劉少偉，王彥剛，楊澤祺，張世雄，許妙嬋

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050091；2. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100020)

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)一種常見(jiàn)性、難治性疾病，其臨床表現(xiàn)多為上腹部脹滿、疼痛、食欲不振、噯氣、惡心、口苦等一系列消化道癥狀[1]。慢性萎縮性胃炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與幽門(mén)螺桿菌感染、服用非甾體類(lèi)抗炎藥物、十二指腸液或膽汁反流、進(jìn)食刺激性食物、長(zhǎng)期吸煙飲酒以及遺傳等因素關(guān)系較為密切[2]。西醫(yī)治療多以通過(guò)根除幽門(mén)螺桿菌、保護(hù)胃黏膜、改善胃動(dòng)力、補(bǔ)充葉酸及B族維生素等緩解臨床癥狀為主，尚無(wú)阻斷或逆轉(zhuǎn)的有效手段[3]。世界衛(wèi)生組織將慢性萎縮性胃炎定義為胃癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是胃癌的癌前病變，其癌變率為2.55%～7.46%[4]，故積極治療慢性萎縮性胃炎對(duì)延緩、阻斷其向胃癌轉(zhuǎn)化有著重要的意義。在中醫(yī)學(xué)中，慢性萎縮性胃炎多屬于“胃脘痛”“痞滿”等范疇，運(yùn)用中醫(yī)藥能夠有效緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延緩其向胃癌進(jìn)一步發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)胃癌前病變。王彥剛教授為享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專家，師承國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授，躬耕臨床近三十載，認(rèn)為本病的核心病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失常，滯、積、濕、熱、瘀為主要病理因素，日久則傷及脾胃，形成虛實(shí)夾雜之證。臨床中據(jù)此規(guī)律形成了理氣、消積、祛濕、清熱、化瘀、養(yǎng)陰的“五散一養(yǎng)”治療網(wǎng)絡(luò)，臨床效果確切?，F(xiàn)將王教授論治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

人體是一個(gè)在升降出入氣化作用下不斷發(fā)生形氣轉(zhuǎn)化著的有機(jī)整體，氣化運(yùn)動(dòng)是生命的基本運(yùn)動(dòng)形式，而“升降出入”則又是人體氣化運(yùn)動(dòng)的基本形式，如《素問(wèn)·六微旨大論》所云“故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”，“是以升降出入，無(wú)器不有”。脾胃同居中州，通達(dá)上下，為升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，是人體后天之本?！额?lèi)經(jīng)》有云：“樞則司升降而主乎中者也?！奔膊〉陌l(fā)生發(fā)展多與氣的生成和運(yùn)行失常有關(guān)，如“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，“百病生于氣也”(《素問(wèn)·舉痛論》)。可見(jiàn)，各種原因?qū)е碌钠⑽笟鈾C(jī)升降失常是多種脾胃病發(fā)生的關(guān)鍵，本病亦是如此。

王彥剛教授認(rèn)為，由于情志異常，飲食不節(jié)，感受外邪等因素引起的脾胃氣機(jī)升降失常是慢性萎縮性胃炎的核心病機(jī)。病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。脾以升為健，胃以降為和，脾胃為人體升降之樞，調(diào)暢全身氣機(jī)，但易受情志、飲食、外感等影響而導(dǎo)致升降逆亂。中土氣機(jī)升降失常，則(氣)“滯”，中州運(yùn)化無(wú)權(quán)，飲食停滯形成(食)“積”，水液停聚形成“濕”，氣滯，濕阻不祛，郁而生“熱”，熱久灼傷陰液而(陰)“虛”，多種病理產(chǎn)物相互膠結(jié)于脈道則成“瘀”。氣機(jī)郁滯，胃絡(luò)受阻，氣不布津，血不養(yǎng)經(jīng)，胃失滋潤(rùn)濡養(yǎng)，胃熱陰傷，胃腑損傷，胃液減少，腐肉敗血，則腺體萎縮[5]。

2 臨證四診合參，宏微結(jié)合，重視胃鏡-病理雙像

望、聞、問(wèn)、切四診是中醫(yī)在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出的系統(tǒng)的診斷方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，診查手段的不斷豐富，中醫(yī)四診中的“望診”得到了廣泛地延伸，使醫(yī)者能在臨床中能夠更加直觀、全面地了解患者的病情，尤其是胃鏡和組織病理學(xué)檢查的應(yīng)用，讓醫(yī)生可以觀察到胃內(nèi)局部、細(xì)微的變化，將胃黏膜的顏色、形態(tài)與傳統(tǒng)望診中“望色”“望形”結(jié)合，為臨床診治提供了新的思路[6]。

