李 欣，王仁和

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，山東 青島 266001；2 青島市市立醫(yī)院中醫(yī)科

張從正，名子和，號(hào)戴人，“金元四大家”之一，為金元醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新與發(fā)展作出了卓越貢獻(xiàn)。其深入研究劉完素學(xué)術(shù)理論，推崇劉氏火熱學(xué)說，用藥喜用寒涼，并于書中分列說、辨、誡、箋、論、疏、十形三療、三法六門等目，旨在論攻，發(fā)揮汗、吐、下三法遺蘊(yùn)，故世人稱之為“攻下派”［1］。其學(xué)術(shù)思想可概括為“邪氣致病的病因發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)”“汗、吐、下三法該盡治病”“五志七情，病從心發(fā)”“藥邪觀”“補(bǔ)論”等。由于張從正主要從“病因邪生、證由邪定、邪去正安”等方面認(rèn)識(shí)疾病，因而在論病時(shí)首重邪氣，主張治病以祛邪為先。今從留世的《儒門事親》及《心鏡別集》中窺視張氏思想及成就，俾其學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)在中醫(yī)學(xué)中發(fā)揮更大作用?，F(xiàn)從消渴病的分類、病因、病機(jī)、治法等方面闡釋張從正學(xué)術(shù)思想對(duì)于消渴病的貢獻(xiàn)。

1 三分類法論消渴

在《儒門事親》中記載：“夫一身之心火，甚于上為膈膜之消；甚于中，則為腸胃之消；甚于下，為膏液之消；甚于外為肌肉之消”［2］。認(rèn)為消渴分類根據(jù)心火所傳部位不同而分為“膈膜之消”“腸胃之消”“膏液之消”“肌肉之消”，與劉完素對(duì)于消渴分類的認(rèn)識(shí)相似。但張從正在繼承前人“上消、中消、下消”理論的基礎(chǔ)上［3］，又提出“消渴胃腸”，是腸胃之消；膈消由“心移熱于肺，久久傳化，內(nèi)為膈熱”；肺消由“心移寒于肺”，肺失通調(diào)所致，并分析了消渴不同證候的預(yù)后。此外，張從正又提出三分類法論消渴，即“甘之渴”“石之渴”及“火燥之渴”，分別闡述三類消渴之區(qū)別：“甘之渴”是由于多食肥甘，“其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，或多食咸，“血與咸相得，則凝干而善渴”；“石之渴”是由于過服或錯(cuò)服石藥，“適足滋熱，與熱氣相遇，必內(nèi)傷脾”，發(fā)為消渴；“火燥之渴”指運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說，太陽司天，燥氣橫行所致的消渴。與前人根據(jù)消渴臨床特征分類不同，張從正根據(jù)消渴病因病機(jī)分類，為消渴治療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 運(yùn)用“三邪理論”闡釋“三消當(dāng)從火斷”學(xué)術(shù)思想

2.1 以“三邪”論消渴病因張從正繼承前人論述，結(jié)合六氣致病學(xué)說，提出“三邪”發(fā)病理論。所稱“三邪”，是指“天地人邪三者?！碧斓馗饔辛鶜猓擞辛?，在正常情況下，天之氣、地之氣、飲食之氣是人體賴以生存的條件［4］。而“天地之氣，常則安，變則病?！币坏┝鶜馓^，又可成為邪氣，使人體產(chǎn)生病變。張從正對(duì)于病邪的認(rèn)識(shí)，還包括藥物、痰、血等，都可能因失去正常節(jié)制而變?yōu)樾皻狻！叭袄碚摗迸c目前所認(rèn)識(shí)疾病的內(nèi)因與外因有相似之處，天邪、地邪屬外因，飲食、情志、痰、血屬內(nèi)因。對(duì)于消渴病，張子和提出“食邪”“藥邪”“天邪”“地邪”等邪氣是消渴發(fā)病的主要因素。因而在《儒門事親》中有“膏粱”“肥甘”“味厚”“多食咸”“石藥”“藜藿奔走”“炎暑至”等記載來論述消渴病因［5］。其中藥邪的提出，更具有歷史和現(xiàn)實(shí)意義。久服石藥可以化熱，在病邪未除，藥邪已生的情況下，張從正明確提出“先去其藥邪，然后及病邪”的新見解［6］。以上所述不僅言明了飲食、生活習(xí)慣、外界環(huán)境等為消渴發(fā)病的因素，而且用“膏粱”與“藜藿奔走”說明雖然階級(jí)不同但也會(huì)患有消渴病，可以看出消渴成因復(fù)雜多變，是古今將消渴作為主要疾病進(jìn)行研究的重要緣由。

