歐娜，綦三陽，胡小萍，譚荊星，熊蓉

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，癌癥治療水平有了較大提高，癌癥患者的生存期也在不斷延長。生存期延長伴隨而來的心理問題也不斷增多。有研究指出，癌癥患者精神心理疾病的發(fā)病率是普通人群的3倍[1]。失志綜合征(Demoralization Syndrome)是由一系列負(fù)性生活事件引發(fā)的一種心理痛苦狀態(tài)，患者表現(xiàn)為一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)無法應(yīng)對，繼而表現(xiàn)出無助感、無望感、無意義感、主觀無能以及自尊受損[2]。失志綜合征的出現(xiàn)常常伴隨焦慮、抑郁、絕望等心理問題，造成患者睡眠障礙、自尊心下降、預(yù)期生存時(shí)間縮短、家庭和社會負(fù)擔(dān)增加等[3]。其基本特征是喪失生命意義和生存意志。多項(xiàng)研究表明，失志綜合征與患者自殺意念存在著重要聯(lián)系[4-6]。為了解我國癌癥患者失志綜合征的發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素，本研究進(jìn)行橫斷面調(diào)查，以期為癌癥患者失志綜合征的干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 本研究采用便利抽樣的方法，于2020年4～6月選取衡陽市3所三級甲等醫(yī)院的住院癌癥患者進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①病理學(xué)確診為癌癥；②意識清楚，無精神疾病，能夠進(jìn)行基本的溝通交流；③年滿18歲，且自愿參加此次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于語言、視力、聽力、智力障礙等原因?qū)е虏荒芾斫饣虿荒芡瓿勺晕以u估；②對自身診斷不知情的保護(hù)性醫(yī)療者。本研究采用樣本量粗略計(jì)算公式，樣本量為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍。以中文版DS-Ⅱ量表[7]和埃德蒙頓癥狀評估量表(The Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)[8]為估算依據(jù)，共計(jì)26個(gè)條目，再考慮20%的無效以及回收中遺失的問卷，共需樣本量為163～325例。本研究獲取有效調(diào)查對象250例，男149例，女101例；年齡22～66(63.33±11.03)歲?；橐鰻顟B(tài)：已婚188例，未婚10例，離婚或喪偶52例。職業(yè)狀態(tài)：在職43例，無業(yè)99例，退休108例。居住狀態(tài)：與家人居住215例，獨(dú)居28例，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)7例。醫(yī)療費(fèi)用支付方式：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保129例，職工醫(yī)保121例。是否需要贍養(yǎng)老人小孩：是125例，否125。有宗教信仰14例，無236例。KPS評分：<50分9例，50～70分90例，>70分151例。癌癥分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期70例，Ⅲ期132例，Ⅳ期30例?；疾r(shí)長：<1年136例，1～3年67例，>3年47例。合并疾?。河?33例，無117例。癌癥診斷：肺癌84例，乳腺癌17例，鼻咽癌32例，胃癌14例，肝癌39例，食管癌25例，結(jié)/直腸癌13例，宮頸癌6例，淋巴瘤10例，其他10例。目前治療方式：手術(shù)29例，放療36例，化療142例，靶向治療26例，保守治療17例。BMI<18.5者99例，18.5～者125例，≥24.0者26例。血清白蛋白<35 g/L 79例，≥35 g/L 171例。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷。自行編制，包含人口學(xué)一般資料和疾病相關(guān)資料部分。人口學(xué)一般資料包括性別、年齡、職業(yè)狀態(tài)、受教育程度、婚姻狀態(tài)、居住狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、是否需要贍養(yǎng)老人或小孩、宗教信仰。疾病相關(guān)資料包括KPS評分、疾病診斷、主要治療方式、患病時(shí)長、有無伴隨其他疾病。②中文版DS-Ⅱ量表。DS-Ⅱ是Robinson等[7]于2016年在失志量表(the Demoralization Scale，DS)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而成。由研究者獲得授權(quán)后本人進(jìn)行漢化和信效度檢驗(yàn)。中文版DS-Ⅱ包含2個(gè)維度和16個(gè)條目。各條目采用Likert 3級評分，0～2分分別為“從不”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄Ａ勘砜偡?～32分，總分<9分為輕度失志，10～19分為中度失志，>20分為重度失志。中文版DS-Ⅱ量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.877，意義和目的以及痛苦和應(yīng)對能力維度的Cronbach′s α分別為0.915和0.899。③ESAS。主要用于評估癌癥患者常見的軀體和心理癥狀。它從9個(gè)既定癥狀和1個(gè)可選癥狀進(jìn)行評估，9個(gè)既定癥狀為：疼痛、疲乏、嗜睡、惡心、食欲不振、氣短、抑郁、焦慮、幸福感下降，分別反映患者的生理、心理以及幸福感狀態(tài)。1個(gè)可選癥狀為其他即患者出現(xiàn)除上述9種癥狀外的其他癥狀[8]。各條目采用0～10分的數(shù)字評分法，0表示無癥狀，10表示所能想象到的最嚴(yán)重程度，患者選擇一個(gè)最能代表自已主觀感受的數(shù)字，數(shù)字越大表示癥狀越嚴(yán)重。1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度。其Cronbach′s α系數(shù)為 0.72。

