許鳳，龔一謙，張俊平，覃開舟，丁焱

隨著床位周轉(zhuǎn)率加快、平均住院日縮短，產(chǎn)婦住院的時間越來越短[1]。雖然住院期間病房護士會指導學習產(chǎn)后護理、新生兒照護相關(guān)知識，但產(chǎn)婦及家屬掌握較差，且產(chǎn)婦剛經(jīng)歷分娩，家庭迎來新生命，家庭各成員正處于角色轉(zhuǎn)變所帶來的巨大身心變化階段，若沒有后續(xù)的支持，出院后會逐漸忘記在院接受的健康宣教[2]。此外，每名產(chǎn)婦和新生兒的情況不盡相同，若沒有專業(yè)、合適的咨詢途徑，產(chǎn)婦和家屬遇見問題不知如何解決，因此及時、專業(yè)、精準的指導尤為重要。2019年國家大力倡導“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，上海是全國6個試點省市之一[3]，我院利用“上海健康云”軟件平臺(上海市民健康服務的總?cè)肟冢彩巧虾！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康公共服務的統(tǒng)一入口)，在其App居民端、護理端拓展了產(chǎn)后母嬰保健咨詢服務模塊，以期為出院后產(chǎn)婦及其家庭提供健康教育、即時咨詢、互動等線上服務，及時、專業(yè)地為產(chǎn)婦和家庭解決產(chǎn)褥期問題。目前該服務項目已經(jīng)成功運行了一段時間，現(xiàn)將平臺的構(gòu)建和運行報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 該服務項目在本院楊浦院區(qū)試行。楊浦院區(qū)產(chǎn)科有床位160張，2020年分娩量為7 296例。該項目團隊包括第三方信息公司人員3名，醫(yī)院信息科人員3名，護理部團隊成員13名。

1.2方法

1.2.1平臺構(gòu)建

1.2.1.1“上海健康云”母嬰保健咨詢平臺和服務模式的初步構(gòu)建 2019年，醫(yī)院和 “上海健康云”軟件平臺官方運營商簽訂合作協(xié)議后，由護理部負責對接技術(shù)團隊，進行項目開發(fā)。參考B2C的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務模式，護理部組織產(chǎn)科、新生兒科等護理專家、信息技術(shù)服務和開發(fā)等專家進行專家會議咨詢和研討。根據(jù)“需求、設計、開發(fā)、測試、發(fā)布”的應用程序研發(fā)流程，護理專家團隊提出具體需求，“上海健康云”信息技術(shù)團隊設計、開發(fā)服務軟件，把產(chǎn)后即時咨詢移至線上進行。平臺包括居民端、護理端、技術(shù)端3個端口。居民端供產(chǎn)婦及家庭使用，提供即時咨詢平臺。護理端由實名注冊的護士團隊使用，指導、解決產(chǎn)婦問題。技術(shù)端由技術(shù)團隊使用，維護和保障平臺順利運行以及數(shù)據(jù)安全。平臺推出產(chǎn)褥期服務包，即提供產(chǎn)褥期42 d的專業(yè)在線咨詢服務，咨詢內(nèi)容包括但不限于產(chǎn)后恢復，新生兒護理，母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)褥期結(jié)束，產(chǎn)婦來院復查時可免費掛號、優(yōu)先看診。

