呂 澤，閔 寒

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院消化內(nèi)科，蘇州 215000

結(jié)腸鏡檢查是目前結(jié)直腸癌篩查與診斷最有效的方法[1]，同時(shí)亦是結(jié)直腸癌前病變篩查與治療以及其他腸道疾病，如消化道出血、腸道憩室和炎癥性腸病等診斷的重要手段[2]。成功的結(jié)腸鏡檢查依賴于良好的腸道準(zhǔn)備，質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、增加患者不適感，降低盲腸插管成功率及腺瘤檢出率，縮短結(jié)直腸癌檢查隨訪間隔等[3]，甚至可能導(dǎo)致結(jié)直腸癌漏診[4]。多種因素如患者年齡,性別，是否住院，有無(wú)糖尿病、高血壓、腸道基礎(chǔ)疾病、卒中史，飲食控制，三環(huán)類抗抑郁藥的使用等均可影響腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量[5]。其中飲食控制起關(guān)鍵作用，且由于其差異性大、控制性差，目前尚無(wú)統(tǒng)一的推薦方案。2019年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(huì)指南對(duì)腸道準(zhǔn)備中的飲食控制作了初步推薦[6]。本文對(duì)飲食種類、限制時(shí)間、宣教方式等在腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 飲食種類

1.1 清流質(zhì)飲食

清流質(zhì)飲食是指完全由澄清的流質(zhì)或半流質(zhì)食物組成的飲食，通常包括水、冰、不含果肉的果汁、運(yùn)動(dòng)飲料、碳酸飲料、茶、咖啡、明膠等，不包括牛奶及橙汁。由于紅、橙、紫和藍(lán)色液體的食物可能會(huì)干擾結(jié)腸鏡檢查的結(jié)果，腸道準(zhǔn)備所采用的清流質(zhì)飲食所含食物需避免這些顏色。目前清流質(zhì)飲食對(duì)攝入量無(wú)嚴(yán)格的控制。清流質(zhì)飲食所能提供的熱量和營(yíng)養(yǎng)十分有限，既往多將結(jié)腸鏡檢查前一天的清流質(zhì)飲食作為腸道準(zhǔn)備的傳統(tǒng)飲食方式，但近期的多數(shù)研究證實(shí)低渣飲食有著相同的腸道清潔效果以及更好的耐受性。但對(duì)于一些特殊人群或特殊結(jié)腸鏡檢查，清流質(zhì)飲食可能有自身優(yōu)勢(shì)。Megna等[7]在對(duì)行色素內(nèi)鏡檢查的炎癥性腸病人群研究發(fā)現(xiàn)，是否進(jìn)行24 h清流質(zhì)飲食限制是色素內(nèi)鏡檢查能否成功的重要影響因素?？赡苡捎谏貎?nèi)鏡對(duì)腸黏膜的清潔程度有更高的要求。但此類研究較少，清流質(zhì)飲食在部分特殊人群/結(jié)腸鏡檢查中的優(yōu)勢(shì)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

1.2 低渣/低纖維飲食

清流質(zhì)飲食具有排空較快、不耐饑餓的缺點(diǎn)，常使患者因饑餓而出現(xiàn)失眠、腹痛等，并降低再次行結(jié)腸鏡檢查的意愿。低渣飲食是要求盡量減少食物經(jīng)消化后留下殘?jiān)囊环N飲食，其可以增加腸道清潔效果。2016年，Nguyen等[8]進(jìn)行的Meta分析納入了9篇臨床研究以分析飲食種類在腸道準(zhǔn)備中的作用，結(jié)果表明低渣飲食與清流質(zhì)飲食的腸道準(zhǔn)備清潔效果及患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，但低渣飲食患者的耐受性和接受再次結(jié)腸鏡檢查的意愿顯著高于清流質(zhì)飲食患者。2020年，Zhang等[9]開(kāi)展的Meta分析納入了20篇文獻(xiàn)，其結(jié)果亦顯示二者在腸道準(zhǔn)備的清潔效果與腺瘤檢出率、盲腸插管成功率以及患者耐受性方面無(wú)顯著差異，但低渣飲食患者的惡心嘔吐、饑餓、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率更低，接受重復(fù)檢查的意愿更高。國(guó)內(nèi)類似的研究較少，其結(jié)果與國(guó)外基本相同[10]。因此，相比清流質(zhì)飲食，低渣飲食有相似的腸道清潔效果，且患者的耐受性和接受重復(fù)檢查的意愿更高。雖然目前對(duì)于低渣飲食能否減少結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生率尚存爭(zhēng)議，其仍是臨床結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備飲食控制的首選方式。

