魏 華 指導(dǎo)：徐 峰

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100020

失眠是臨床最常見(jiàn)的一種睡眠障礙類型，也稱為失眠癥，指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)［1］。

1 氣機(jī)升降理論的淵源與腦病及神志的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為人體生命活動(dòng)是通過(guò)臟腑氣機(jī)升降出入的形式來(lái)完成的，正常有序的氣機(jī)升降出入是維持臟腑氣血陰陽(yáng)平衡的關(guān)鍵。氣機(jī)是氣的功能活動(dòng)的一種動(dòng)態(tài)表現(xiàn)形式，升降出入是氣機(jī)在臟腑中的四種存在形式［2］。氣在人體內(nèi)正常升降出入，人的臟腑功能才能正常進(jìn)行。若人體臟腑之間氣的升降出入失調(diào)，人的生命活動(dòng)功能會(huì)失常而出現(xiàn)病變。《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無(wú)不出入，無(wú)不升降?！笨梢?jiàn)疾病的治療關(guān)鍵是調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)平衡陰陽(yáng)氣血，保證氣機(jī)維持正常的動(dòng)態(tài)平衡。氣的升降出入運(yùn)動(dòng)體現(xiàn)在各個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血之間。氣的升降出入的整體恒動(dòng)性是人體進(jìn)行正常生理活動(dòng)［3］，維持“陰平陽(yáng)秘”健康狀態(tài)的根本。

腦居于至清至高之處，乃五臟六腑精微物質(zhì)聚集之所?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“腎者主水，受五藏六府之精而藏之。”腎中精氣后天可化髓上充于腦。腎藏精，若腎精充盈則人的髓海得以充養(yǎng)，大腦才會(huì)發(fā)揮正常的生理功能?！鹅`樞·海論》篇曰：“腦為髓之海?！蹦X喜盈惡虧，腦髓充盈，人的大腦才能正常運(yùn)作。若髓海虧虛，可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、疲乏等不適癥狀。腦髓具有藏而不瀉的特質(zhì)，需要腎的精氣及后天水谷精微的不斷滋養(yǎng)，這些皆依靠臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)上升輸運(yùn)至腦，大腦充盈而發(fā)揮其正常的生理功能。中醫(yī)認(rèn)為腦主司元神，腦與神志關(guān)系最為密切，故臟腑氣機(jī)升降對(duì)人的情志具有調(diào)節(jié)作用。

2 臟腑氣機(jī)升降對(duì)心腎不交型失眠癥的影響

張介賓認(rèn)為“百病皆生于氣”，中醫(yī)認(rèn)為七情、六淫、勞倦皆可引起氣機(jī)逆亂或氣的耗傷而致病。臟腑氣機(jī)通過(guò)氣的升降出入發(fā)揮其功能，五臟六腑的協(xié)作是其具體表現(xiàn)。五臟主升，主藏，主入。具體而言，位居于上的臟側(cè)重于降，位居于下的臟側(cè)重于升，心肺在上，肺主衛(wèi)而宣發(fā)于外，心主營(yíng)而潤(rùn)澤于上下；脾胃居中，納化升降水谷精微，灌溉上下左右四旁；肝腎在下，肝體陰而用陽(yáng)，升發(fā)于上，腎蟄藏而強(qiáng)壯于內(nèi)。臟腑之間的升降是互相協(xié)助、緊密聯(lián)系的。心火下降，而腎水上升，水火既濟(jì)，則腎水不寒，心火不亢。心主血，腎藏精，人的精血可相互資生。心腎升降有度，體內(nèi)陰和陽(yáng)、精和神、水和火之間才能協(xié)調(diào)共存。肝藏血，心主血，肝升心降正常有序，則情志舒暢，體內(nèi)血液運(yùn)藏平衡。肝腎之間精血升降，心肺之間氣血升降，心肝之間營(yíng)血升降，肝膽之間精汁升降。各臟腑功能相互協(xié)調(diào)、配合，升降出入運(yùn)動(dòng)方能處于相對(duì)平衡狀態(tài)。脾胃的升清降濁，肝肺的升降相因，腎水心火的上下相濟(jì)等活動(dòng)都是氣升降功能在各個(gè)臟腑的具體表現(xiàn)方式［4］。