1.2.1.2服務團隊組建和運作 醫(yī)院護理部負責人員統(tǒng)一調(diào)配和組建母嬰保健咨詢團隊，護理團隊分為管理組、服務組和循證支持小組。管理組包括護理部主任、產(chǎn)科科護士長，負責對接“上海健康云”技術(shù)團隊，進行項目的構(gòu)建、運行、優(yōu)化、協(xié)調(diào)。服務組由9名成員組成，包含3名高級實踐專科護士、4名產(chǎn)科病房護士長和2名新生兒科病房護士長。服務組成員產(chǎn)科服務經(jīng)驗豐富，均為主管護師，本科或碩士學歷,平均年齡(40.60±5.62)歲。服務組負責回答產(chǎn)婦的提問、給予指導、幫助產(chǎn)婦解決問題，并向管理組反饋項目運行具體情況和產(chǎn)婦的需求。循證支持小組由2名受過循證課程培訓的研究生和服務組部分成員共同組成，主要負責匯總整理產(chǎn)婦每日所提問題，查詢最新指南和科學證據(jù)，為服務組指導產(chǎn)婦提供科學依據(jù)。具體服務采用輪班制，服務組9人輪流值班，每天由1名成員在線值班負責提供咨詢服務。產(chǎn)科科護士長負責每月排班并發(fā)至工作群，護士需要換班則及時與其溝通。建立值班人員簽到制度，保障平臺運行：每天8:00到崗，在工作群發(fā)消息報到，若8:30還未簽到，由前1 d值班人員提醒。為保證服務及時性，系統(tǒng)層面設置消息提醒，運行層面設置工作超時提醒，即產(chǎn)婦提問超過1 h無人應答，則組內(nèi)成員電話提醒當日值班人員。平臺運行采用產(chǎn)婦及其家庭根據(jù)需求發(fā)起咨詢的模式，服務組必須在1 h內(nèi)回復。如有難以回答的問題，可在工作群里尋求幫助，或直接電話咨詢相關(guān)?？漆t(yī)護人員。

1.2.1.3母嬰保健問題庫和知識庫構(gòu)建 從平臺運行開始，由循證支持小組負責匯總整理每日產(chǎn)婦所提問題，問題主要歸為產(chǎn)后康復、新生兒保健，母乳喂養(yǎng)三大類。相關(guān)問題和查詢的最新指南匯總后標明日期，每周定時發(fā)布在工作群里，供群成員查閱學習。此外，召開會議將每周匯總問題、相關(guān)循證指南檢索結(jié)果結(jié)合臨床實際情況進行討論，形成將來指導同類問題的建議，統(tǒng)一后定稿，更新于工作群供小組成員學習和參考，以保障服務質(zhì)量以及小組成員自身成長。

1.2.2試運行 平臺研發(fā)調(diào)適后于2019年12月開始投入運行。本院選取2個產(chǎn)科病房，產(chǎn)婦出院前，由責任護士向產(chǎn)婦及家屬介紹平臺的功能、服務性質(zhì)及價格。如產(chǎn)婦和家屬自愿購買，則指導其下載“上海健康云”軟件，完成實名注冊流程，點擊服務項目即“母嬰保健”項目報到。負責人員收到平臺新人報到通知后，建立以孕婦名字命名的服務群，即可開始使用本項服務。本項服務采用手機號碼實名認證，服務方式采用多對一的方式，即服務群里有多位工作人員，包含服務組成員、管理成員和循證支持小組成員，但僅有1名用戶，以保障隱私，提升服務體驗。雖然每名服務人員均可看到產(chǎn)婦的咨詢內(nèi)容，但是每天僅由1名服務者提供服務，以提高咨詢效率，減輕其他服務人員工作量。用戶入群后立即收到平臺推送提示咨詢服務的天數(shù)、服務群每日工作時間及咨詢服務的性質(zhì)。服務期內(nèi)，用戶每天8:00～16:00可無限制進行咨詢，線上值班護士一般在30 min內(nèi)予以回復，最長不超過1 h。其他時間段用戶可以進行提問咨詢，第2天值班護士上崗即給予回復。

1.2.3平臺優(yōu)化 平臺投入運行后，護理部統(tǒng)籌組織母嬰保健咨詢團隊參加每周例會，匯報項目運行情況、商議后續(xù)工作建議；除例會外，另組織會議4次，邀請技術(shù)團隊參加，匯報項目運行情況、用戶反饋及工作人員發(fā)現(xiàn)的問題，共同商討改進意見，優(yōu)化平臺。具體優(yōu)化主要包括：①添加圖片上傳功能，方便產(chǎn)婦描述具體問題；②護理端設置消息提醒功能，以免服務組錯過或延時回答產(chǎn)婦咨詢的問題；③推出續(xù)訂功能；④母嬰保健問題庫及知識庫構(gòu)建以服務臨床為主，問題的答案整理成可回復的小段，方便服務組學習和運用；⑤平臺剛開始運作時，日均對話100次以上，雖減慢了推廣速度，工作負荷仍然過大，調(diào)整服務包提供時間：由產(chǎn)后42 d改為30 d；⑥由于對接醫(yī)院信息系統(tǒng)難度較大，取消服務包內(nèi)42 d復查的免費掛號服務。

