鄭雪梅

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)分泌科 (福建莆田 351100)

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)置管術(shù)是腫瘤患者靜脈化療給藥的一種常用手段，具有操作簡單易行的特點(diǎn)。在行PICC置管術(shù)時(shí)，主要選擇患者的外周淺表靜脈為穿刺點(diǎn)，以避免反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的身心痛苦[1]。但若導(dǎo)管尖端位置不正確或置入深度不合理，將會(huì)影響PICC的使用壽命，甚至增加患者血栓與靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。以往臨床在實(shí)施PICC置管術(shù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員主要采用傳統(tǒng)的穿刺方法進(jìn)行定位，穿刺后再通過X線攝片觀察導(dǎo)管尖端的位置，操作復(fù)雜，且有一定的輻射，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)是一種新型的導(dǎo)管定位方法，具有定位精準(zhǔn)、費(fèi)用低等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員可通過靜脈內(nèi)心電圖能對PICC尖端位置進(jìn)行監(jiān)測與調(diào)整，有利于減輕工作量[2]?；诖?，本研究探討B(tài)超引導(dǎo)下靜脈內(nèi)心電圖輔助定位在腫瘤患者PICC置管術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月于我院接受PICC置管術(shù)的80例腫瘤患者為研究對象，依據(jù)PICC置管方式的不同將其分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男25例，女15例；年齡35～70歲，平均(49.57±3.40)歲；疾病類型，肺癌12例，淋巴瘤6例，乳腺癌10例，胃癌6例，鼻咽癌6例；置管靜脈，左肱靜脈7例，右肱靜脈11例，右貴要靜脈10例，左貴要靜脈12例。觀察組男20例，女20例；年齡38～70歲，平均(49.68±3.46)歲；疾病類型，肺癌9例，淋巴癌9例，乳腺癌8例，胃癌7例，鼻咽癌7例；置管靜脈，左肱靜脈10例，右肱靜脈8例，右貴要靜脈8例，左貴要靜脈14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織檢查確診為晚期惡性腫瘤，且于我院行PICC置管術(shù)；于上臂置管；臨床資料完整；患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺處皮膚磨損；有PICC置管術(shù)禁忌證，如無法承受插管操作等；心率異常；上肢活動(dòng)受限；無法正常溝通或不配合導(dǎo)管維護(hù)與追蹤；患有傳染性疾病；伴有凝血功能障礙。

1.2 方法

兩組均使用美國巴德三向瓣膜式PICC。

對照組按照傳統(tǒng)操作步驟進(jìn)行PICC置管：首先，根據(jù)患者病情合理選擇靜脈穿刺血管；選擇好穿刺血管后，指導(dǎo)患者取半臥位或平臥位，將穿刺側(cè)上臂充分外展，使其與軀干保持90°；接下來，測量肘窩上方10 cm臂圍以及預(yù)置導(dǎo)管長度；然后，以預(yù)穿刺點(diǎn)為起點(diǎn)，沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間，觀察上腔靜脈情況；最后，嚴(yán)格按照穿刺操作流程進(jìn)行穿刺，通過X線攝片明確導(dǎo)管尖端的位置，若位置不正確，則重新置管，直至X線攝片顯示位置正確。

