曹璐璐，王炳權(quán)，陳朝遠(yuǎn) 指導(dǎo)：李慶和

天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

李慶和教授，醫(yī)學(xué)博士，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事。李慶和教授臨證善于抓住病證特點(diǎn)，依中醫(yī)理、法、方、藥遣方用藥，對(duì)于疾病的認(rèn)知和診療手段的應(yīng)用多有創(chuàng)新。

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體（anti-acetylcholine receptor antibody，AchR-Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴和補(bǔ)體參與所致神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙，出現(xiàn)收縮肌無(wú)力的獲得性自身免疫性疾?。?］。發(fā)病原因目前尚不明確，發(fā)病率為0.3～2.8/10 萬(wàn)，患病率為50/10 萬(wàn)，是一種世界公認(rèn)的難治疾病，目前全球約有70萬(wàn)患者飽受該病的折磨和困擾［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前主要采用抗膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、免疫球蛋白、激素、胸腺切除術(shù)及造血干細(xì)胞移植等方法，雖有一定療效，但癥狀易反復(fù)，副作用較大，用藥周期長(zhǎng)，撤藥后易復(fù)發(fā)或加重等［3-4］。目前中醫(yī)治療MG 雖然尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)指南，也無(wú)明確病因病機(jī)及辨證分型，但是已取得了較大進(jìn)展［5］。已有文獻(xiàn)研究［6］表明，中醫(yī)藥治療本病有較好療效，而且特色鮮明。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒(méi)有MG 概念，根據(jù)其“四肢無(wú)力、眼瞼低垂、肌肉萎縮”等癥狀，中醫(yī)采用古說(shuō)參證的方法進(jìn)行研究［7］，歸于“瞼廢”“痿證”“虛勞”等范疇，李慶和教授根據(jù)患者的不同表現(xiàn)及癥狀采取對(duì)癥治療，屢收奇效。

1 對(duì)MG治療的認(rèn)知

李慶和教授認(rèn)為MG 與“痿證”有一定差異，痿證是由邪熱傷津，或氣陰不足致筋脈失養(yǎng)，以筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，日久不用而致肌肉痿縮甚或癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的病癥［8］。MG 患者眼瞼低垂、四肢無(wú)力、肌肉萎縮等癥狀與痿證相似，故而常被認(rèn)為是虛證。但李慶和教授認(rèn)為MG 初期和進(jìn)展期往往是虛實(shí)夾雜甚至以邪實(shí)為主。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中曰：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！薄度彘T(mén)事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說(shuō)》中云：“痿之為狀，由腎水不能勝心火，腎主兩足，故骨髓衰竭，由使內(nèi)太過(guò)而致然?！蹦I主骨生髓而藏精，肝主筋而藏血，故久病傷及肝腎，使髓虛而精虧，又會(huì)引起肝腎陰虧，使筋骨失養(yǎng)，氣血不能正常運(yùn)行，久而致“痿”。因此歷代醫(yī)家辨證論治MG 多倚重健脾益氣法，現(xiàn)代醫(yī)家也常以脾腎為主。鄧鐵濤教授［9］認(rèn)為MG的病機(jī)關(guān)鍵在于“脾胃虛損、五臟相關(guān)”，因此治療以健脾益氣為主，輔助以補(bǔ)益肝腎；李少紅等［10］使用益氣溫陽(yáng)法治療重癥肌無(wú)力取得良好療效；顧錫鎮(zhèn)［11］認(rèn)為病位在脾、腎，并與肝相關(guān)，病機(jī)為先天不足，后天失養(yǎng)，致元?dú)馓撍?。蔣方建［12］認(rèn)為脾胃虛損是MG 的本質(zhì)，脾虛致使機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)控失衡是該病發(fā)生的內(nèi)在成因，而脾虛及腎、臟腑失衡是該病的病機(jī)轉(zhuǎn)歸。亦有從其他臟腑辨證入手治療取得良好療效，明清時(shí)期提出“大氣下陷證”，從肺入手治療痿證為MG 的治療提供了思路。李家庚［13］認(rèn)為，從肝論治MG，病機(jī)在于肝血不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)灼津?yàn)樘?，肝風(fēng)挾痰阻滯經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致氣血痹阻，筋脈肌肉失養(yǎng)失用。張懷亮［14］認(rèn)為MG 的基本病機(jī)是陰虛燥熱，而肝旺克脾是重癥肌無(wú)力的發(fā)病關(guān)鍵，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)辨陰虛燥熱為本?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽(yáng)實(shí)四支，濁陰歸六府?！惫势⒉荒苌尻?yáng)，九竅失于濡養(yǎng)，目竅不利，發(fā)為瞼廢。《素問(wèn)·痿論篇》云：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。”可見(jiàn)因飲食不節(jié)，如過(guò)食肥甘、嗜酒、嗜食辛辣等損傷脾胃，導(dǎo)致內(nèi)生濕熱，阻礙運(yùn)化，筋脈肌肉失養(yǎng)而發(fā)生“痿病”。

