張玉婷 張夢

（天津市第三中心醫(yī)院，天津300170）

惡性梗阻性黃疸是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，由于惡性腫瘤壓迫膽道，引起不同部位的膽道狹窄或閉塞，使膽汁排泄受阻，進而引起不同程度的黃疸，導致患者的身體器官機能下降，皮膚、鞏膜黃染伴瘙癢，膽紅素升高，肝功能不全，消化吸收功能減退，嚴重影響了患者的生活質量[1]。近年來，隨著腫瘤介入治療技術的不斷發(fā)展，經皮肝穿刺引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）行膽道支架置入術已成為有效解除梗阻性黃疸的治療手段之一[2]。我院對93例惡性腫瘤梗阻性黃疸患者進行經PTBD行膽道支架置入術治療，取得良好的效果，現總結如下。

1 臨床資料

2019年1至12月本院收治惡性腫瘤梗阻性黃疸經PTBD行膽道支架植入術治療患者共93例，男61例，女32例，年齡57～91歲，平均（62.35±17.53）歲。疾病類型：肝門膽管癌45例，胰頭及壺腹部癌32例，肝門部轉移癌13例，膽囊癌3例?；颊弑憩F不同程度的皮膚、鞏膜黃染伴瘙癢，尿色加深、大便陶土色，惡心嘔吐、納差、腹脹等消化道癥狀，入院后均行B超、強化CT、MRI等檢查確診，無手術禁忌證。93例患者均行PTBD穿刺后，介入置入膽道支架，80例患者術后黃疸逐漸消退，皮膚瘙癢、消化道等癥狀逐漸減輕或消失，患者肝功能較術前明顯改善，黃疸消除率為91.40%，患者PTBD關閉無不適拔管出院；5例患者置入膽道支架PTBD閉管后出現發(fā)熱、腹脹等癥狀，延緩PTBD閉管，繼續(xù)PTBD引流膽汁減輕膽道壓力及水腫并對癥處理后，患者再次PTBD閉管，無不適后拔管出院；4例患者出現肝功能衰竭，積極給予保肝營養(yǎng)支持后患者肝功能逐漸恢復，膽紅素逐漸下降，PTBD關閉無不適拔管出院；3例患者置入膽道支架1周后膽紅素下降效果差，繼續(xù)行PTBD引流及藥物治療患者膽紅素逐漸下降后行PTBD關閉無不適拔管出院。1例患者急性胰腺炎對癥治療后好轉出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者均為惡性腫瘤晚期患者，病程長，病情較重，患者皮膚、鞏膜黃染及瘙癢，存在納差、腹脹等消化道癥狀，嚴重影響患者生活質量。因此責任護士加強與患者及家屬的溝通，耐心傾聽患者主訴，仔細解答患者及家屬的疑問，密切關注患者情緒變化，向患者及家屬介紹成功病例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而配合治療提高患者依從性。本組1例患者住院后出現嚴重焦慮及睡眠障礙，采取上述措施和反復心理疏導及藥物治療后，患者焦慮逐漸減輕，能夠積極配合治療。

2.1.2 皮膚護理 惡性梗阻性黃疸患者因膽道梗阻、膽汁淤積、膽紅素升高導致皮膚瘙癢，協(xié)助患者修剪指甲，避免抓撓，以免皮膚破潰造成感染；協(xié)助患者每日用溫水擦洗，不可使用刺激性沐浴用品，溫水擦洗后適量涂抹潤膚品，以免皮膚干燥增加皮膚瘙癢。

2.1.3 術前健康教育 通過觀看視頻、發(fā)放健康教育溫馨提示及責任護士講解介紹等多種形式完成術前健康教育。用患者能夠理解的語言講解疾病相關知識，同時注意保護患者隱私。講解穿刺安置引流管的目的及意義，指導患者穿刺時避免咳嗽等注意事項；講解引流管固定方法，指導患者留置引流管活動時引流袋位置低于穿刺點平面，避免置管側上肢上舉以免管路移位，避免突然劇烈咳嗽及劇烈增加腹壓的活動；同時告知膽道支架治療麻醉方式及手術方式；指導患者減輕疼痛方法及應對措施。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后密切監(jiān)測生命體征變化及腹部體征變化，絕對臥床休息24 h，腹部穿刺點腹帶包扎，給予半臥位，注意患者臥位舒適。觀察患者有無惡心、嘔吐癥狀，本組11例患者膽道支架植入后2～4 h出現不同程度惡心伴嘔吐癥狀，將患者頭偏向一側，防止嘔吐時誤吸，及時清理嘔吐物，嘔吐后協(xié)助患者漱口保持口腔清潔及舒適，同時遵醫(yī)囑給予對癥藥物治療?；颊邜盒?、嘔吐癥狀緩解4 h后協(xié)助飲水及流質飲食。其余患者未出現惡心嘔吐癥狀，遵醫(yī)囑術后2 h飲水之后給予流質飲食無不適癥狀逐漸過渡到半流質飲食及軟食。術后監(jiān)測患者血鉀、血鈉、血氯等電解質變化，9例患者血鉀下降給予口服補鉀治療后血鉀恢復正常，4例患者血鈉下降，給予靜脈補液治療后血鈉恢復正常。

