有心得，現(xiàn)將顧教授治療銀屑病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 承習(xí)古今，闡發(fā)銀屑病病因病機(jī)

《諸病源候論》中首次提到“干癬……皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理，復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖?。若其風(fēng)毒氣多，濕氣少，則風(fēng)疹入深，故無汁，為干癬也。”認(rèn)為銀屑病是由風(fēng)寒濕邪客于體表皮膚腠理，以致肌膚失于氣血濡養(yǎng)而導(dǎo)致干燥脫屑。這一觀點(diǎn)也被后世醫(yī)家認(rèn)同。陳實(shí)功《外科正宗》中稱“頑癬，乃風(fēng)熱濕蟲四者為患……皆血燥風(fēng)毒客于脾肺二經(jīng)?！卑庄H的起因多由外感風(fēng)熱濕蟲邪而致，病久可血燥生風(fēng)?；矢χ小睹麽t(yī)指掌》稱：“癬亦有五，皆由肺受邪毒，運(yùn)于四肢，以生肉蟲?！蓖庑耙u肺是誘導(dǎo)本病的重要因素之一?！蹲C治準(zhǔn)繩》中云：“夫疥、癬皆由脾經(jīng)濕熱，及肺氣風(fēng)毒，客于肌膚所致也”。

從內(nèi)因看，血熱內(nèi)蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥、氣血瘀滯是白疕病因病機(jī)的本質(zhì)。初起，多由血分有熱，加之外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，導(dǎo)致營衛(wèi)不合，氣血不暢，熱蘊(yùn)營血，阻于肌膚。朱仁康認(rèn)為白疕的主要病因在于“血分有熱”，若復(fù)受外感六淫，或心煩內(nèi)熱，使血熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，病久，外溢于肌膚，發(fā)為病也［5］。血熱是白疕發(fā)病的直接病因。病久，氣血耗傷，營血不足，生風(fēng)化燥，以致肌膚失于濡養(yǎng)?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“白疕之形如疹疥……固有風(fēng)邪客肌膚，亦由血燥難榮外。”血虛風(fēng)燥是白疕的重要病機(jī)。《外科證治全書》中說：“因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證”。說明深秋干燥季節(jié)容易導(dǎo)致白疕發(fā)病及加重。血瘀既是白疕病變發(fā)展過程中形成的病理產(chǎn)物，亦是致病原因之一。氣血運(yùn)行欠暢，經(jīng)脈受阻，瘀血凝結(jié)，肌膚失之濡養(yǎng)，以致經(jīng)久不愈。皮損多因長期氣滯血瘀致鱗屑肥厚，而熱瘀互結(jié)又可致“血受熱則煎熬成塊”［6］。

縱觀歷代醫(yī)家論述，認(rèn)為白疕的病因多由平素嗜食辣、燥熱之物，外感風(fēng)、寒、濕、熱、蟲等外邪引起，加之七情內(nèi)傷；內(nèi)因血熱內(nèi)蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥、氣血瘀滯是白疕病因病機(jī)的本質(zhì)［7］。白疕初起多由血分有熱，加之外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲肌膚，以至營衛(wèi)失和，氣血不暢，阻于肌膚而生；或因濕熱蘊(yùn)積，外不能宣泄，內(nèi)不能利導(dǎo)，阻于肌表而發(fā)。患者素體內(nèi)熱，外加飲食不潔，過度勞累，邪毒侵襲犯肺；熱入營血，瘀熱內(nèi)結(jié)；病久傷陰，血虛風(fēng)燥［8］。該病發(fā)病過程中血熱、血虛、血瘀可相互交結(jié)，瘀熱或輕或重，或瘀熱并重，或瘀熱過盛而致血虛。外感邪毒，侵襲肺衛(wèi)，常為疾病復(fù)發(fā)或加重的重要因素。白疕的病因病機(jī)雖包含了血熱、血瘀、血燥，但顧老認(rèn)為“血分有熱”為根本，貫徹疾病始終。

2 辨證施治，藥癥合應(yīng)

