高 妍 綜述，李婷婷，顧 艷，錢 芳△ 審校

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海 201800;2.上海市浦東新區(qū)新場社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥劑科，上海 201314)

據(jù)統(tǒng)計，近年來，我國高血壓患病率逐年升高。高血壓是一種常見的心血管疾病，是許多疾病的誘發(fā)因素或致病因素。隨著人民生活水平的提高、工作壓力的加大及生活節(jié)奏的加快直接導致的低鉀、高鈉飲食，超重和肥胖是我國高血壓人群的主要危險因素。目前，我國居民平均壽命約為77歲，合并高血壓病或血壓異常升高的手術(shù)患者越來越多?；颊哂捎谛g(shù)前情緒波動、精神過度緊張，術(shù)后切口疼痛刺激可使大腦皮層下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，體內(nèi)各種神經(jīng)遞質(zhì)，包括多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ、神經(jīng)肽等水平增高、活性異常，中樞血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進，血中兒茶酚胺水平升高，阻力小動脈收縮增強，使血壓異常升高[1-6]。作者通過查閱近十年萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)等數(shù)據(jù)庫，分析了各類外科手術(shù)圍手術(shù)期血壓管理，總結(jié)了圍手術(shù)期血壓異常的處理方法及其藥物選擇現(xiàn)狀。

1 圍手術(shù)期高血壓及低血壓定義

圍手術(shù)期血壓管理是指在外科手術(shù)患者住院期間(包括手術(shù)前、中、后)進行的血壓管理，一般為3～4 d。圍手術(shù)期血壓異常包括圍手術(shù)期高血壓和低血壓。圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療至與手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期內(nèi)患者血壓升高幅度大于基礎(chǔ)血壓的30%或收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg[7]。圍手術(shù)期低血壓目前尚無統(tǒng)一標準，最常用的標準為SBP<80 mm Hg、平均動脈壓55～60 mm Hg或SBP、平均動脈壓較術(shù)前基礎(chǔ)血壓降低超過25%。

2 不同手術(shù)操作對圍手術(shù)期血壓的影響

不同手術(shù)操作對圍手術(shù)期血壓的影響不盡相同，以下列舉幾種常見外科手術(shù)對高血壓患者圍手術(shù)期血壓的影響。

2.1頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù) 治療頸動脈狹窄的最有效手段為頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)，其是將導致頸動脈狹窄的動脈粥樣硬化斑塊連同增生的內(nèi)膜一同剝離，而術(shù)前高血壓是術(shù)后發(fā)生腦高灌注綜合征的重要因素，該類患者容易出現(xiàn)皮下出血、縫合處出血等。術(shù)中由于頸動脈的臨時阻斷，腦灌注量下降，易發(fā)生術(shù)中腦缺血；開放頸動脈后大量血液進入顱內(nèi)，可能出現(xiàn)手術(shù)側(cè)大腦半球高灌注狀態(tài)，嚴重時可致腦出血；術(shù)后包括血壓上升、下降和其他癥狀，如嘔吐等。惡心、嘔吐一般發(fā)生在麻醉給藥后的10～15 min。術(shù)后血壓的大幅度波動也可引起缺血或出血性腦卒中。范艷竹等[8]回顧性分析了200例頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)患者圍手術(shù)期血壓管理護理的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)后的1～2 d血壓常有波動。血壓過高，患者易發(fā)生腦水腫或腦出血，血壓降低可引起短暫性腦缺血，嚴重時導致腦梗死發(fā)作。有效的血壓管理是頸動脈狹窄患者圍手術(shù)期的必要措施，通過術(shù)后抬高床頭、加強健康宣教、給予一定劑量的鎮(zhèn)靜劑和避免著涼等措施可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者康復[9-10]。