李慶和教授認(rèn)為脾失健運(yùn)，飲食水谷不能化為氣血精微，而釀生濕濁，濕濁在體內(nèi)停留日久釀濁成毒，濁毒積蓄日久導(dǎo)致臟腑功能衰退［15］。由于濕濁致病大都纏綿難愈，與MG 病程較長(zhǎng)相對(duì)應(yīng)，并且MG 患者多見(jiàn)大便溏者，也與濕濁致病特點(diǎn)相應(yīng)，因此濕毒是貫穿疾病始終的病理產(chǎn)物，同時(shí)也作為致病因素影響機(jī)體。李慶和教授認(rèn)為臨床中MG 患者多見(jiàn)舌質(zhì)紅苔黃厚，提示中焦?jié)駸岫咎N(yùn)。因此李慶和教授治療MG 在補(bǔ)腎健脾的基礎(chǔ)上，重視運(yùn)用“化濕解毒”法。

2 典型病例

案1患者楊某，女，54 歲，左眼瞼下垂，晨輕暮重，時(shí)有下肢無(wú)力感半年。胸CT 顯示：胸腺無(wú)明顯異常。Ach-AChR 抗體陽(yáng)性，肌電圖顯示：雙側(cè)面神經(jīng)重頻衰減實(shí)驗(yàn)可疑陽(yáng)性，當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院確診為：重癥肌無(wú)力。平素口服溴吡斯的明片30 mg，每日3 次，自覺(jué)服藥后癥狀無(wú)明顯改善，2018 年10 月17 日，為求中醫(yī)治療遂來(lái)李慶和教授門(mén)診就診?；颊呱噘|(zhì)淡紅，舌苔厚膩，脈沉細(xì)。首診予：金錢(qián)草30 g，黃柏12 g，炒蒼術(shù)12 g，菊花12 g，升麻15 g，秦艽15 g，白芍15 g，雞血藤15 g，丹參15 g，敗醬草15 g，桑寄生15 g，馬齒莧15 g，杜仲15 g，黃連12 g，白僵蠶12 g。14劑。2018年10月31日二診：患者訴服用中藥后大便次數(shù)明顯增多，便質(zhì)溏，無(wú)腹痛。四肢無(wú)力癥狀改善，停用溴吡斯的明片1 周，眼瞼下垂感較前好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，舌苔黃略厚，脈細(xì)略數(shù)。原方去馬齒莧、杜仲、黃連，予連翹12 g，木賊12 g，茯苓15 g，延胡索 12 g。14 劑。2018 年 11 月 17 日三診 ：患者訴偶有腰腿疼痛，大便次數(shù)多，每日5～6 行，無(wú)腹痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細(xì)。原方去菊花、木賊，予石菖蒲12 g，澤瀉12 g，翻白草15 g，川牛膝12 g。14 劑 。2018 年 12 月 1 日四診 ，停用溴吡斯的明片，晨起有輕微眼瞼下垂感，四肢無(wú)力感明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)多，每日4～5 行，溏便，無(wú)腹痛。舌質(zhì)淡紅，舌苔略黃，脈細(xì)。原方去翻白草，予炒蒼術(shù)12 g，馬齒莧15 g。服用14 劑后間斷服用原方2 個(gè)月，隨訪半年，患者已停用溴吡斯的明片，偶有勞累后自感眼瞼下垂感，余未見(jiàn)明顯不適。

按患者雖有四肢無(wú)力感，但是以左眼瞼下垂為主，晨輕暮重，西醫(yī)診斷為MG，屬中醫(yī)“瞼廢”范疇，瞼廢和睢目多由脾虛氣弱，無(wú)力升舉所致［16］，李慶和教授認(rèn)為該患者雖然晨輕暮重，眼外肌受累，眼瞼下垂等［17］，且明確診斷為MG，但并非單純脾虛氣陷，患者舌苔厚膩，脈沉細(xì)，為脾腎虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)。故除用炒蒼術(shù)、升麻、杜仲、桑寄生等健脾益氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)外，還著重使用了金錢(qián)草、黃柏、秦艽、敗醬草、黃連、馬齒莧、茵陳、藿香以祛濕。李慶和教授臨證善用金錢(qián)草，金錢(qián)草具有清熱利濕與通淋排石的作用［18］，可清利濁毒濕熱，給邪出路，從二便而去?，F(xiàn)代藥理研究［19］證明金錢(qián)草對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫有一定抑制作用。這可對(duì)重癥肌無(wú)力的治療提供助益。在臨證中，李慶和教授根據(jù)患者實(shí)際情況予雞血藤、丹參、白芍、白僵蠶等以活血化瘀，通利關(guān)節(jié)，屢有奇效。