顧乃芳教授貫徹“以內(nèi)治外、辨證施治”的顧氏外科特色，堅(jiān)持“從整體出發(fā)，治病求于本”的思想。秉承辨證施治原則，臨床對(duì)尋常型銀屑病的治療，根據(jù)基本病因病機(jī)分為血熱、血瘀、血燥3型，總結(jié)了銀屑病的三步治療法。

2.1 第一步，清熱解毒涼血法銀屑病初起，熱壅血絡(luò)，燔灼營血，可見皮損顏色潮紅、浸潤、鱗屑多，且新皮疹不斷發(fā)展，可伴有瘙癢難忍、咽喉腫痛、心煩易怒、口干舌燥、大便干結(jié)、小便黃赤等癥狀，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。多見于銀屑病進(jìn)行期，中醫(yī)辨證為血熱期，熱入血分，“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，治宜清熱解毒，涼血祛風(fēng)，自擬涼血解毒方“消銀一號(hào)方”作為治療銀屑病的基礎(chǔ)方。方由生地黃、赤芍、牡丹皮、板藍(lán)根、紫花地丁、土茯苓、紫草、茜草8 味中藥組成。方中生地黃、赤芍、牡丹皮取自犀角地黃湯（《備急千金要方》），清熱涼血，可治療熱病、溫病熱入營血等［9］；生地黃，味甘、苦，性寒。養(yǎng)陰生津，涼血養(yǎng)血；赤芍，味苦，性涼，清熱涼血，活血散瘀；牡丹皮，味辛、苦，性涼，清熱涼血，活血散瘀。三者均主治溫?zé)岵崛霠I血之壯熱、身發(fā)斑疹、舌紅絳，血熱妄行，瘡瘍腫毒等病癥，且三者均有調(diào)節(jié)免疫和抗炎作用，能抑制體液免疫作用、調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞、抗變態(tài)反應(yīng)、增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能及抗炎作用。對(duì)多種致炎劑所致的毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)、滲出和水腫以及免疫性炎癥均有抑制作用；板藍(lán)根味苦，性寒，具有清熱解毒，涼血清咽之功效，主治時(shí)行熱病、高熱、斑疹等病證。紫花地丁有抗病原微生物作用；能解熱、抗炎，增強(qiáng)免疫；紫花地丁，性味苦、辛、寒，歸心、肝經(jīng)，可清熱解毒，涼血消腫，清熱利濕，具有抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化等藥理作用［10］；土茯苓，味甘、淡，性平，清熱解毒，除濕通絡(luò)，對(duì)細(xì)胞免疫有抑制作用，有抗炎、抗菌、抗真菌作用。三者均為清熱解毒藥，具有抗炎、抗病毒等作用，對(duì)鱗屑肥厚的皮損，起抗炎和抑制增殖作用；紫草，味苦，性寒，清熱降溫，涼血透疹，有緩和的退熱作用；能抑制毛細(xì)血管通透性，有抗炎作用；能抑制細(xì)胞DNA 合成后期（G2期），類似秋水仙堿樣抗腫瘤作用；茜草，味苦、性寒，涼血止血，行血祛瘀，主治各種血熱妄行之血癥，如咯血、嘔血、便血、尿血、肌衄、鼻衄等，可清血分之熱。

2.2 第二步，清熱涼血，活血散瘀銀屑病延綿不愈，熱毒蘊(yùn)膚，灼傷津液，陰血虧虛，以致血瘀阻絡(luò)，皮疹以暗紅斑塊為主，鱗屑色白干燥，皮損肥厚浸潤，似皮革狀或苔蘚樣變；舌質(zhì)紫暗，可見瘀斑或瘀點(diǎn)，脈澀或沉緩。見于銀屑病的退行期，辨為血瘀證，治宜活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)。顧老在消銀一號(hào)的基礎(chǔ)上，加用丹參、莪術(shù)、三棱等活血逐瘀藥，鱗屑肥厚加夏枯草、威靈仙、山慈菇等軟堅(jiān)散結(jié)。三棱、莪術(shù)、夏枯草等具有解毒通絡(luò)、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的功效，在涼血的基礎(chǔ)上兼顧散瘀，清“熱”散“瘀”，使斑塊變薄、皮損消退。