2.2主動脈夾層 主動脈夾層是一類發(fā)病急、病死率高、臨床癥狀復雜、進展迅速的疾病，且80%的主動脈夾層患者既往有高血壓史，在發(fā)病2周內(nèi)夾層將會累及升、降主動脈及其遠端。手術(shù)患者的血壓升高會增加假腔破裂出血危險性，進一步擴大夾層撕裂范圍，因此,在圍手術(shù)期迅速有效地控制血壓可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥的風險。有研究表明，患者在入院后決定是否手術(shù)，通過術(shù)前血壓調(diào)控、觀察并處理患者的異常活動及術(shù)后的血壓監(jiān)測和管理、監(jiān)測血氣分析改善血氧飽和度，迅速有效控制血壓，使患者獲取最佳手術(shù)時機及康復水平[11-12]。

2.3腹主動脈瘤 腹主動脈瘤是指腹主動脈發(fā)生瘤樣擴張且直徑增加50%以上，為血管外科常見疾病。該病常發(fā)生于伴高血壓和心臟病的老年患者，一旦破裂，病死率高達90%以上，吸煙的老年人患病率更高。蘇連花等[13]回顧性分析了98例腹主動脈瘤圍手術(shù)期血壓管理患者的臨床資料，通過術(shù)前口服降壓藥積極控制血壓、降低心肌收縮力，術(shù)中使用溫和的靜脈降壓藥物，術(shù)后將血壓控制為90～120/60～70 mm Hg等措施可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

2.4髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換好發(fā)于老年人，且患者逐年增多，其中多數(shù)患者并發(fā)糖尿病、高血壓等。若患者圍手術(shù)期血壓、血糖控制不當可使手術(shù)難度增加，容易誘發(fā)深靜脈血栓、感染、心腦血管疾病等[14-16]。因此，合并高血壓的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期血壓管理也至關(guān)重要。有研究表明，對糖尿病、高血壓患者髖、膝關(guān)節(jié)置換進行圍手術(shù)期管理，術(shù)前以少量清水吞服患者既往服用的高血壓藥，并實時監(jiān)測血壓變化，術(shù)后給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑，最終全部患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓、心腦血管意外、感染、血壓異常等并發(fā)癥[17-18]?？傊?，外科醫(yī)生應重視圍手術(shù)期高血壓的防治，血壓過高可造成心肌耗氧和供養(yǎng)失衡，進而引起一系列的并發(fā)癥，血壓過低也會導致手術(shù)難度增加，引起不必要的損傷。

3 圍手術(shù)期血壓異常的治療藥物

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)血壓升高應針對不同原因采取不同措施，如加深麻醉或加用鎮(zhèn)痛藥以消除疼痛反應、改善通氣，糾正低氧和高碳酸血癥。如上述措施無效可加用藥物。圍手術(shù)期高血壓以短時間內(nèi)降低血壓為主要目的，應選用起效迅速、作用時間短的藥物。

3.1圍手術(shù)期高血壓的首選藥物 血壓過高可造成心肌耗氧和供養(yǎng)失衡，進而引起一系列的并發(fā)癥。腎上腺素α1受體阻斷劑(烏拉地爾)和β受體阻滯劑(艾司洛爾)和二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(尼卡地平[19])等可作為圍手術(shù)期高血壓用藥的首選。鹽酸烏拉地爾作為一種新型的α1受體阻斷劑可阻斷α受體擴張外周血管的效果，使外周阻力下降，從而降低圍手術(shù)期血壓。陳金容[20]觀察了鹽酸烏拉地爾在50例圍手術(shù)期高血壓患者治療的效果，結(jié)果顯示，鹽酸烏拉地爾可有效、安全地降低血壓，不良反應較少，可明顯改善心肌缺血癥狀。

3.2圍手術(shù)期高血壓的其他治療藥物 在手術(shù)麻醉時部分吸入性全身麻醉藥，如七氟烷、異氟烷等，以及常用靜脈全身麻醉藥[21-23]，如丙泊酚、右美托咪定[24-26]等也具有降壓效果；常用的局部麻醉藥，如大劑量普魯卡因等藥物可使血壓下降，心率增快。

3.3圍手術(shù)期低血壓的治療藥物 臨床研究表明，術(shù)中低血壓(包括未在術(shù)中呈現(xiàn)癥狀的隱匿性低血壓)的出現(xiàn)可能會增加術(shù)后腦卒中、心肌梗死、急性腎損傷發(fā)生率[27-28]。因高血壓患者對低血壓的代償能力較常人差，如持續(xù)一定時間的低血壓即可造成心、腦、腎等臟器缺血而引起嚴重并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓應快速補充血容量，必要時給予少量多巴胺、腎上腺素等藥物增強心肌收縮力，如遇血壓急劇下降時應先用升壓藥升高血壓后再究其原因[29]。