王彥剛教授認(rèn)為，若患者胃黏膜以紅為主，伴紅斑、出血點(diǎn)，甚至糜爛，則其胃內(nèi)郁熱較為明顯。胃熱則見(jiàn)黏膜發(fā)紅，血熱妄行則可見(jiàn)出血，久之熱盛肉腐則發(fā)為糜爛。治療上多用黃連、梔子、石膏之品以清泄中焦熱邪。若患者胃黏膜以白為主，褶皺變淺甚至消失者，多屬胃氣虛損，胃體失養(yǎng)。胃雖為多氣多血之腑，但亦可因長(zhǎng)期為寒邪內(nèi)停、宿食停滯、肝郁氣滯、濕熱中阻所傷，而耗傷氣血以致胃腑虛損，治療時(shí)可予黃芪、白術(shù)益氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)。若結(jié)合患者舌脈一派陽(yáng)虛之象，則可少予干姜溫胃助陽(yáng)。若患者胃黏膜粗糙，顆粒狀改變，或生發(fā)息肉，則多責(zé)之于氣血壅滯，陷于胃膜。治療上可予三棱、莪術(shù)等破血行氣消積之品。氣血壅滯日久，郁而化熱，灼傷血絡(luò)，血敗肉腐，則發(fā)為“胃癰”，鏡下可見(jiàn)隆起糜爛，治療上則予生薏米、敗醬草消癰排膿，乳香、沒(méi)藥消腫生肌，黃連、石膏清胃瀉熱，同時(shí)予升麻等風(fēng)藥散其郁熱，寓“火郁發(fā)之”之意。鏡下見(jiàn)胃黏膜水腫者，屬水濕之邪停聚于胃體，多用車(chē)前子、澤瀉利水消腫?；颊咂⑽笟鈾C(jī)升降失常，津液輸布障礙，聚而成濕，濕郁化熱，釀濕為毒，此時(shí)患者病理結(jié)果多示伴不同程度的腸上皮化生，治療時(shí)加半枝蓮、半邊蓮、絞股藍(lán)等以清熱解毒利水。病程日久，毒瘀阻絡(luò)，則病理可見(jiàn)伴不典型增生，治療時(shí)加三棱、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣等破血通絡(luò)，攻毒散結(jié)。伴幽門(mén)螺桿菌感染者，加黃連、土茯苓、紫花地丁等清熱祛濕解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃連提取物具有抗幽門(mén)螺桿菌、抗炎、保護(hù)胃黏膜的作用[7-10]。

3 “調(diào)升降、五散一養(yǎng)”綜合治療網(wǎng)絡(luò)

王彥剛教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的核心病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失常，致病遵循氣滯、食積、濕阻、熱郁、毒絡(luò)、陰傷的規(guī)律。其致病因氣機(jī)升降失常而起，“滯”“積”“濕”“熱”“瘀”等病理產(chǎn)物又阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，故臨證以調(diào)理氣機(jī)升降為主，形成理氣、化積、祛濕、清火、通絡(luò)、養(yǎng)陰“五散一養(yǎng)”綜合治療網(wǎng)絡(luò)，使病邪祛，升降復(fù)。并擅用對(duì)藥，效果確切。