低渣飲食是一個(gè)較為模糊的概念，其中“渣”指的是任何未被消化而殘留在消化道腔內(nèi)的成分，除食物成分外，同時(shí)亦包括腸腔的一些分泌物、微生物等，這些均是糞便的組成成分。由于這些成分在食物通過(guò)消化道產(chǎn)生的殘?jiān)胁荒鼙煌耆u(píng)估，對(duì)其量的限制同樣缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，臨床常用低纖維飲食替代低渣飲食，二者在臨床上的概念多數(shù)情況下可互換[11]。纖維是水果、蔬菜、谷物的構(gòu)成成分，其不能被腸道吸收且對(duì)腸道蠕動(dòng)具有促進(jìn)作用。低纖維飲食對(duì)攝入量亦無(wú)嚴(yán)格限制，但對(duì)纖維攝入量有規(guī)定，較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是每日纖維攝入總量<10 g。低渣/低纖維飲食對(duì)具體的食物種類并無(wú)限制，不同地區(qū)可根據(jù)具體情況采取不同的飲食方案，如國(guó)外研究者多采用乳酪制品、意大利面、冰淇淋等，而國(guó)內(nèi)則多采用米粥、面條、饅頭等易消化食物。

1.3 預(yù)包裝飲食

預(yù)包裝飲食是一種由營(yíng)養(yǎng)師專門針對(duì)結(jié)腸鏡檢查所調(diào)配的代餐包，其營(yíng)養(yǎng)均衡，通常在檢查前一天代替其他飲食，一般可滿足檢查期間患者所需熱量，而對(duì)攝入纖維的嚴(yán)格限制可能是其具有較好腸道清潔效果的主要原因。預(yù)包裝飲食的種類各不相同，國(guó)內(nèi)通常采用Glifeet檢查餐，其食物量固定，每日總熱量為493 kcal，早、中、晚餐分別為172、157、164 kcal。研究發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)飲食組，預(yù)包裝飲食組患者的腸道準(zhǔn)備清潔效果更好，且患者依從性更高[12-14]。除腸道準(zhǔn)備的清潔效果及患者的依從性外，部分研究還對(duì)預(yù)包裝飲食能否減少導(dǎo)瀉劑用量進(jìn)行了深入研究。Lee等[15]比較1 L導(dǎo)瀉劑(聚乙二醇電解質(zhì)溶液)+抗壞血酸聯(lián)合預(yù)包裝飲食與2 L導(dǎo)瀉劑(聚乙二醇電解質(zhì)溶液)+抗壞血酸聯(lián)合低渣飲食在腸道準(zhǔn)備中的效果，發(fā)現(xiàn)兩組腸道清潔效果無(wú)顯著差異，但預(yù)包裝飲食組患者的滿意度及接受重復(fù)檢查的意愿更高。Chou等[16]研究顯示，在采用預(yù)包裝飲食進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者中，將導(dǎo)瀉劑從2 L(聚乙二醇電解質(zhì)溶液)減少至1.5 L，仍可達(dá)到較好的腸道準(zhǔn)備效果和較高的患者滿意度。此外，在結(jié)腸鏡檢查前一天自備并堅(jiān)持嚴(yán)格的低渣飲食對(duì)部分患者來(lái)說(shuō)依從性較低[16]，而預(yù)包裝飲食則可解決此問(wèn)題。2019年版中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南中，推薦預(yù)包裝飲食為腸道準(zhǔn)備的飲食控制方式之一[17]，但并未作為首選?？赡茉颍?1)相關(guān)研究尚少；(2)在門診及病房中，采取預(yù)包裝飲食的流程較為麻煩，且可能不符合部分患者的愛(ài)好；(3)部分預(yù)包裝飲食的費(fèi)用較高，額外增加患者負(fù)擔(dān)。