2.2 以“火”為本論消渴病機(jī)張從正以“火”為本闡述消渴病機(jī)，提出“三消當(dāng)從火斷”學(xué)術(shù)思想，詳細(xì)論述機(jī)體內(nèi)火的病機(jī)變化［7］。由自然界中火的作用：“燔木則消而為炭，焚土則消而為伏龍肝……”取象比類提出機(jī)體內(nèi)火的功能，“火之為用”，可導(dǎo)致臟腑功能異常，進(jìn)而認(rèn)為消渴病的基本病機(jī)是以“火”為本。張從正闡釋消渴火熱病機(jī)理論：“火在上者，善渴；火在中者，消谷善饑；火在上中者，善渴多飲而數(shù)溲；火在中下者，不渴而溲白液”［2］。同時(shí)張從正提出五臟與火之間存在密切關(guān)系：“心為君火正化，腎為君火對(duì)化，三焦為相火正化，膽為相火對(duì)化”［2］，提出心與腎、三焦與膽之間相互制約的平衡理論。機(jī)體保持君相“得其平”，則臟腑功能正常；君相“不得其平”，則灼傷津液。而“五臟各有其火”，使機(jī)體內(nèi)火具備了產(chǎn)生的條件；且“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動(dòng)矣”，更易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)火［8］。此外，張從正提出因“心火之甚”部位不同而出現(xiàn)消渴傳變的差異，進(jìn)而影響相應(yīng)的臟腑功能。即“上甚不己，則消及于肺；中甚而不己，則消及于脾；下甚而不已，則消及于肝腎；外甚而不已，則消及于筋骨”。明確心火作為消渴傳變過程中的基本病機(jī)，更易理解從“火”論消渴的學(xué)術(shù)思想。

3 汗吐下三法論治消渴，藥食結(jié)合

張從正繼承和發(fā)揚(yáng)劉完素寒涼學(xué)說，提出祛邪療法，主要指汗、吐、下三法，不僅在于發(fā)汗、涌吐和瀉下，而且在于推演三法運(yùn)用的范圍［9］。張從正在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)理論的啟示下，認(rèn)為藥物的性味雖然有辛甘淡、酸苦咸等不同，但其各具汗、吐、下的作用。把藥性五味與三法有機(jī)結(jié)合起來，稱得上是一個(gè)創(chuàng)見［10-11］。而張從正又把三法治病作用譬喻為“罰”，是“治亂之藥石”，以藥物祛除病邪。對(duì)于消渴病，張從正首先批判前人“以八味丸治消渴”，會(huì)導(dǎo)致“水未生而火反助”的后果，使消渴病情加重。主張“主攻論”，依據(jù)為病從邪氣而起，機(jī)體受邪所傷；而邪之所傷，又以“火”“熱”為多，因而在三法中以“下”法為主，辨證治療。

3.1 “調(diào)之”與“下之”并用《儒門事親》記載：“消渴一證，調(diào)之而不下，則小潤(rùn)小濡，固不能殺炎上之勢(shì)；下之而不調(diào)，亦旋飲旋消，終不能沃膈膜之干。下之調(diào)之，而不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病己而復(fù)作”［2］?？梢钥闯觯瑥垙恼委熛?，以“下之”與“調(diào)之”為主。張氏指出“調(diào)之”代表方是“人參白術(shù)湯、消痞丸、大人參散、碧玉雞蘇散”等［12］，從廣義上講主要配合“下法”治療消渴，具有清化濕熱、益氣健脾、清熱生津等作用；從另一角度分析，張從正在攻下的同時(shí)，使用“調(diào)”法來“扶正”，注重人體正氣。而“下法”又包括逐水、破經(jīng)、泄氣等，攻下方劑又有寒下、涼下、溫下、熱下之別。因此，作為治療消渴病的關(guān)鍵，張氏結(jié)合機(jī)體“火”所在部位而選擇不同“下法”，也是中醫(yī)辨證論治思維的體現(xiàn)［13］。以劉河間自創(chuàng)神芎丸為例體現(xiàn)下法：組方為牽牛、滑石、大黃、黃芩、川芎、黃連、薄荷等，起到“趨火而下”的功效，體現(xiàn)了張從正“下法”治療消渴的學(xué)術(shù)思想。