3.1理氣以散郁結(jié) 肝與脾胃同處中焦，其性條達(dá)，主疏瀉，助脾胃之運(yùn)化、升降。若肝失疏瀉，肝氣郁滯，極易橫克脾土，如《雜病源流犀燭·肝病源流》曰：“其性條達(dá)而不可郁……其郁與勝，必侵及乎脾，脾受木邪，則胸滿，嘔逆，飧泄。”《血證論》：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏瀉之，而水谷乃化?！笨梢?jiàn)，脾胃失肝之疏瀉相助，氣機(jī)升降失常，健運(yùn)失司，水濕運(yùn)化不及，則濕邪困脾。若肝胃之氣郁結(jié)中焦，胃氣不得通降，不通則痛；胃氣不降反升，則可見(jiàn)嘔吐，呃逆；肝氣攜肝火而來(lái)，則發(fā)為反酸。如《沈氏尊生書(shū)·胃痛》：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！薄秹凼辣Ｔね趟帷罚骸胺蛩嵴吒文局兑?，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”治療上常以香櫞、佛手相須為用，二藥味辛，歸肝、脾、肺經(jīng)，有疏肝理氣、寬中化痰之功，佛手尚能和胃止痛，用于肝氣犯胃，脘腹疼痛者。若氣滯中焦，脘腹脹滿者，可用破氣消積之枳實(shí)，合下氣除滿之厚樸。二者相伍，即可下有形之實(shí)滿，又可除無(wú)形之濕滿。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，單味中藥厚樸可以增強(qiáng)胃平滑肌張力，若枳實(shí)、厚樸配伍相須為用，其增加大鼠胃腸動(dòng)力的效果較單一厚樸更明顯，這充分體現(xiàn)了藥對(duì)的配伍作用。

3.2化積以和胃氣 胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷。今時(shí)之人飲食無(wú)常，過(guò)飽過(guò)饑，長(zhǎng)期如此耗傷中焦，加之嗜食肥膩炙煿，以致宿食停滯，積滯難消，從而引起胃脘痛、嘈雜、痞滿、嘔吐、呃逆等一系列癥候。正如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》所云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛。”又如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》說(shuō)：“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿?！敝委熒铣Ｒ猿礄壚坪先R菔子消積化滯。炒檳榔歸胃與大腸經(jīng)，有行氣消積之功，《本草逢原》曰：“檳榔性沉重，泄有形之積滯?！贝送?，袁列江等[13]研究發(fā)現(xiàn)，檳榔提取物可以促進(jìn)小白鼠胃腸蠕動(dòng)及增強(qiáng)其小腸吸收功能，從而顯著改善小白鼠的胃腸功能。萊菔子歸肺、脾、胃經(jīng)，可“攻堅(jiān)積、療厚重”，有“撞墻倒壁之勢(shì)”。食積較甚，不欲飲食者，則予之雞內(nèi)金消食健胃，《滇南本草》云其能“寬中健脾，消食磨胃?！?/p>

3.3祛濕以復(fù)脾氣 《素問(wèn)·至真要大論篇》云:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅鬟\(yùn)化水液，若脾氣脾陽(yáng)虧虛，或水濕之邪困脾，脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失常，則發(fā)為泄瀉，水腫；濕邪阻遏脾陽(yáng)升發(fā)，陽(yáng)氣不能溫煦，故見(jiàn)胃涼、惡寒喜暖；脾氣主升，氣機(jī)不通，升提無(wú)力，則有腹部墜脹感。脾失健運(yùn)雖有虛實(shí)兩端，但王彥剛教授認(rèn)為今時(shí)之人“脾少真虛，多為濕困”，祛除困脾之濕邪，則脾之健運(yùn)之功自復(fù)。濕濁難祛，纏綿頑固，而脾氣未虛時(shí)常以藿香、佩蘭芳香辟穢，使脾胃氣機(jī)振奮，祛除濕濁?！兜は畏ㄐ囊氛f(shuō)：“蓋濕者土之氣，土者火之子也，故濕病每生于熱，熱氣亦不能自濕者，子氣感母，濕之變也。”濕邪久蘊(yùn)，易從火化，形成濕熱。濕大于熱者，常用生薏米配伍敗醬草，生薏米健脾除濕為主，敗醬草清熱解毒為輔，從而使?jié)袢t熱無(wú)所依。熱大于濕者，則用金銀花配伍滑石，金銀花以清熱解毒為主,配以滑石淡滲利濕,既能清中上之熱，又能下利水道,燥中下之濕,使?jié)駸岵⒊，F(xiàn)代藥理研究表明，金銀花中的酚酸類(lèi)成分具有確切的抗炎作用，可以有效地抑制胃癌中炎癌轉(zhuǎn)化的進(jìn)程[14]。若患者確為脾氣虛弱，則以茯苓、生白術(shù)健脾祛濕以化解濁毒。生白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾胃經(jīng)。《本草通玄》稱：“補(bǔ)脾胃之藥無(wú)出其右者……土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸。”