2.3 第三步，養(yǎng)陰清熱，益腎固本銀屑病日久，營血虧虛，化燥生風(fēng)，可見皮損顏色變淡，浸潤增厚多呈斑片狀，表面鱗屑較薄，干燥皸裂，少有新發(fā)皮疹；舌質(zhì)淡紅，苔少，脈緩或沉細(xì)。此時(shí)為銀屑病靜止期，辨為血燥證，治宜養(yǎng)血潤燥，可選用四物湯等養(yǎng)血之品。顧老在此期多選用養(yǎng)陰清熱，平補(bǔ)肝腎之品，如知柏地黃丸、天冬、麥冬、玉足等，清熱而不傷陰，攻邪而不傷本。

3 典型病例

案董某，男，24 歲。2018 年1 月10 日初診。主訴：周身紅斑鱗屑反復(fù)6 年?，F(xiàn)病史：近6 年患者全身泛發(fā)大片點(diǎn)滴型紅斑、鱗屑，曾經(jīng)西醫(yī)治療，效果不顯，冬重夏輕，歷久不退。近半月來患者感冒咽痛，皮疹逐漸增多，融合成片，瘙癢不甚。查體：頭皮、胸背、四肢泛發(fā)點(diǎn)滴型紅色斑塊，鱗屑肥厚，基底浸潤潮紅，其上覆蓋銀白色鱗屑，薄膜現(xiàn)象（+），點(diǎn)狀出血試驗(yàn)（+）。咽璧充血，扁桃體腫大。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦。中醫(yī)診斷：白疕（血熱證）。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。癥屬：熱毒蘊(yùn)結(jié)，復(fù)受外風(fēng)。治則：清熱解毒，涼血祛風(fēng)。方選消銀一號(hào)湯加減。處方：生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，板藍(lán)根30 g，紫花地丁15 g，土茯苓30 g，生茜草15 g，紫草10 g，龍葵10 g，石見穿15 g，白英15 g，連翹10 g，玄參10 g。囑患者忌牛羊肉、煙酒及辛辣刺激之品，積極防治感冒。水煎，取湯汁400 mL，早晚溫服。2018 年2 月7 日二診：皮疹好轉(zhuǎn)，皮疹顏色較前變黯紅，鱗屑變薄，皮損中央自愈傾向，未見新發(fā)皮疹，扁桃體不腫。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加丹參30g、莪術(shù)15g、平地木10g繼服。2018 年3 月7 日三診：皮損明顯變薄，中央自愈，色黯淡，鱗屑無幾，部分皮損呈色素減退斑。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加天冬10 g、麥冬10 g、玉竹10 g，知柏地黃丸每次8 粒，每日3次口服。囑謹(jǐn)防感冒，勞逸結(jié)合。守方繼服至皮損痊愈，隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