1.4 其他飲食

咀嚼口香糖是一種假飼手段，其能通過(guò)刺激迷走神經(jīng)而增強(qiáng)腸道的運(yùn)動(dòng)和分泌功能[18]，已被證實(shí)可減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[19]。Ergül等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)腸鏡檢查前3 d每次餐后咀嚼口香糖(檢查前1 d給予導(dǎo)瀉劑)，在提升腸道準(zhǔn)備清潔效果的同時(shí)，可降低惡心、頭暈、腹痛等不良事件的發(fā)生率。Lee等[21]和Fang等[22]研究表明，檢查前咀嚼口香糖并不能增加腸道清潔效果，但可減少腹痛、惡心及嘔吐等的發(fā)生率，且具有較高的患者滿意度和依從性。但上述研究中，采用的導(dǎo)瀉劑不同，Ergül等[20]采用的是番瀉葉，而Lee等[21]和Fang等[22]采用的是聚乙二醇電解質(zhì)溶液，且口香糖咀嚼的時(shí)機(jī)各不相同，Lee等[21]的研究是在導(dǎo)瀉劑飲用的間歇咀嚼口香糖，F(xiàn)ang等[22]的研究則在導(dǎo)瀉劑服用完后咀嚼口香糖，因而可能導(dǎo)致腸道清潔效果存在差異。咀嚼口香糖是否能作為腸道準(zhǔn)備的一個(gè)輔助手段尚需大樣本研究驗(yàn)證。

結(jié)腸鏡檢查前直接飲用果汁/飲料或?qū)⑵渥鳛榫垡叶嫉娜軇┮嗄芴岣吣c道準(zhǔn)備質(zhì)量。國(guó)內(nèi)目前推薦2 L或3 L聚乙二醇電解質(zhì)溶液作為腸道準(zhǔn)備的首選用藥[17]，但飲用量較大，且口感差，部分患者難以堅(jiān)持完全飲用。Seow-En等[23]將零度可樂(lè)作為聚乙二醇的溶劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)患者能很快將導(dǎo)瀉劑飲畢，且能獲得更佳的清潔效果(與采用聚乙二醇電解質(zhì)溶液的患者比較)。提示，將口感更佳的果汁/飲料作為聚乙二醇的溶劑可能提高患者依從性，進(jìn)而改善腸道準(zhǔn)備的效果。但其是否會(huì)干擾結(jié)腸鏡的診斷以及有無(wú)引起電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。

2 飲食限制時(shí)間

除對(duì)飲食種類進(jìn)行限制外，研究者發(fā)現(xiàn)飲食限制時(shí)間亦可影響腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量。目前，臨床上飲食限制時(shí)間多為24 h，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)/內(nèi)鏡醫(yī)師囑托患者在結(jié)腸鏡檢查前3 d開(kāi)始自備低渣飲食。歐洲腸道準(zhǔn)備指南尚未對(duì)飲食限制的時(shí)機(jī)作具體推薦，而2019年版中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南推薦飲食限制時(shí)間距結(jié)腸鏡檢查一般不超過(guò)24 h[6,17]。Gimeno-García等[24]和Taveira等[25]分別納入390、412例擬行結(jié)腸鏡檢查的患者，比較低渣飲食限制1、3 d的腸道清潔效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低渣飲食限制3 d組并未帶來(lái)顯著的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量提升，且患者的依從性更差。Leszczynski等[26]亦得出類似結(jié)果，即低渣飲食限制時(shí)間超過(guò)24 h并未改善腸道清潔效果。因此，對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō)，超過(guò)24 h的飲食限制時(shí)間對(duì)于腸道準(zhǔn)備來(lái)說(shuō)缺乏其必要性。Gimeno-García等[27]對(duì)有腸道準(zhǔn)備欠佳史的人群再次行腸道準(zhǔn)備的飲食限制時(shí)間進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)3 d的低渣飲食限制后，4 L導(dǎo)瀉劑(聚乙二醇電解質(zhì)溶液)比2 L導(dǎo)瀉劑(聚乙二醇電解質(zhì)溶液)+抗壞血酸的腸道清潔效果更優(yōu)，而2種方案在普通人群中的清潔效果無(wú)顯著差異。提示針對(duì)有腸道準(zhǔn)備欠佳史等特殊人群，增加導(dǎo)瀉劑劑量或延長(zhǎng)飲食限制時(shí)間可能具有積極意義。因此，臨床對(duì)腸道準(zhǔn)備患者的飲食限制時(shí)間一般不超過(guò)24 h，但由于患者基礎(chǔ)狀況或?qū)a劑方案不同，飲食限制時(shí)間可能會(huì)有一定差異，這需要更多針對(duì)特殊人群/導(dǎo)瀉方案的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，檢查當(dāng)天，常規(guī)要求患者禁食，而考慮食物到達(dá)結(jié)腸需要一定的時(shí)間，在結(jié)腸鏡檢查時(shí)間已明確的情況下，對(duì)于特殊人群一定程度上可允許其進(jìn)食少量食物，如在檢查前4 h內(nèi)進(jìn)食低渣食物[28]。