4 臨床藥師參與圍手術(shù)期血壓管理的重要性

外科及麻醉科醫(yī)生往往容易忽略自身專業(yè)以外的問題，如圍手術(shù)期高血壓及某些內(nèi)科疾病，且大多外科住院醫(yī)師對圍手術(shù)期降壓藥物的使用經(jīng)驗不足，可能會對圍手術(shù)期血壓異?；颊叩脑\治不及時或不充分，導致病程延長。但由于醫(yī)療資源的限制，心血管內(nèi)科或高血壓科醫(yī)生不可能全程參與每例圍手術(shù)期患者血壓異常的管理。國內(nèi)外研究表明，臨床藥師參與高血壓管理有助于提高療效。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和臨床藥學學科建設(shè)的發(fā)展，國內(nèi)許多大型醫(yī)院逐步推行了醫(yī)藥分開，以改變現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，醫(yī)院藥學服務模式已由傳統(tǒng)的“以藥物為中心”的保障供應型轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡募夹g(shù)服務型；而且醫(yī)學學科分類越來越細，臨床醫(yī)生也需要根據(jù)臨床分科投入更多精力，用于疾病的診斷和醫(yī)學新技術(shù)的應用，而無暇顧及疾病的藥物治療、藥物之間的相互作用及患者的用藥教育。在這種形勢下臨床藥師這一新興職業(yè)應運而生，作為臨床藥學的執(zhí)行者和實踐者，是實現(xiàn)患者用藥教育、關(guān)注臨床藥物相互作用的主要力量，也是現(xiàn)代醫(yī)院藥學實現(xiàn)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵人才。因此，需要臨床藥師介入臨床，提醒外科醫(yī)生在高血壓患者圍手術(shù)期藥物的使用及指導圍手術(shù)期出現(xiàn)高血壓或低血壓后的藥物搶救措施。

5 圍手術(shù)期高血壓患者的藥物管理現(xiàn)狀

合并高血壓的患者術(shù)前該如何用藥？2019年4月《廣東藥學》雜志剛發(fā)布的《圍手術(shù)期血壓管理醫(yī)-藥專家共識》推薦，在接受大手術(shù)的高血壓患者中長期使用β受體阻滯劑的高血壓患者在圍手術(shù)期期間應繼續(xù)使用；鈣離子通道阻滯劑治療劑量對血流動力學無明顯影響，且能增加靜脈麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的作用，故不主張術(shù)前停藥；而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑會增加圍手術(shù)期低血壓和血管性休克的風險，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑術(shù)前停用或減量，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑則建議手術(shù)當天停用或術(shù)前停用，待體液容量恢復后再服用；利尿劑則由于其降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應性，增加術(shù)中血壓控制的難度，同時，利尿劑可能加重手術(shù)相關(guān)體液缺失，因此，主張術(shù)前停藥[30]。2016年由北京高血壓防治協(xié)會發(fā)布的《圍手術(shù)期高血壓管理專家共識》指出，圍手術(shù)期高血壓控制原則為術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑，停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑[31]。2014年的《圍手術(shù)期高血壓患者管理專家共識》主張術(shù)前2～3 d停用利尿劑；術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑和鈣通道阻斷劑；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑作用緩和，術(shù)前不必停藥；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑推薦手術(shù)當天停用；交感神經(jīng)抑制劑(可樂定)術(shù)前不必停用；利血平術(shù)前7 d停用并改用其他抗高血壓藥物[32]。

綜上所述，目前，關(guān)于合并高血壓住院患者術(shù)前是否應該停藥以及如何停藥尚未達成定論。因此，探討住院患者高血壓藥物術(shù)前規(guī)范處置對術(shù)后并發(fā)癥的影響、制定意見統(tǒng)一的圍手術(shù)期高血壓藥物管理專家共識及發(fā)生血壓異常后的藥物選擇勢在必行。