中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)中有陰，陰中有陽(yáng)，為陰陽(yáng)互根也。心腎二臟以三焦為氣機(jī)通道，腎水與心火二者升降相因，水火既濟(jì)，乃臟腑氣機(jī)升降的根本［5］?！陡裰掠嗾摗分刑岬剑骸叭酥猩?，心為火居上，腎為水居下，水能升而火有降，一升一降，無(wú)有窮已，故生意存焉。［6］”心居于上為陽(yáng)臟，其性屬火；腎居于下為陰臟，其性屬水［7］。人體臟腑氣機(jī)失調(diào)時(shí)，心火失于下降而亢盛于上，腎水失于上濟(jì)而凝聚于下，則心腎不交。臟腑氣機(jī)升降的根本在于心腎，上下相交則睡眠正常。此外，肝主疏泄，對(duì)于心腎相交甚為重要，若肝失條達(dá)，不能協(xié)助腎水上升以濟(jì)心火，心火偏亢而擾亂心神，導(dǎo)致心腎不交而不寐［8］。若心腎不交，則表現(xiàn)為口干少津、五心煩熱、潮熱盜汗等。

3 典型病例

案患者張某 ，女，53 歲，2018 年 10 月 26 日就診于北京某三甲中醫(yī)院門診，患者自訴夜里難以入睡5 年，加重1 周，近1 周入睡困難，每天睡眠時(shí)間不足3 小時(shí)，時(shí)常煩悶，五心煩熱，腰膝酸軟，潮熱盜汗，健忘，口干少津，食少，神疲乏力，大便溏薄，舌紅少苔，邊有齒痕，脈弦細(xì)數(shù)。辨證：心腎不交，脾氣虛弱。治法：滋陰降火，補(bǔ)益脾氣。處方：黃連阿膠湯合四君子湯。藥物組成：黃連15 g，黃芩15 g，白芍15 g，阿膠（烊化）10 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，雞子黃12 g，遠(yuǎn)志20 g，夜交藤15 g，生甘草6 g，肉桂6 g。7 劑，每日1 劑，水煎早晚2次服用。11 月2 日二診：服藥7 劑后五心煩熱、腰膝酸軟及潮熱盜汗等癥狀較前改善，夜間可入睡3～4 h。效不更方，另加口服天王補(bǔ)心丹，隨訪3月，睡眠基本正常，每晚可入睡5～6 h。

按本失眠癥的病機(jī)是腎陰不足，心火亢盛，兼脾虛，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，以滋陰降火補(bǔ)脾為法。方中黃連、黃芩分別入心、小腸二經(jīng)以清熱瀉火；阿膠滋陰潤(rùn)燥；雞子黃入心、腎二經(jīng)，寧神養(yǎng)心；白芍和營(yíng)斂陰；白芍配伍黃連取其酸苦之性以瀉火，同時(shí)配伍雞子黃、阿膠，取酸甘之性化陰以滋陰。遠(yuǎn)志、夜交藤養(yǎng)心安神，遠(yuǎn)志主入心腎，開(kāi)心氣通腎氣，以交通心腎；茯苓、白術(shù)補(bǔ)益脾臟，加少量肉桂引火歸原；甘草調(diào)和諸藥，以達(dá)滋陰降火，心腎相交之效。服用5 劑后即起效。徐峰教授認(rèn)為脾虛則諸邪生，脾不升則臟腑氣機(jī)升降失常，陰陽(yáng)失調(diào)，最終導(dǎo)致神不歸舍而失眠。故在調(diào)整心腎氣機(jī)的同時(shí)重視調(diào)脾，脾為后天之本，補(bǔ)益脾臟，脾氣充實(shí)，入腎則為精，壯腎水上升以濟(jì)心陰，臟腑氣機(jī)升降正常。

4 小結(jié)

失眠癥總的病因病機(jī)為陽(yáng)盛陰虛，陰陽(yáng)失交。治療原則是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整氣血陰陽(yáng)以恢復(fù)臟腑氣機(jī)。心腎不交治療的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)心腎氣機(jī)，治宜潛心陽(yáng)，滋腎水以上濟(jì)心陰，陰制陽(yáng)，以下降心火。失眠病機(jī)復(fù)雜，常兼夾其他病證，臨床治療需辨癥求因、審因論治，注重調(diào)暢臟腑氣機(jī)，保證臟腑氣機(jī)升降出入正常運(yùn)行。徐峰教授在治療失眠時(shí)重視心腎氣機(jī)的調(diào)理，《素問(wèn)·天元紀(jì)大論篇》曰：“君火以明，相火以位”，相火是腎內(nèi)藏火，而君火是心內(nèi)藏火，腎內(nèi)藏火守于下，謂之水中之火，心內(nèi)藏火守于上，謂之火中之火，二者各居其位司其職，互相制約影響，經(jīng)三焦之路相交，心腎氣機(jī)調(diào)和暢達(dá)使人的寤寐維持在正常狀態(tài)。此外，失眠癥患者平時(shí)應(yīng)保持樂(lè)觀積極的心態(tài)，卸下心理負(fù)擔(dān)，適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，以利于睡眠的改善。