武明星，劉丹寧

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科，重慶 400010)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷更迭，“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式的缺陷日漸明顯，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的脫節(jié)使傳統(tǒng)三段式教學(xué)模式越來越不利于學(xué)科之間的交叉融合。為了適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需要，國(guó)內(nèi)越來越多的醫(yī)學(xué)院開展了以“器官-系統(tǒng)為中心(OBL)”的整合課程教學(xué)改革[1]。這對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法提出了新的挑戰(zhàn)，為夯實(shí)醫(yī)學(xué)生的理論基礎(chǔ)，加強(qiáng)臨床技能，全面提升醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量，醫(yī)學(xué)院校需不斷探索開展創(chuàng)新的教學(xué)模式，探尋全面、系統(tǒng)、與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育方法。當(dāng)前，以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式(PBL)和以案例為中心的教學(xué)模式(CBL)取得了良好的教學(xué)效果，引起越來越多的關(guān)注，在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中得到了應(yīng)用和推廣。重慶醫(yī)科大學(xué)自2018年起，對(duì)五年制臨床醫(yī)學(xué)系本科生開展了從基礎(chǔ)到臨床的全面器官系統(tǒng)整合課程教學(xué)改革，并同時(shí)采用PBL與CBL的聯(lián)合教學(xué)模式，本文將感官系統(tǒng)中的重要板塊——眼科學(xué)的教學(xué)實(shí)踐情況，分析新模式下的教學(xué)現(xiàn)狀、優(yōu)勢(shì)、存在的問題，探討教學(xué)新思路。

1 醫(yī)學(xué)課程整合與傳統(tǒng)教學(xué)模式的區(qū)別及現(xiàn)狀

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育是采用“以學(xué)科為中心”的三段式教學(xué)模式，包括公共基礎(chǔ)課程、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程3個(gè)階段。其優(yōu)勢(shì)在于基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)較為系統(tǒng)和深入，缺陷為部分內(nèi)容在各學(xué)科間交叉，可能出現(xiàn)重復(fù)，但又缺乏內(nèi)在聯(lián)系，教學(xué)過程中邏輯性欠佳，可能降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。隨著醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求不斷提高，醫(yī)學(xué)教學(xué)模式逐漸改變。整合課程是通過打破傳統(tǒng)學(xué)科知識(shí)框架的限制，將將同一學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)或不同學(xué)科領(lǐng)域之間的具有潛在聯(lián)系而又自成體系的內(nèi)容編排整合在一起，將各學(xué)科中有關(guān)的課程內(nèi)容進(jìn)行梳理與合并，從而形成整體性、結(jié)構(gòu)性好的新型教學(xué)環(huán)節(jié)[2]。OBL的課程模式首先由美國(guó)西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出[3]，已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)整合課程的主流方式。國(guó)內(nèi)不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差距，各醫(yī)學(xué)院校教學(xué)水平參差不齊，整合課程的實(shí)施總體起步較晚，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范化體系。截至目前，大多數(shù)學(xué)校針對(duì)不同層次的醫(yī)學(xué)生展開試點(diǎn)，但對(duì)于整合課程大綱、教材和評(píng)價(jià)方式仍未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，整合課程的實(shí)施效果仍難以客觀評(píng)價(jià)，還需在課程整合改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)展開應(yīng)用。

2 醫(yī)學(xué)高等院校PBL聯(lián)合CBL 教學(xué)模式應(yīng)用現(xiàn)狀

PBL是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心的教育方式，授課教師以問題來激發(fā)學(xué)生興趣，指導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，鍛煉學(xué)生溝通表達(dá)、邏輯推理、文獻(xiàn)查閱等多種能力[4]。案例教學(xué)法(CBL)是以病例為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)方式，此種方式更接近臨床[5]。授課教師圍繞教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容選擇真實(shí)典型的臨床病例，根據(jù)案例設(shè)置與教學(xué)目標(biāo)相關(guān)的問題，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。在實(shí)際應(yīng)用中，這2種教學(xué)方法各有優(yōu)勢(shì)，但也存在一些問題。比如，PBL教學(xué)要求學(xué)生以小組形式進(jìn)行討論，增加了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)時(shí)間，這在當(dāng)前學(xué)生眾多的大班制教學(xué)環(huán)境下實(shí)施具有一些難度。而CBL 則在真實(shí)病例的選擇上受限，選出的病例可能無法完全契合教學(xué)大綱的要求；同時(shí)CBL對(duì)學(xué)生臨床思辨能力要求較高，可能部分低年級(jí)學(xué)生無法適應(yīng)，造成學(xué)習(xí)困難、學(xué)習(xí)效果欠佳。