按本例患者白疕經(jīng)久不愈，半月前感冒咽痛后，泛發(fā)點(diǎn)滴型皮損，并逐漸擴(kuò)大肥厚，大片潮紅磷屑。舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈弦。患者受風(fēng)熱之邪外侵，玄府閉塞，加之素體內(nèi)熱，郁久化火，以致血熱毒邪外壅肌膚而發(fā)病。方中生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血化斑，清血中伏熱，瀉血中伏火；紫草、茜草涼血活血散瘀，涼血而不留瘀；板藍(lán)根、紫花地丁、土茯苓清熱解毒，祛邪以治標(biāo)實(shí)，配伍龍葵、石見穿、白英等加強(qiáng)解毒之效。實(shí)驗(yàn)研究［11］表明，角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖分化、炎癥細(xì)胞浸潤、免疫功能異常是尋常性銀屑病主要病理基礎(chǔ)。而龍葵等具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等作用，能對(duì)細(xì)胞異常增殖起抑制作用。風(fēng)熱上犯而至咽痛，故佐連翹、玄參疏風(fēng)解毒，透邪外出。連翹味苦，性微寒，尤善清熱解毒，消癰散結(jié)，有“瘡家圣藥”之稱，能透熱轉(zhuǎn)氣，使入營之熱轉(zhuǎn)透氣分而解［12］；玄參味甘、苦、咸且性微寒，有清熱涼血及滋陰降火功效。全方解毒驅(qū)邪，貫穿始終，標(biāo)本兼治。病久，皮膚氣血耗傷，血虛風(fēng)燥、肌膚失養(yǎng)顯露，為防苦寒之藥進(jìn)一步傷陰，此時(shí)改用養(yǎng)血潤燥、養(yǎng)陰清熱之法，使陰液得復(fù)，肌膚得養(yǎng)。營血不足，氣血循行受阻，以至瘀阻肌表，熱瘀互結(jié)煎熬成塊，皮損顏色轉(zhuǎn)為黯紅，鱗屑色白干燥，皮損肥厚浸潤，似皮革狀或苔蘚樣變。血瘀多由熱生，并且里熱熾盛，多夾毒邪，此時(shí)宜涼血活血解毒使血?dú)w其經(jīng)，斷不可再耗傷陰血，而需消除蘊(yùn)結(jié)之瘀毒，故用藥以清熱涼血及清熱解毒藥為主，二診加丹參、莪術(shù)、平地木等加強(qiáng)破血祛瘀令肌膚瘀斑得消。銀屑病后期，熱毒耗傷營陰，生風(fēng)生燥；久病及腎，肝腎不足，沖任失調(diào)，更使?fàn)I血虧損。此時(shí)以養(yǎng)陰清熱生津、補(bǔ)益肝腎為主，在滋養(yǎng)皮膚的同時(shí)提高機(jī)體免疫力，以減少外邪侵襲而防止復(fù)發(fā)。三診皮損明顯消退，加知柏地黃丸滋陰益腎，天冬、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰潤燥，以資鞏固。

在銀屑病的整個(gè)治療過程中，顧老始終重視調(diào)護(hù)脾胃?！捌⑽刚?，后天氣血之本，補(bǔ)此則無不補(bǔ)矣?！比粲盟庍^寒或飲食不節(jié)，致脾失健運(yùn)，升降失司，阻滯氣機(jī)，則精微氣血不能濡養(yǎng)肌膚。若患者舌苔厚膩，痰濕內(nèi)生，加二陳湯祛痰化濕；若舌光剝無苔，大便干結(jié)，加增液湯養(yǎng)陰清熱，增液行舟。此外，顧乃芳教授注意銀屑病患者的情志變化，在診治過程中不斷悉心開導(dǎo)患者，建議患者每日練習(xí)太極拳、五禽戲等強(qiáng)身健體，舒暢情志。有研究［13］表明，精神因素是銀屑病發(fā)作或加重的重要誘因之一。性格特征、精神因素、負(fù)性情緒與銀屑病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，影響疾病的治療與預(yù)后［14］。

4 小結(jié)

銀屑病是皮膚科疑難病，病程日久，纏綿難愈，容易復(fù)發(fā)，頗為棘手。西藥治療多選用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A 酸類和生物制劑等［15］，長期應(yīng)用存在黏膜損傷、肝纖維化、腎毒性等不良反應(yīng)。顧乃芳教授在傳承顧氏中醫(yī)皮膚科的基礎(chǔ)上，又有新的突破和創(chuàng)新。對(duì)于銀屑病的中醫(yī)治療，自制“消銀一號(hào)方”為基礎(chǔ)化裁。其主要理論為：1）重視整體觀念，以內(nèi)治外、辨證施治；2）分期辨治三步治療法，初期以清熱涼血解毒為要，中期清熱活血逐瘀，后期清熱養(yǎng)陰，滋陰潤燥，補(bǔ)益肝腎；3）重視調(diào)護(hù)脾胃、調(diào)養(yǎng)情志，倡導(dǎo)身心合一。顧乃芳教授對(duì)于銀屑病的治療用藥精當(dāng)，安全有效，為銀屑病的治療提供了新思路。