趙海濤

（烏蘭察布市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000）

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指胰腺對(duì)自身組織造成的炎性反應(yīng)的一類疾病，其在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率均高。近些年來(lái)，人們對(duì)脂代謝在急性胰腺炎發(fā)病中的作用越來(lái)越關(guān)注，研究也越來(lái)越多，認(rèn)識(shí)也逐漸加深。隨著人們生活水平的極大提高，高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)誘發(fā)的腹痛也越來(lái)越多，高甘油三酯血癥作為急性胰腺炎的病因也被人們?cè)絹?lái)越重視。目前人們把高甘油三酯血癥引起的急性胰腺炎稱為高甘油三酯血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis, HTGP)。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)目前HTGP的發(fā)病率約占 AP總數(shù)的25.6%，僅次于發(fā)病率最高的膽源性胰腺炎和酒精性胰腺炎[1]，而國(guó)內(nèi)學(xué)者研究顯示HTGP在 2010-2015年時(shí)間段發(fā)生率明顯升高，且已超過(guò)酒精性胰腺炎，位居第二位[2]，且甘油三酯水平特別是入院后48小時(shí)的甘油三酯水平的高低于HTGP嚴(yán)重程度成正相關(guān)[3]。

既往文獻(xiàn)曾報(bào)道，病因?yàn)槟懯Y、妊娠、十二指腸術(shù)后的急性胰腺炎患者血液為高凝狀態(tài)[4]，但高甘油三酯血癥性胰腺炎患者的血液是否處于高凝狀態(tài)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，現(xiàn)選取我院2015年1月至2018年12月住院診斷高甘油三酯血癥性胰腺炎患者28例作為觀察組，選取同期健康體檢者30例作為對(duì)照組，比較兩組凝血指標(biāo)情況及觀察組入院第一天和緩解期凝血指標(biāo)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選取標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 觀察組（高甘油三酯血癥性胰腺炎）的選取標(biāo)準(zhǔn)[5]

所有28例患者均選取我院2015年1月至2018年12月住院診斷高甘油三酯血癥性胰腺炎患者，且均符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，(1)與急性胰腺炎符合的腹痛特點(diǎn)(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛），常向背部放射;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎的影像學(xué)改變。同時(shí)排除其他病因?qū)е碌纳细共刻弁?，但血甘油三?TG)≥11.13mmol/L，或TG在5.65-11.13mmol/L之間并伴有血清乳糜樣者。且既往無(wú)高血壓、無(wú)冠心病、無(wú)肝功能異常、無(wú)腎功能不全、無(wú)出血和血栓性疾病史,近期無(wú)服用阿司匹林、激素、避孕藥等特殊藥物史。

1.1.2 對(duì)照組選取標(biāo)準(zhǔn)

健康對(duì)照組30例選取我院2015年1月至2018年12月的健康體檢者，同時(shí)符合既往無(wú)高血壓、無(wú)冠心病、無(wú)肝功能異常、無(wú)腎功能不全、無(wú)出血和血栓性疾病史, 近期無(wú)服用阿司匹林、激素、避孕藥等特殊藥物史的健康體檢者。

1.2 病例一般情況

觀察組男17例，女11例;年齡22-51(32.25±3.23)歲。對(duì)照組男16例，女14例;年齡25-50(33.29±3.35)歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 分析指標(biāo)

對(duì)照組于清晨空腹抽血留置標(biāo)本。觀察組于入院后6小時(shí)及緩解期清晨空腹抽血留置標(biāo)本，采用自動(dòng)血凝儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體(D-D)水平。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率( %) 表示，行 c2檢驗(yàn)。以 α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3 結(jié)果

對(duì)照組 PT、APTT 和 TT 水平顯著高于觀察組，且緩解期顯著高于入院第一天 (P＜0. 05) 。對(duì)照組 FIB 和 D-D 水平明顯低于觀察組，且緩解期顯著低于入院第一天(P＜0. 05) 。

4 結(jié)論

高甘油三酯血癥性胰腺炎患者的血液處于高凝狀態(tài)。

5 討論

隨著人們生活水平的極大提高，高甘油三酯血癥(hypertriglyceridemia,HTG)誘發(fā)的腹痛也越來(lái)越多，高甘油三酯血癥作為急性胰腺炎的病因也被人們?cè)絹?lái)越重視。HTGP 的發(fā)生主要與血甘油三酯升高密切相關(guān)，嚴(yán)重的高血甘油三酯是急性胰腺炎的發(fā)生和復(fù)發(fā)性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