1.2.4評價方法 ①平臺運行情況：統(tǒng)計訂購例次、使用例次、使用率、人均咨詢次數(shù)。②母嬰保健咨詢服務項目評價表：自行設計，內(nèi)容包括服務的有用性、便捷性評價；新生兒照護能力提高、角色適應；總體滿意度和支付意愿。均為單選題，答案根據(jù)Likert等級評分法設置5個選項，評分為1～5分，得分越高，評價越好。支付意愿1分代表太貴了，5分代表太便宜。采用方便抽樣方法，抽取部分產(chǎn)褥期結(jié)束來院復查的產(chǎn)婦填寫。共發(fā)放評價表47份，收回46份，有效回收率97.87%。

2 結(jié)果

2.1平臺運行情況 2019年12月至2021年2月，共167例購買服務，其中162例使用過服務，使用率為97.01%。咨詢次數(shù)0～673次/例，中位數(shù)43次/例，均數(shù)73.23次/例。每例日均咨詢量：0～21.03次/d，中位數(shù)1.19次/d,均值1.95次/d。

2.2問題內(nèi)容匯總結(jié)果 產(chǎn)婦所提問題主要歸為產(chǎn)后康復、新生兒保健，母乳喂養(yǎng)三大類。產(chǎn)后康復問題中詢問次數(shù)前3的是關(guān)于產(chǎn)褥期各種疼痛(189次)、惡露情況(144次)、傷口(117次)。新生兒保健問題中詢問次數(shù)較多的是關(guān)于兩便(551次)、喂養(yǎng)(387次)、睡眠(278次)、黃疸(210次)、臍帶(109次)。母乳喂養(yǎng)問題中新生兒喂養(yǎng)問題(561次)的比例遠大于母親乳房護理相關(guān)問題(85次)。

2.3產(chǎn)婦對服務的使用評價 見表1。

表1 產(chǎn)婦對服務的使用評價(n=46)

3 討論

3.1產(chǎn)后居家母嬰保健咨詢需求較高，新生兒照護需求多于產(chǎn)婦自我康復需求 產(chǎn)后母嬰健康是新家庭的關(guān)注重點，雖然眾多醫(yī)院和機構(gòu)在孕期推出針對準父母的各類培訓和教育，但分娩以后居家面對真實情景，仍然會出現(xiàn)各種各樣的母嬰健康問題，讓新家庭難以應對，需要專業(yè)人員及時介入，正確指導。本項目為有償服務，在2個產(chǎn)科病房推出后共167例購買此項服務，每例每天約咨詢2次，表明產(chǎn)后母嬰保健咨詢需求較高。對咨詢問題進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦及家庭對新生兒照護的咨詢比例遠高于產(chǎn)婦自我康復咨詢，這與之前的研究結(jié)果一致，國內(nèi)初產(chǎn)婦對嬰兒護理相關(guān)知識的需求較強烈[4-5]。新生兒保健問題中詢問次數(shù)最多的是兩便、喂養(yǎng)、睡眠、黃疸、臍帶護理等。對于產(chǎn)后康復，疼痛是產(chǎn)褥期母親面臨的最主要問題，其次是惡露情況、傷口問題。一項研究隨訪發(fā)現(xiàn)，接受過產(chǎn)前護理的產(chǎn)婦中有69%產(chǎn)婦分娩后至少發(fā)生過1項生理問題，且其中母親最常見的問題是疼痛，包括腰背痛、腹痛、性交痛等[6]，與本研究結(jié)果一致，可見產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期所經(jīng)歷的疼痛應引起醫(yī)務人員重視，做好疼痛管理可提高產(chǎn)婦自我體驗和生活質(zhì)量。