此外，張氏還認(rèn)為情志控制、飲食、節(jié)欲等生活方面因素也在消渴治療過程中起重要作用［14］，尤其指出進(jìn)食咸味，或指藥物或指食物，“咸入于胃中，其氣上走中焦，注于肺，則血?dú)庾咧?，血與咸相得，則凝干而善渴?！闭J(rèn)識(shí)到咸味可致消渴或使消渴加重，故提出“減滋味”在消渴治療中的作用，“不減滋味……病已而復(fù)作”?？梢钥闯?，關(guān)于消渴病治法的認(rèn)識(shí)，張從正認(rèn)為必須做到“調(diào)之”“下之”與生活習(xí)慣相配合，才能達(dá)到良好的治療效果，可對(duì)現(xiàn)代消渴防治起指導(dǎo)意義。

3.2 藥攻與食補(bǔ)相結(jié)合張從正治療消渴，雖有“治病當(dāng)論藥攻”“邪去而元?dú)庾詮?fù)”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，但并未忽視人體正氣，主張攻邪亦不廢棄補(bǔ)養(yǎng)正氣［15］。其認(rèn)為祛邪亦會(huì)損傷正氣，不利于元?dú)饣謴?fù)，因此通過補(bǔ)虛的方法可以恢復(fù)元?dú)?。同時(shí)，張從正批判濫用補(bǔ)益劑，認(rèn)為補(bǔ)虛需要慎用補(bǔ)藥，而以食物調(diào)養(yǎng)補(bǔ)虛，把普通的飲食上升到治病補(bǔ)虛的方法，最為合理［16］。強(qiáng)調(diào)食物調(diào)養(yǎng)必須在攻邪之后，以恢復(fù)身體健康，明確提出“養(yǎng)生當(dāng)論食補(bǔ)”的著名論斷，亦提出飲食所攝入的谷肉果菜應(yīng)“相五臟所宜，毋使偏頗”，認(rèn)識(shí)到必須應(yīng)五臟之需，均衡攝入，才能起到補(bǔ)益精氣、調(diào)和臟腑的作用［17-18］。因此，食物療法是祛邪學(xué)說的一個(gè)重要組成部分。

此外，張從正在《儒門事親》中記載民間單方、驗(yàn)方治療疾病，體現(xiàn)其簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的用藥特點(diǎn)。其根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將有效方劑記錄并流傳至今，可以看出，勤求博采、躬身實(shí)踐是其學(xué)術(shù)淵源的又一重要方面?！度彘T事親》中記載治療消渴單方，即使用黃連煎水的方法?，F(xiàn)代藥理已經(jīng)證明黃連具有很好的降糖效果，其中黃連聯(lián)合其他中藥治療糖尿病也取得良好療效［19-21］。因此，張從正所記單方、驗(yàn)方對(duì)臨床具有啟迪作用。

4 結(jié)語

后世對(duì)張從正的學(xué)術(shù)思想未予足夠重視，原因是他的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)太過偏頗，治療方法太過新奇，選方用藥太過峻猛，不符合現(xiàn)代人體質(zhì)與疾病譜的變化，臨床難以把握應(yīng)用。但其學(xué)術(shù)思想是在中醫(yī)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下，結(jié)合其自身臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，具有深厚的療效基礎(chǔ)，故能百年而不衰。他的祛邪治病的理論與方法豐富了中醫(yī)治療學(xué)的內(nèi)容，促進(jìn)了中醫(yī)理論的發(fā)展?？梢粤⒆阌谥嗅t(yī)傳統(tǒng)，立足于原著，立足于現(xiàn)代臨床對(duì)張從正的理論和方法進(jìn)行深入而系統(tǒng)地研究，更好地從理、法、方、藥及預(yù)后等方面防治疾病。