PBL 聯(lián)合 CBL整合了2種教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)，以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，選取具有明確知識(shí)導(dǎo)向的臨床案例，將疾病的概念、特征、病因、病理機(jī)制等貫穿其中，讓學(xué)生有更多思考探索的空間[6-7]。汪家敏等[8]提出，在PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式下，應(yīng)重視導(dǎo)師發(fā)揮的作用，尤其對(duì)于臨床知識(shí)相當(dāng)匱乏的低年級(jí)醫(yī)學(xué)生而言。導(dǎo)師的引導(dǎo)作用將直接關(guān)系到學(xué)生自主討論的廣度及深度，這對(duì)實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，提高教學(xué)效率是至關(guān)重要。黃海等[9]通過調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，通過CBL-PBL聯(lián)合的教學(xué)模式，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、臨床思維能力與患者溝通能力得以顯著增強(qiáng)，可見此種模式具有潛在的優(yōu)勢(shì)。

3 PBL聯(lián)合CBL模式下眼科板塊課程整合改革的應(yīng)用和思考

3.1PBL聯(lián)合CBL模式下眼科課程整合改革的實(shí)施 眼科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)下屬的二級(jí)學(xué)科，主要研究視覺器官的發(fā)生、發(fā)展及其防治。在以“器官-系統(tǒng)為中心”的課程整合教學(xué)中，眼科學(xué)板塊有著很強(qiáng)的專業(yè)性，又與其他學(xué)科有著廣泛的聯(lián)系，涉及眼的生理、病理、遺傳、免疫、生化、遺傳等方面。傳統(tǒng)的眼科教學(xué)是以理論大課為主，實(shí)驗(yàn)和見習(xí)小課為輔。大課信息量較大，特別是眼部解剖、發(fā)病機(jī)制，內(nèi)容既抽象又復(fù)雜。實(shí)驗(yàn)課主要介紹一些眼科檢查方法及檢查結(jié)果判讀，見習(xí)課是帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入臨床，對(duì)真實(shí)患者進(jìn)行詢問病史、總結(jié)病史特點(diǎn)、分析確定診斷、制定治療方案。但因小課的課時(shí)和典型病例的選擇資源有限，很難將所學(xué)的理論知識(shí)很好地契合在現(xiàn)實(shí)病例中。因此，本研究在PBL聯(lián)合CBL模式下對(duì)整合課程中的眼科學(xué)板塊進(jìn)行改革。

3.1.1重整教學(xué)大綱，優(yōu)化課程設(shè)計(jì) 根據(jù)課程整合的要求，本校編寫了全新的感官系統(tǒng)教學(xué)大綱，并出版了《感官系統(tǒng)疾病(供臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)用5+3醫(yī)學(xué)整合課程教材高等學(xué)校教材)》，此教材分為正常結(jié)構(gòu)與功能、感官系統(tǒng)疾病、綜合案例3個(gè)部分，覆蓋了眼科、耳鼻咽喉科和皮膚科學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能。在眼科方面重點(diǎn)編寫了眼球壁和眼內(nèi)容物的基本解剖特點(diǎn)、生理功能及臨床意義，常用眼病的臨床表現(xiàn)、病因機(jī)制、診斷、治療和鑒別診斷。同時(shí)，本校還建立了全新的臨床技能培訓(xùn)體系[10]，包括模擬訓(xùn)練和床旁實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，以操作能力和病例分析的方式對(duì)各專業(yè)的常規(guī)操作技能進(jìn)行考核。在教學(xué)設(shè)計(jì)方面，采取PBL與CBL聯(lián)合模式，以病例為導(dǎo)向，通過與病例密切相關(guān)的問題啟發(fā)學(xué)生對(duì)疾病進(jìn)行分析和思考，教師結(jié)合學(xué)生的掌握情況，再回到疾病本身進(jìn)行講解。

以青光眼的授課為例，按照以往的教學(xué)思路，首先講解房角的解剖結(jié)構(gòu)，房水的排出途徑，再講青光眼的臨床表現(xiàn)和治療措施。在PBL與CBL聯(lián)合模式下，首先給出青光眼的臨床病例，根據(jù)病例再提出幾個(gè)問題，引起學(xué)生的興趣和思考，學(xué)生以小組形式進(jìn)行討論，并將討論結(jié)果通過幻燈等形式展示出來，教師根據(jù)學(xué)生掌握程度進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的講解和延伸。在相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)課中，教師將指導(dǎo)學(xué)生使用裂隙燈、眼底鏡、眼壓計(jì)等，使學(xué)生對(duì)青光眼眼部體征有更直觀的認(rèn)識(shí)；見習(xí)課時(shí)，學(xué)生將與典型青光眼患者面對(duì)面接觸，通過詢問病史、檢眼、查看輔助檢查結(jié)果，以明確診斷，并為其制定治療方案；在整個(gè)過程中，不僅加深了學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，也鍛煉了學(xué)生的臨床思維和理論知識(shí)運(yùn)用的能力。