3.2產(chǎn)婦對“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)后母嬰保健咨詢服務項目滿意度較高 中國有著“月子不出門”的傳統(tǒng)生育文化，產(chǎn)后家庭對以互聯(lián)網(wǎng)為依托的線上服務接受度高，使用意愿強[5]。通過對本線上服務項目客戶群體的使用體驗調(diào)查顯示，項目的有用性和便捷性評分均較高，在專業(yè)人員線上的及時指導下，產(chǎn)婦角色適應情況良好，可以勝任新生兒的照護，總體滿意度高，高于許玲等[7]報道的患者對三甲醫(yī)院中“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的滿意度評分。產(chǎn)后母嬰保健項目具有遠程、及時、連續(xù)、針對性強等特點，平臺支持文字和圖片咨詢，產(chǎn)婦可以通過圖片配合描述相關(guān)問題，足不出戶就能得到專業(yè)科學的指導。產(chǎn)婦和家庭迎來新生命，需要進行角色適應和轉(zhuǎn)換，遇見的問題若不能及時得到評估和解決，可能會對母嬰造成一定傷害，還可能激起新父母焦慮的情緒。本服務項目及時為產(chǎn)婦解決問題，滿足產(chǎn)后不同時期的母嬰護理需求。平臺運行以產(chǎn)婦需求主導，由產(chǎn)婦及其家庭發(fā)起，提高了服務的針對性和解決問題的及時性。這種專業(yè)服務的可及性和及時性，克服了地域界限和時間限制，在心理上給了新家庭安全感，可減輕新家庭在角色轉(zhuǎn)化過程中的焦慮情緒。

3.3“互聯(lián)網(wǎng)+”產(chǎn)后母嬰保健咨詢服務項目促進了護理團隊的自我成長 項目運行過程中由循證支持小組根據(jù)咨詢內(nèi)容，查閱大量最新文獻和權(quán)威指南，不斷擴充母嬰保健問題庫和知識庫，不知不覺中踐行了循證護理的理念。期間，由于一些咨詢問題在文獻查詢中沒有統(tǒng)一答案或存在爭議，循證支持小組從中也找到了科學研究的方向，這也極大地促進了循證支持小組開展科學研究的熱情。為了保證回復的科學性和正確性，服務團隊從最初的被動學習逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕抑鲃訉W習，最后是團隊共同學習，收獲了寶貴的專業(yè)自信心。

3.4線上服務的合理定價和支付方式還需進一步的探索 本線上服務項目為有償服務，雖然大多數(shù)產(chǎn)婦使用后覺得價格基本合理，但少部分產(chǎn)婦認為價格偏高。而服務的提供方，則工作負荷過大，不利于以后的大面積推廣。服務定價的合理性受心理承受能力和經(jīng)濟承受能力的較大影響[8]。研究顯示，在線衛(wèi)生服務不僅具有便捷性的特點，還能節(jié)省一定醫(yī)療衛(wèi)生成本[9]。但一些在線衛(wèi)生服務支付意愿的研究顯示[7, 10-11]，患者總體支付意愿評分不高，而醫(yī)務人員工作負荷大，供需對價格的認知并不匹配[12]，因此政府的支持尤為重要[13]。母嬰保健服務對母嬰健康非常重要，在線母嬰保健的可行性也得以證明[14-15]，但服務業(yè)態(tài)的改變不僅需要信息技術(shù)的支持，還涉及醫(yī)務人員的價值體現(xiàn)，需要在服務定價和支付方式方面予以及時的跟進。建議組建遠程服務價格咨詢委員會[8],咨詢各方意見，探討付費方式，在充分考慮母嬰保健服務公平性的前提下提供該項服務，保障此項服務的高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

基于互聯(lián)網(wǎng)的產(chǎn)后母嬰保健咨詢服務由專業(yè)護理團隊及時提供在線咨詢服務，和線下服務相輔相成，滿足產(chǎn)后母嬰保健居家需求。線上服務需要專業(yè)團隊和信息技術(shù)團隊的不斷溝通和磨合，同時需要征詢和整合服務對象的意見和建議。服務提供過程中，服務提供者的工作負荷較大，需要信息技術(shù)和人工智能技術(shù)的支撐。后續(xù)擬以母嬰保健問題庫和解答庫為基礎(chǔ)，建立智能匹配系統(tǒng)，自動識別問題并匹配解答，由值班人員確認后回復，提高咨詢服務效率。另外根據(jù)國家倡導的分級診療模式，此項服務更適合在社區(qū)開展，后續(xù)將聯(lián)合社區(qū)共同推廣應用。參考文獻：

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