3 飲食宣教方式

腸道準(zhǔn)備的宣教內(nèi)容主要包括腸道準(zhǔn)備的重要性、導(dǎo)瀉劑的服用時(shí)間與方式以及飲食限制的方法等。由于食物與導(dǎo)瀉劑種類較多，導(dǎo)瀉藥及飲食相關(guān)的宣教較為復(fù)雜。傳統(tǒng)的宣教方式主要是通過(guò)口頭告知或以文字內(nèi)容來(lái)呈現(xiàn)，后期出現(xiàn)了以圖片、宣傳手冊(cè)、卡通視覺(jué)教具、視頻等為載體的宣教手段。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和移動(dòng)通訊設(shè)備的更新?lián)Q代，電話通知、短信服務(wù)、社交媒體APP、線上視頻亦成為強(qiáng)化腸道準(zhǔn)備宣教的方式。Rice等[29]進(jìn)行了一項(xiàng)單純針對(duì)飲食宣教的研究，發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備流程宣教基礎(chǔ)(檢查前1 d清流質(zhì)飲食)上增加近4 min的Youtube飲食宣教視頻。視頻中強(qiáng)調(diào)將食物置于透明容器，透過(guò)該容器仍能清晰看到墊于容器下方報(bào)紙上的文字被認(rèn)定為合格的清流質(zhì)飲食，同時(shí)對(duì)食物的選擇和飲用量作出了嚴(yán)格限制。進(jìn)行視頻宣教后，患者腸道準(zhǔn)備的清潔效果并未得到顯著提升。低渣飲食的種類較清流質(zhì)飲食更復(fù)雜，患者通常不具備良好的依從性，目前尚未發(fā)現(xiàn)有針對(duì)此類飲食限制宣教的研究。

除加強(qiáng)患者飲食宣教外，醫(yī)患溝通宣教可能在強(qiáng)化患者的飲食控制中亦起一定作用。Elvas等[30]在研究針對(duì)飲食控制的宣教中，強(qiáng)調(diào)患者與護(hù)士之間信息的雙向交流，并根據(jù)患者的喜好提供相應(yīng)的飲食方案，利于患者的腸道清潔質(zhì)量提高。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身?xiàng)l件選擇不同的宣教方式，如微信等聊天工具，可為患者與醫(yī)務(wù)人員提供較為便捷的溝通渠道，公眾號(hào)則可對(duì)腸道準(zhǔn)備的全過(guò)程作更為詳盡的宣教[31-32]。

4 小結(jié)

結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)直腸癌篩查最有效的手段，不充分的腸道準(zhǔn)備不僅延長(zhǎng)操作時(shí)間、增加患者不適感，甚至可能因視野不清引起腸出血、腸穿孔，導(dǎo)致操作失敗以及疾病漏診。飲食控制在腸道準(zhǔn)備中發(fā)揮重要作用。常規(guī)推薦在結(jié)腸鏡檢查前24 h給予低渣飲食限制，并在檢查當(dāng)天禁食。預(yù)包裝飲食亦逐漸成為部分患者的選擇方式之一，且其可能減少導(dǎo)瀉劑的用量。但對(duì)部分特殊人群，可根據(jù)患者具體情況加以適當(dāng)調(diào)整。飲食宣教是飲食限制的重要內(nèi)容，其能提高患者依從性，提升腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展以及通訊設(shè)備的更新，制定個(gè)性化的飲食限制方式并進(jìn)行針對(duì)性宣教，能更好地促進(jìn)腸道準(zhǔn)備的順利實(shí)施。

作者貢獻(xiàn)：呂澤負(fù)責(zé)文獻(xiàn)調(diào)研與梳理，撰寫(xiě)文章；閔寒負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)及審校。

利益沖突：無(wú)