2.2.2 PTBD引流管護理 采用高舉平臺方法妥善固定PTBD引流管，使用腹帶包扎，防止管路脫出。保持引流通暢，及時有效巡視觀察引流液顏色、性質及量的變化，定時擠管防止管路堵塞并及時傾倒引流液，準確記錄引流量。向患者講解留置引流管注意事項，活動時引流管不要高于穿刺處，防止逆行感染。本組93例患者均未出現堵管及脫管。

2.2.3 疼痛護理 本組93例患者支架植入前均遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛劑以緩解支架植入過程中患者出現的劇烈腹痛，同時術后返回病房后應用WHO疼痛分級及Wong-Banker面部表情量表法進行疼痛評估，其中6例患者中度疼痛臨時給予藥物止痛治療后疼痛緩解，剩余87例患者疼痛評估均為輕度疼痛。

2.2.4 黃疸護理 術后觀察患者皮膚鞏膜，黃疸逐漸消退。監(jiān)測患者總膽紅素較治療前明顯下降，本組90例患者總膽紅素由術前235～581 umol/L，術后逐漸下降至21～93 umol/L。術后繼續(xù)做好皮膚護理，同時遵醫(yī)囑應用保肝等藥物治療，由于部分保肝藥物對血管刺激性強，因此用藥期間選擇外周留置針輸液，每日做好預防靜脈炎評估，采用喜遼妥外敷預防靜脈炎。本組3例患者置入膽道支架1周后總膽紅素下降效果差，3例患者術后1周總膽紅素仍在275～389 umol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)行PTBD引流及藥物治療，3例患者在術后2～3周總膽紅素逐漸下降至62～91 umol/L后給予PTBD閉管。

2.3 并發(fā)癥護理

2.3.1 出血 密切觀察患者生命體征變化，注意患者有無黑便及劇烈腹痛，或引流管引出血性液體提示可能出現內出血，應立即通知醫(yī)生給予止血對癥治療。本組93例患者均無出血情況。

2.3.2 膽道感染 膽道感染是穿刺引流支架植入術后常見并發(fā)癥。患者表現為術后寒戰(zhàn)、高熱，因此術后密切監(jiān)測體溫變化。本組5例患者術后1～2天出現發(fā)熱，體溫＞38℃，考慮膽道感染，遵醫(yī)囑應用抗生素治療，同時給予物理降溫或藥物降溫后體溫逐漸下降至正常?；颊甙l(fā)熱出汗后及時協(xié)助更換衣服及床單，協(xié)助患者飲水補充水分并做好口腔護理。

2.3.3 急性肝功能衰竭 肝功能衰竭多為一過性，表現為肝功能指標不同程度升高，給予保肝藥物靜脈滴注5～7天后常能恢復[3]。本組4例患者出現肝功能衰竭，給予氧氣吸入促進肝細胞修復，密切觀察患者意識變化及行為變化，保持大便通暢，延緩PTBD閉管，保持PTBD引流通暢并觀察膽汁性狀，此時膽汁稀薄且引流量增加，同時積極給予保肝營養(yǎng)支持，4例患者經積極治療護理后肝功能逐漸恢復正常，膽紅素逐漸下降至90 umol/L給予PTBD閉管。

2.3.4 急性胰腺炎 患者術后復查血尿淀粉酶升高考慮并發(fā)急性胰腺炎，可能與膽汁、腸液逆流入胰管或支架損傷胰腺有關?；颊叱虻矸勖该黠@升高外，還會出現惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適癥狀，應予以禁食、禁水，必要時行胃腸減壓，同時應用制酸劑及生長抑素等治療[4]。本組1例患者術后血尿淀粉酶略升高，給予禁食水補液及應用生長抑素及抗生素治療，采取半臥位，注意觀察腹部癥狀體征的變化、監(jiān)測血尿淀粉酶變化。準確記錄出入量，合理安排補液順序及速度，患者對癥治療6天后腹軟無壓痛，血尿淀粉酶正常，遵醫(yī)囑逐漸進食。

3 小結

PTBD穿刺引流及膽道支架植入術是梗阻性黃疸及膽道腫瘤晚期患者解除膽道梗阻的有效治療方法，且患者創(chuàng)傷小、恢復快，提高患者生存質量。通過總結膽道支架置入術前術后護理要點，做好術后并發(fā)癥預見性觀察，及時發(fā)現病情變化并給予針對性護理，從而提高治療效果。