觀察組在B超(徐州派爾電子有限公司，PL-3018Ⅰ型)引導(dǎo)下靜脈內(nèi)心電圖輔助定位行PICC置管：首先，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者取平臥位，連接邁瑞Mindray uMEC7多功能心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，并調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀心電圖狀態(tài)，確保P波清晰；接下來，記錄置管前患者體表心電圖，選擇靜脈血管，測量導(dǎo)管置入長度，并將導(dǎo)管送入靜脈血管，待送至測量長度為5 cm時(shí)，將導(dǎo)管頭部擺正，調(diào)出Ⅱ?qū)?lián)，與導(dǎo)管導(dǎo)絲連接，且以P波變化情況為依據(jù)，合理調(diào)整導(dǎo)管置入深度；然后，將RA導(dǎo)線隔著B超套件與導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)行連接，確保上腔靜脈中下段1/3的部位為導(dǎo)管尖端所處的位置；最后，撤出支撐導(dǎo)絲，連接至正壓接頭，用注射器抽吸回血，用肝素鹽水做封管處理，并妥善固定導(dǎo)管，在靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)下進(jìn)一步確定導(dǎo)管尖端的位置，若位置不正確則進(jìn)行調(diào)整，直至位置正確。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組PICC尖端位置正確率、定位所需時(shí)間。PICC尖端位置正確判定標(biāo)準(zhǔn)：PICC尖端位于患者上腔靜脈的中下1/3處，且X線檢查結(jié)果提示PICC尖端位于患者T6～T8之間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC尖端位置正確率比較

觀察組PICC尖端位置正確率為97.50%(39/40)，高于對照組的75.00%(30/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.538，P=0.003)。

2.2 兩組定位所需時(shí)間比較

觀察組定位所需時(shí)間為(28.61±7.05)min，短于對照組的(42.04±10.67)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.450，P=0.010)。

3 討論

PICC置管術(shù)是腫瘤化療患者在治療過程中需要進(jìn)行的操作，臨床指出，PICC尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3處，最佳位置是靠近上腔靜脈與右心房入口的交界處。傳統(tǒng)的PICC尖端定位術(shù)受血管分叉彎曲、靜脈瓣、血管生成等因素的影響，極易出現(xiàn)導(dǎo)管走位、導(dǎo)管過深或過淺等情況，無法保障一次操作到位。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與完善，靜脈內(nèi)心電圖技術(shù)因具有傷害小、操作簡單等優(yōu)勢被臨床廣泛用于PICC置管術(shù)中[3-5]。何翠琴等[6]的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用B超引導(dǎo)下心電圖定位對60例婦科腫瘤患者進(jìn)行PICC置管術(shù)的成功率為100.00%。本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC尖端位置正確率為97.50%，明顯高于對照組，與上述研究結(jié)果相似，表明在對腫瘤患者行PICC置管術(shù)時(shí)應(yīng)用B超引導(dǎo)下靜脈內(nèi)心電圖輔助定位，可提高導(dǎo)管尖端位置正確率[7-9]。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，靜脈內(nèi)心電圖中P波的振幅變化情況可反映PICC尖端所處的位置，有助于醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管的方向和位置，確保導(dǎo)管置于正確的位置[10-13]；若在PICC置管術(shù)的實(shí)施過程中已將導(dǎo)管送至預(yù)備長度，但心電圖P波振幅無任何變化，則說明導(dǎo)管存在異位或局部打折現(xiàn)象；總之，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)P波的振幅變化情況判斷導(dǎo)管尖端是否處于正確的靜脈部位[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組定位所需時(shí)間短于對照組，表明在對腫瘤患者行PICC置管術(shù)時(shí)應(yīng)用B超引導(dǎo)下靜脈內(nèi)心電圖輔助定位，可縮短定位所需時(shí)間。經(jīng)分析，其原因?yàn)椋ㄟ^靜脈內(nèi)心電圖對導(dǎo)管位置進(jìn)行定位，便于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)心電圖P波的振幅變化隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，直至特征性P波出現(xiàn)，從而保證導(dǎo)管尖端位于患者SVC右心房入口上方2 cm處，與傳統(tǒng)穿刺方法相比，靜脈內(nèi)心電圖更加簡單可靠、準(zhǔn)確有效，可減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，顯著提高定位效率，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位的目的。

綜上所述，在對腫瘤患者行PICC置管術(shù)時(shí)應(yīng)用B超引導(dǎo)下靜脈內(nèi)心電圖輔助定位,可保證導(dǎo)管尖端處于正確的位置，并縮短定位所需時(shí)間。