1.2.2資料收集 本研究經(jīng)南華大學(xué)倫理委員會審批通過，在得到患者知情同意的情況下，由研究者本人和經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究員在衡陽市3所三甲醫(yī)院的住院病房發(fā)放紙制問卷進(jìn)行資料收集，疾病相關(guān)資料則由研究者通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行收集。調(diào)查問卷由研究對象獨(dú)立完成，如研究對象因文化程度受限或視力障礙，導(dǎo)致閱讀困難者，則可由研究者朗讀問卷?xiàng)l目及選項(xiàng)協(xié)助其完成。問卷回收后，研究者仔細(xì)檢查問卷填寫有無缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)及初步審查問卷的可靠性，如遇缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)及時(shí)請研究對象進(jìn)行補(bǔ)充或修正。本研究在3家醫(yī)院各發(fā)放了90份問卷，共發(fā)放了270份，最終回收的有效問卷為250份。其中，問卷填寫不真實(shí)(全部為正向回答或反向回答)10份；問卷填寫不完全，無法進(jìn)行完善5份；因體力原因患者中途拒絕填寫5份。問卷回收有效率為92.59%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件由雙人錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行描述性分析、秩和檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析及多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1住院癌癥患者失志綜合征現(xiàn)狀 住院癌癥患者中文版DS-Ⅱ總分為10.0(7.0，12.0)分，意義和目的、痛苦和應(yīng)對能力維度得分分別為5.0(3.0，7.0)分、4.0(3.0，6.0)分。中度失志47.20%，重度失志4.00%。

2.2住院癌癥患者失志綜合征的單因素分析 以住院癌癥患者一般人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料為自變量，以中文版DS-Ⅱ總分為因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，不同性別、受教育程度、家庭月均收入的患者DS-Ⅱ量表得分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1 癌癥患者失志的單因素分析

2.3住院癌癥患者癥狀與失志的相關(guān)性分析 見表2。

表2 ESAS量表得分及與中文版DS-Ⅱ的相關(guān)性分析 r

2.4住院癌癥患者失志綜合征的多因素分析 以中文版DS-Ⅱ總得分為因變量(雖然DS-Ⅱ總分為偏態(tài)分布，但滿足殘差為正態(tài)分布、殘差之和為0、等方差的條件)，并將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入回歸方程并進(jìn)行多元線性回歸。自變量選擇采用前進(jìn)法，α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示：性別、受教育程度、月均收入、疼痛、疲乏、抑郁、焦慮、幸福感下降可解釋失志綜合征總變異的70.80%,見表3。

表3 癌癥患者失志綜合征影響因素的回歸分析(n=250)

3 討論

3.1癌癥患者失志綜合征的現(xiàn)狀 失志常發(fā)于患有重大疾病的患者，如癌癥以及其他危重患者[9-10]。癌癥患者失志程度會直接影響其生活信念和治療信心。本研究中，癌癥患者失志綜合征的總得分為10.0(7.0，12.0),中度失志47.20%，重度失志4.00%。中重度失志綜合征的發(fā)生率略高于西班牙學(xué)者Belar等[11]的研究結(jié)果(33%)。究其原因，可能是研究對象文化背景不同所致。國外對死亡教育的開展較早，對癌癥相關(guān)知識的宣教也較普及。而在中國，受傳統(tǒng)文化的影響，人們對死亡較避諱，死亡教育的開展較為艱難，再加上人們談癌色變，所以癌癥相關(guān)知識的普及也有限。

3.2癌癥常見癥狀 本研究中，幸福感下降、抑郁、焦慮是得分較高的癌癥常見癥狀，三者均屬于心理癥狀群的范疇。癌癥是一種惡性腫瘤，其預(yù)后較差，同時(shí)癌癥也是一種慢性病，其治療的經(jīng)濟(jì)消耗很大，經(jīng)濟(jì)付出的同時(shí)病情也在不斷惡化，加上放化療的一些不良反應(yīng)，因此，焦慮、抑郁等心理癥狀是大多數(shù)癌癥患者的共性問題。本研究納入的是各類型的癌癥患者，體現(xiàn)了癌癥的共性癥狀。