3.4清火以息胃熱 《醫(yī)宗金鑒》曰：“陽(yáng)明胃多氣多血，又兩陽(yáng)合明為熱盛?！蔽傅纳砉δ芗疤攸c(diǎn)決定了胃腑易生郁熱或易為熱邪所犯。邪熱內(nèi)擾胃腑，胃氣壅滯不暢，故胃脘灼痛而拒按?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸逆沖上，皆屬于火?！被鹪谎咨希笩嵘蠜_則口氣熱臭，循經(jīng)上逆則咽喉紅腫、咽干、灼熱。《素問(wèn)·至真要大論》亦云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”肝氣攜火犯胃，胃失和降，故嘈雜吞酸、嘔吐口苦。熱邪下迫大腸，與腸中糟粕相搏，則發(fā)為陽(yáng)明腑實(shí)之證。胃為多氣多血之腑，胃熱每致血分亦熱，血絡(luò)受傷，則胃體潰爛。治療上常以石膏合知母用于胃腑熱盛者，二藥合用取自《傷寒論》白虎湯。石膏性大寒，味甘、辛，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩止渴之功?！侗静菅芰x補(bǔ)遺》記載:“石膏，本陽(yáng)明經(jīng)藥，陽(yáng)明主肌肉，其甘也，能緩脾益氣，止渴去火，其辛也，能解肌出汗……以瀉胃火、痰火、食積。”知母苦、寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，具有清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載:“知母主消渴熱中，除邪氣肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣?！蓖瑫r(shí)，霍中華等[15]研究發(fā)現(xiàn)，知母皂苷BⅡ可有效抑制胃癌細(xì)胞的增殖活性，提示知母皂苷BⅡ可以對(duì)胃癌起到一定的防治作用。石膏辛甘大寒，甘寒以止渴生津，大寒以清脾胃實(shí)熱，配以苦寒質(zhì)潤(rùn)之知母，既能助石膏清胃熱，又能滋陰生津，二藥合用既能清脾胃實(shí)熱，又無(wú)傷陰之憂。

3.5化瘀以暢氣血 《脾胃論》卷下：“胃氣者，谷氣也，榮氣也，運(yùn)氣也，生氣也，清氣也，衛(wèi)氣也，陽(yáng)氣也?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，脾胃之氣和暢，則其腐熟運(yùn)化有調(diào)，全身之氣升降有序。“氣為血之帥，血為氣之母”。氣與血關(guān)系密切，兩者往往相互影響，氣滯則血滯，血滯則氣滯，故臨床多見(jiàn)氣滯血瘀停于胃脘而發(fā)為胃痛之人。治療上運(yùn)用活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)之法，攻散聚集之瘀血濁毒，使氣血得行則胃痛得消。組方上常以蒲黃合五靈脂。此藥對(duì)出自《太平惠民和劑局方》中的失笑散，吳于宣曰：“是方用靈脂之甘溫走肝，生用則行血；蒲黃甘平入肝，生用則破血……甘不傷脾，辛能散瘀?！眱伤幒嫌?，破血行血，共筑活血祛瘀、散結(jié)止痛之功。若瘀血濁毒久聚成積，甚至發(fā)為息肉者，則可用蟲(chóng)類(lèi)藥等血肉有情之品，軟堅(jiān)散結(jié)、破瘀消癥。全蝎味辛性平，蜈蚣味辛性溫，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“全蝎，其性雖毒，專善解毒，消除一切瘡瘍，與蜈蚣為伍藥，其力相得益彰也?！倍吆嫌茫谱吣苌?，有通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)之效。