3.1.2建設(shè)師資隊(duì)伍，協(xié)調(diào)教學(xué)任務(wù) 為保證感官系統(tǒng)課程的順利實(shí)施，學(xué)校從相關(guān)教研室選調(diào)組建了師資隊(duì)伍，成立了感官系統(tǒng)課程組。由于各學(xué)科獨(dú)具專業(yè)性，而又存在密切的聯(lián)系，為實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的邏輯性和連續(xù)性，在開課前，我們組織了多次集體備課，明確教學(xué)目標(biāo)，協(xié)調(diào)教學(xué)任務(wù)，對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分配、梳理、探討。開課后，我們通過微信群、騰訊網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)教學(xué)過程中遇到的問題進(jìn)行及時(shí)溝通、討論和改進(jìn)。每學(xué)期課程結(jié)束前，我們將通過問卷調(diào)查、集體答疑、召開學(xué)生聯(lián)席會(huì)等方式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)研，收集匯總學(xué)生對(duì)本學(xué)期教學(xué)的意見和建議。在學(xué)期總結(jié)會(huì)上，課程組教師也將總結(jié)分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

眼科學(xué)板塊經(jīng)課程整合后，對(duì)一些知識(shí)點(diǎn)的講授順序、重難點(diǎn)有了調(diào)整。首先由生理教研室教師講授眼的發(fā)生、結(jié)構(gòu)與功能，接著由眼科教師講述各個(gè)臨床章節(jié)，同時(shí)采用PBL與CBL的聯(lián)合模式激發(fā)學(xué)生興趣，提升教學(xué)質(zhì)量。在備課階段，生理學(xué)與眼科學(xué)教師通過合作交流一起制定教學(xué)方案，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的緊密結(jié)合，避免重復(fù)講授。以糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)槔?，首先由生理學(xué)教師講述視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)層次，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展過程，再由眼科教師講授其臨床表現(xiàn)及治療方法。結(jié)合 PBL與CBL的聯(lián)合教學(xué)方式，教師先準(zhǔn)備一個(gè)臨床典型案例，圍繞案例提出幾個(gè)相關(guān)問題，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，最后教師再總結(jié)講授糖尿病性視網(wǎng)膜病變的特點(diǎn)和臨床治療選擇。

3.2PBL聯(lián)合CBL模式下眼科課程整合改革的實(shí)踐與探索 近年來，本校不斷踐行PBL聯(lián)合CBL模式下的眼科課程整合改革，經(jīng)歷了挫折，也收獲了經(jīng)驗(yàn)。在實(shí)踐過程中，有以下幾方面問題需要思考和改進(jìn)：(1)新模式對(duì)授課教師的要求更高、更嚴(yán)。課程整合后需準(zhǔn)備全新的教案，教師需轉(zhuǎn)換教學(xué)思路，除了本專業(yè)的?？浦R(shí)外，教師還應(yīng)有全局觀念，要讓學(xué)生全面、系統(tǒng)地了解一個(gè)系統(tǒng)的疾病，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。特別是PBL與CBL聯(lián)合模式的引入，加大了教師選取案例、設(shè)計(jì)課程的難度，有賴于教師臨床工作中長(zhǎng)期的積累和發(fā)現(xiàn)。課堂上教師不僅要把控課堂節(jié)奏、引導(dǎo)學(xué)生討論，更要做好充分備課，及時(shí)為學(xué)生答疑解惑。(2)對(duì)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)是一種挑戰(zhàn)。與既往灌輸式的學(xué)習(xí)模式相比，PBL與CBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)，在分析病例的過程中，由學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，從而有所思有所獲，這對(duì)于自覺性較差、學(xué)習(xí)能力稍落后的學(xué)生來說難度較大，可能使一些學(xué)習(xí)能力較弱的學(xué)生不能適應(yīng)，一些學(xué)生甚至?xí)驗(yàn)榛A(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)不牢固，無法適應(yīng)學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變。(3)教務(wù)處需做好各學(xué)科間、教師與學(xué)生間的及時(shí)溝通、協(xié)調(diào)安排，這是課程順利運(yùn)行的前提，也是提高教學(xué)質(zhì)量的保障。課程整合涉及多學(xué)科的交叉合作，而授課教師大多為臨床醫(yī)師兼任，臨床工作繁重，由教務(wù)處牽頭每學(xué)期開展集體備課、中期總結(jié)、期末總結(jié)等教研活動(dòng)，為學(xué)科間的討論交流搭建了平臺(tái)，有利于對(duì)交叉知識(shí)點(diǎn)及時(shí)溝通，不斷促進(jìn)課程的深入整合。教務(wù)處還會(huì)定期組織教學(xué)聯(lián)席會(huì)，了解和收集學(xué)生對(duì)教學(xué)的意見，并及時(shí)向相關(guān)教師反饋，有效提升了教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，課程整合改革是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)，同時(shí)施行CBL 聯(lián)合 PBL的教學(xué)模式，能夠有效鍛煉學(xué)生的臨床思維，提升理論知識(shí)實(shí)踐能力，從而提高學(xué)習(xí)效率。學(xué)生的積極性和主動(dòng)性顯著增強(qiáng)，課堂參與度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)模式，學(xué)生普遍反映較好，滿意度高。在教學(xué)實(shí)踐的道路上，該模式也存在一些問題，還需進(jìn)一步探索和完善，各學(xué)科教師仍需繼續(xù)努力，加強(qiáng)溝通交流，為社會(huì)培養(yǎng)更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。