案2患者孫某，女，65 歲，周身乏力合并雙眼瞼下垂1 年。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為MG，遵醫(yī)囑服用強(qiáng)的松半年后自覺(jué)效果不明顯，于2017 年6 月14 日首次就診于我院門(mén)診，接診時(shí)患者四肢乏力，活動(dòng)后甚，上下樓梯需攙扶方可成行，晨起雙眼瞼明顯下垂，食欲較差，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚略黃，脈沉細(xì)。首診予：金錢(qián)草30 g，黃柏15 g，蒼術(shù)12 g，升麻12 g，秦艽12 g，白芍15 g，雞血藤30 g，丹參15 g，敗醬草30 g，桑寄生15 g，連翹12 g，野菊花15 g，茯苓12 g，延胡索15 g，澤瀉12 g，翻白草20 g，川牛膝15 g。14 劑。考慮患者經(jīng)濟(jì)條件，囑其煎藥時(shí)增加水量，每2 日1 劑。二診：1 月后復(fù)診，訴眼瞼下垂感輕度改善，四肢乏力緩解，服藥期間大便溏，每日5～6 行，無(wú)腹部不適癥狀。舌質(zhì)淡紅，舌苔厚，脈沉細(xì)。原方去翻白草、澤瀉、野菊花，予馬齒莧15 g，生黃芪15 g，密蒙花10 g。14 劑，水煎服?；颊呒覍僬J(rèn)為服用中藥后較前有明顯改善，要求每日1 劑。三診：患者步行就診，訴眼瞼下垂癥狀明顯改善，停用強(qiáng)的松1 周余，四肢無(wú)力感較前減輕，納可。大便溏，每日5～6 行，無(wú)腹部不適癥狀。舌質(zhì)淡紅，舌苔厚（較前診變薄），脈沉細(xì)。去白芍、密蒙花、敗醬草，予車前草30 g，杜仲15 g，白僵蠶 8 g。14 劑，水煎服。2017 年 10 月 14日四診，訴眼瞼下垂改善、停用強(qiáng)的松3 周，四肢無(wú)力癥狀明顯改善，可自行下樓，上樓尚需輔助。大便溏，每日5～6 行，無(wú)腹部不適癥狀。舌質(zhì)淡紅，舌苔厚（較前診變薄），脈沉細(xì)。前方去杜仲，予生白術(shù)12 g。14 劑。后原方間斷服用1 年，隨訪至今，間斷服用中藥，眼瞼下垂癥狀基本痊愈，四肢活動(dòng)自如。

按該患者病程較長(zhǎng)，初診時(shí)整體狀況不佳，精神狀態(tài)一般，軀體癥狀明顯，伴隨雙側(cè)眼瞼下垂，李慶和教授認(rèn)為，患者為老年女性，命門(mén)火衰，脈沉細(xì)，脾陽(yáng)不足，胞瞼未能得到溫養(yǎng)［20］，周身乏力明顯，屬M(fèi)G 中偏于全身癥狀者。但是結(jié)合患者整體情況，辨證為脾腎不足兼濕毒瘀積日久，在滋補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上化濕解毒。診療過(guò)程中，李慶和教授觀察舌質(zhì)舌苔及脈證，認(rèn)為該患者中焦不足而致痰濕蘊(yùn)毒，且肝腎陰虛相對(duì)明顯，故加大了補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨藥物的使用，化濕解毒藥物也貫穿始終。

3 小結(jié)

MG 被認(rèn)為是一種獲得性自身免疫性疾病，但具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚，且相關(guān)標(biāo)志物診斷的敏感性及特異性不高，給診治帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。近年來(lái)腸道微生物的研究日漸成熟，也證實(shí)了腸道微生物群參與組成和調(diào)控腸道黏膜屏障，能夠控制營(yíng)養(yǎng)吸收和代謝，促進(jìn)免疫系統(tǒng)成熟，并且對(duì)系統(tǒng)免疫和新陳代謝有影響。化濕解毒法的臨床應(yīng)用是將現(xiàn)代藥理學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)病因病機(jī)理論相結(jié)合，運(yùn)用中醫(yī)辨證理論分析患者的病情與演化趨勢(shì)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究選取能夠直接作用于腸道的藥物，重在化濕解毒。治療的一大特點(diǎn)是患者服藥后排便次數(shù)明顯增多，每日最多可達(dá)8 次，但并無(wú)脘腹不適感，實(shí)為祛邪而不傷正之體現(xiàn)，但是患者對(duì)用藥后反應(yīng)的耐受程度不同，因而臨床選用此治法時(shí)需謹(jǐn)慎對(duì)待。