3.3癌患者失志綜合征的影響因素分析

3.3.1性別 研究結(jié)果顯示，女性癌癥患者失志程度顯著高于男性(P<0.01)。這與Vehling等[12]的結(jié)果相同。女性患者較男性心理承受能力弱。在面對壓力性應(yīng)激事件時(shí)，她們更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，且更容易出現(xiàn)應(yīng)對不能。

3.3.2受教育程度 本研究結(jié)果顯示，受教育程度越低，失志程度越高(P<0.05)。這與Bailey等[13]的研究結(jié)果一致。受教育為應(yīng)對嚴(yán)重疾病提供了有效資源，特別是在提高疾病相關(guān)健康素養(yǎng)方面，起到了至關(guān)重要的作用。受教育程度低，往往使患者獲取疾病相關(guān)知識、應(yīng)對疾病所致的癥狀的能力較低，同時(shí)受教育程度低可能意味著較低的收入，難以負(fù)擔(dān)高昂的治療費(fèi)用，因而更容易出現(xiàn)更高的失志水平。

3.3.3月均收入 本研究結(jié)果顯示，患者月均收入越高，失志程度越輕，反之則越重(P<0.05)。有研究顯示，患者的月均收入即經(jīng)濟(jì)水平直接決定了癌癥治療方式的選擇和醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)能力[14]。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好的患者有能力負(fù)擔(dān)較昂貴且治療效果較好的治療方式和手段。他們能充分利用國內(nèi)外醫(yī)療資源和服務(wù)，延長伴癌生存期，提高生活質(zhì)量，進(jìn)而降低疾病所帶來的身心壓力，增強(qiáng)生活信念和康復(fù)信心，因而失志程度較輕。

3.3.4疼痛、疲乏 疼痛和疲乏與失志的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(均P<0.01)。Lin等[15]、Robinson等[3]、Tecuta等[16]的研究也證實(shí)了這個(gè)結(jié)果。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五大生命體征。晚期癌癥患者在疾病過程中會經(jīng)歷不同程度的疼痛。疼痛會增加患者的身心痛苦，降低治療依從性和康復(fù)信念，導(dǎo)致患者出現(xiàn)無助感、無望感、無意義感等。疼痛會繼發(fā)疲乏，癌因性疲乏持續(xù)時(shí)間長，經(jīng)過足夠的睡眠或休息后都無法緩解[17]，降低患者生活質(zhì)量和自理能力，對患者身心健康均會造成嚴(yán)重影響。

3.3.5抑郁、焦慮 本研究結(jié)果顯示，抑郁、焦慮癥狀程度越重，失志水平越高(均P<0.01)。這與Mehnert等[18]、Juli?o等[10]的研究結(jié)果一致。癌癥患者抑郁、焦慮與很多因素有關(guān)，例如，治療費(fèi)用高、治療效果欠佳、治療不良反應(yīng)大或治療后恐懼復(fù)發(fā)等，患者難以應(yīng)對各種情況，進(jìn)而導(dǎo)致失志的發(fā)生。

3.3.6幸福感下降 幸福感包括主觀幸福感和客觀幸福感。本研究是以癌癥患者以其自身標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)其主觀感受和精神狀態(tài)，包括生活滿意度、積極和消極情感等方面。本研究中幸福感下降越多，失志水平越高(P<0.01)。患癌后，患者面臨的應(yīng)激事件增多，如治療費(fèi)用高昂卻沒有明顯的效果，因治療以及各種癌癥伴發(fā)癥狀使患者難以承擔(dān)家庭角色和責(zé)任等，患者容易悲觀、絕望、怨天尤人[17]，進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)對無能，而失志綜合征正是由于患者在面臨一系列應(yīng)激事件時(shí)而出現(xiàn)的應(yīng)對不能的一種心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

癌癥患者中重度失志的發(fā)生率較高，性別、受教育程度、月均收入、疼痛、疲乏、抑郁、焦慮、幸福感下降是影響癌癥患者失志綜合征的主要因素。臨床醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中需重點(diǎn)關(guān)注經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、受教育程度低的女性癌癥患者。同時(shí)對癌痛患者需實(shí)行規(guī)范化、全程化、科學(xué)化的癌痛管理，采取積極心理干預(yù)方案降低患者負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量，降低癌癥患者失志水平。