但迄今為止，盡管高甘油三酯血癥已明確作為急性胰腺炎的高危因素，但其具體致病機(jī)制仍不完全明確，有文獻(xiàn)報(bào)道主要為5種發(fā)病機(jī)制[6]：a.游離脂肪酸(FFA)的毒性作用b.微循環(huán)障礙c.細(xì)胞內(nèi)鈣超載d.基因突變e.氧化應(yīng)激。其中，HTG患者堆積的大量FFA超過(guò)其合成和分解代謝所需量時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)脂毒性，表現(xiàn)為①誘發(fā)酸中毒，激活蛋白激酶，導(dǎo)致腺泡細(xì)胞自身消化，促進(jìn)AP發(fā)展;②誘發(fā)腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6等炎性介質(zhì)的釋放，擴(kuò)大了細(xì)胞膜毒性效應(yīng)，致使細(xì)胞膜通透性增高、細(xì)胞器破壞，導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。另HTG患者過(guò)度堆積的FFA和乳糜微粒導(dǎo)致毛細(xì)血管堵塞，一方面使胰腺處于缺血狀態(tài)，破壞胰腺腺泡結(jié)構(gòu)，另一方面還可引起血液動(dòng)力學(xué)改變，血液黏度增加，增加乳糜微粒被胰腺脂肪酶降解的機(jī)會(huì)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活血小板，釋放多種炎性介質(zhì)，導(dǎo)致ET、NO升高，TXA2/PGI2失衡，激活凝血系統(tǒng)等，可進(jìn)一步加重腺泡的炎癥、水腫和壞死。

本研究顯示高甘油三酯血癥性胰腺炎時(shí)患者PT、APTT和TT水平顯著降低，而FIB和D-D水平較高，經(jīng)過(guò)治療癥狀緩解后PT、APTT和TT水平升高，F(xiàn)IB和D-D水平降低，證明高甘油三酯血癥性胰腺炎時(shí)患者的血液處于高凝狀態(tài)。高甘油三酯血癥時(shí)導(dǎo)致胰腺毛細(xì)血管堵塞，一方面使胰腺處于缺血狀態(tài)，破壞胰腺腺泡結(jié)構(gòu)，另一方面還可引起血液動(dòng)力學(xué)改變，血液粘稠度增加，進(jìn)一步導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙而引起胰腺壞死，這于上述報(bào)道中微循環(huán)障礙機(jī)制相近。經(jīng)過(guò)補(bǔ)足血容量以稀釋血液，降低血液粘稠度等的治療后患者腹痛癥狀緩解，同時(shí)血液FIB 和 D-D 水平降低，也側(cè)面證實(shí)在高甘油三酯血癥性胰腺炎時(shí)患者的血液處于高凝狀態(tài)。

因此，在治療高甘油三酯血癥性胰腺炎時(shí)，在一般治療基礎(chǔ)上，更要考慮補(bǔ)足血容量以稀釋血液，降低血液粘稠度，也可考慮使用血漿置換或血液濾過(guò)的方法，以去除血漿中的病理性炎癥物質(zhì)，降低淀粉酶、血 TG、去除炎癥介質(zhì)，從而降低血液高凝狀態(tài)，避免胰腺的進(jìn)一步損傷，改善各器官的功能恢復(fù)。同時(shí)可以應(yīng)用具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效的藥物治療HTGP，可以有效降低患者血清的 TG，血漿比黏度、血小板聚集率，從而有效改善血液循環(huán)狀態(tài)。為防止患者高甘油三酯血癥性胰腺炎的復(fù)發(fā)，可通過(guò)加強(qiáng)教育患者改變生活方式和調(diào)整飲食習(xí)慣，這是高甘油三酯血癥性胰腺炎患者長(zhǎng)期治療的關(guān)鍵。高甘油三酯血癥性胰腺炎患者在緩解期應(yīng)盡量維持其血 TG 水平在 5.6 mmol /L 以下?；颊邞?yīng)做到嚴(yán)格飲食控制，堅(jiān)持低熱量、低脂飲食，嚴(yán)格戒酒，增加運(yùn)動(dòng)，減輕體重。妊娠期婦女需要整個(gè)妊娠期監(jiān)測(cè)血 TG ，控制血脂升高。

總之，高甘油三酯血癥性胰腺炎患者血液處于高凝狀態(tài)，所以在治療高甘油三酯血癥性胰腺炎時(shí)，我們不僅應(yīng)考慮到高甘油三酯血癥在病程中的毒性作用，更應(yīng)考慮到血液高凝狀態(tài)在急性胰腺炎患者中胰腺損傷中的作用，為使高甘油三酯血癥性胰腺炎的胰腺少損傷，可以應(yīng)用具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效的藥物治療 HTGP，可以有效降低患者血清的 TG，血漿比黏度、血小板聚集率，從而有效改善血液循環(huán)狀態(tài)?？墒褂酶纳埔认傥⒀h(huán)的藥物進(jìn)行輔助治療，同時(shí)及時(shí)采取措施糾正血液的高凝狀態(tài)，以減少胰腺壞死的面積，保護(hù)重要臟器的損傷，緩解期盡量維持其血液中 TG 水平在 5.6 mmol /L以下，同時(shí)囑患者嚴(yán)格控制飲食，堅(jiān)持低熱量、低脂飲食，嚴(yán)格戒酒，增加運(yùn)動(dòng)，減輕體重，這在治療高甘油三酯血癥性胰腺炎中至關(guān)重要。