3.6養(yǎng)陰以潤(rùn)胃體 張秉誠(chéng)在其《成方便讀》中說(shuō)：“陽(yáng)明主津液，胃者五臟六腑之海。凡人之常氣，皆稟氣于胃，胃中津液一枯，則臟腑皆失其潤(rùn)澤。”胃喜潤(rùn)惡燥，陽(yáng)明燥土得陰自安。熱病消灼陰津，或過(guò)用吐、下之劑或胃病遷延不愈，則胃陰耗損，虛熱內(nèi)生。胃陰上不能滋潤(rùn)口咽則口干咽燥，下不能濡潤(rùn)大腸則便結(jié)。胃陰不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛；陰虛有熱，胃腑損傷，胃液減少，腐肉敗血，則腺體萎縮。治療上常以生地黃配伍麥冬。生地黃有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功，《藥性賦》記載生地黃的功用有四:“涼心火之血熱，瀉脾土之濕熱，止鼻中之衄熱，除五心之煩熱。”麥冬養(yǎng)陰生津，《本草正義》載：“麥冬富有脂液，清潤(rùn)甘涼，得土之正味，故為養(yǎng)胃生津之專品?！毙齑蟠辉唬骸胞湺势阶虧?rùn)，為純補(bǔ)胃陰之藥?！标幪撦^重時(shí)，常佐以石斛、百合、玉竹等甘寒質(zhì)潤(rùn)之品，以滋胃陰，益胃津，潤(rùn)胃體。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，62歲。主訴：間斷胃脹1年余，加重1周?，F(xiàn)病史：患者半年前與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)胃脹、燒心、反酸，癥狀間斷出現(xiàn)，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)，口服西藥及中藥后效果不明顯。后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子胃鏡檢查，鏡下診斷：慢性淺表-萎縮性胃炎。病理診斷：慢性淺表性胃炎，中度腸上皮化生，局灶輕度不典型增生。刻下癥見(jiàn)：胃脘部脹滿，噯氣后好轉(zhuǎn)，偶見(jiàn)胃痛，間斷燒心、反酸，口干口苦，以晨起時(shí)明顯，食欲欠佳，納減，自發(fā)病來(lái)體重下降17斤，夜寐入睡困難，大便1～2次/d，質(zhì)稀不成形，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃痞病(肝胃郁熱，濕熱瘀阻證)。處方：茵陳20 g，黃芩12 g，黃連12 g，白花蛇舌草15 g，金銀花15 g，滑石30 g，石膏30 g，知母15 g，藿香9 g，車(chē)前子15 g，香櫞15 g，佛手15 g，枳實(shí)15 g，厚樸9 g，焦檳榔12 g，炒萊菔子10 g，炒雞內(nèi)金15 g，蒲黃9 g，五靈脂9 g，石斛15 g，麥冬30 g。7劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2018年4月20日二診：患者胃脹減輕，燒心反酸癥狀較前好轉(zhuǎn)，食欲有所好轉(zhuǎn)。上方去滑石、藿香，加敗醬草30 g、生薏米30 g。患者路途遙遠(yuǎn)，予中藥30劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

2018年5月19日三診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，偶見(jiàn)胃脹，無(wú)明顯燒心反酸，大便1次/d，質(zhì)可，舌暗紅，苔薄黃膩，脈弦略滑。二診方去黃芩、金銀花，加百合30 g、生地15 g。30劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。

患者每月按時(shí)隨診。2019年1月4日復(fù)查電子胃鏡，鏡下診斷：慢性淺表性胃炎。病理診斷：慢性淺表性胃炎伴輕度腸上皮化生?；颊咴俅尉驮\已無(wú)明顯不適，體重增長(zhǎng)12余斤。

[按] 本案是王彥剛教授“調(diào)升降，五散一養(yǎng)”治療慢性萎縮性胃炎的典型案例?；颊咭蚬ぷ髟蚱剿仞囷枱o(wú)常，久之脾胃腐熟運(yùn)化作用失常，宿食積滯。與人爭(zhēng)吵后，情志不遂，肝氣郁結(jié)。木克脾土，脾失健運(yùn)，水濕停聚；橫逆反胃，胃失和降。氣滯則血瘀，瘀滯不散則化熱，熱盛久之則傷陰。其發(fā)病過(guò)程遵循食積、氣滯、濕阻、熱郁、毒絡(luò)、陰傷的規(guī)律。在遣方用藥上，以茵陳、黃芩、黃連、白花蛇舌草、金銀花、滑石清熱祛濕解毒，石膏、知母清胃中之積熱，焦檳榔、炒萊菔子、炒雞內(nèi)金消胃中之食積，蒲黃、五靈脂二藥活血化瘀通絡(luò)，石斛、麥冬則共筑益胃生津，顧護(hù)陰液之功。隨著患者療程增加，病情好轉(zhuǎn)，則酌情減去苦寒礙胃之品，而增加百合、生地以加強(qiáng)滋養(yǎng)胃陰之效，使祛邪而不傷正。諸藥合用，形成理氣、化積、祛濕、清火、通絡(luò)、養(yǎng)陰“五散一養(yǎng)”綜合治療網(wǎng)絡(luò)，使病邪祛，升降復(fù)?；颊呶葛つげ±碛芍卸饶c上皮化生，局灶輕度不典型增生轉(zhuǎn)為輕度腸上皮化生，效果確切。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。