陳慶元,呂淑寶,曾明輝

(晉江市安海醫(yī)院骨二科,福建晉江 362261)

脛骨平臺骨折是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷,為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折為脛骨外側(cè)平臺骨折,多合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶的損傷,常常需要手術(shù)治療,如治療不當(dāng)可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等相關(guān)并發(fā)癥,甚至殘疾[1]。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等不足。Park 等[2]報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡下治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。我科2014年7月至2017年10月采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位排釘技術(shù)固定治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折28 例,通過關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷,監(jiān)視關(guān)節(jié)面復(fù)位平整,斯氏針推頂復(fù)位后固定骨折端,手術(shù)創(chuàng)傷小,效果滿意,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月至2017年10月我院收治的28例Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者的臨床資料,其中男性18例,女性10例,年齡18～59歲,平均37.9歲。均為單側(cè)閉合性新鮮骨折,其中左側(cè)12 例,右側(cè)16 例;骨折分型:Schatzker Ⅱ型15 例,Ⅲ型13 例。受傷原因:高處墜落傷8 例,交通傷12 例,運(yùn)動損傷4 例,重物壓傷4 例,均無血管、神經(jīng)損傷。傷后至入院時(shí)間1～72 h,平均6 h。排除病理性骨折及基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重?zé)o法耐受手術(shù)的患者。

術(shù)前查體見膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛,膝關(guān)節(jié)活動受限。常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,必要時(shí)攝下肢全長片。術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT 平掃+三維重建示脛骨平臺多為外側(cè)塌陷劈裂骨折(圖1,2),膝關(guān)節(jié)MRI 示均為外側(cè)脛骨平臺骨折,合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂,甚至前交叉韌帶撕裂,或合并內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)撕脫骨折(圖3)。常規(guī)行雙下肢血管彩超。

圖1 術(shù)前脛骨平臺CT 示前外側(cè)平臺塌陷劈裂

圖2 三維重建示前外側(cè)平臺塌陷劈裂

圖3 術(shù)前MRI 示前外側(cè)平臺塌陷劈裂,內(nèi)側(cè)副韌帶從股骨側(cè)撕脫

入院后抬高患肢并冰敷患肢消腫,暫時(shí)予石膏托外固定。本組無急診手術(shù),入院后1～8 d 根據(jù)腫脹消退情況行一期手術(shù)。本組均無手術(shù)禁忌證,術(shù)前半小時(shí)常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉或全身麻醉,患者仰臥位,術(shù)前做好手術(shù)標(biāo)記(關(guān)節(jié)鏡入路為標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)及前外),止血帶充氣。先行關(guān)節(jié)鏡探查,采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)探查外側(cè)溝、髕上囊、內(nèi)側(cè)溝,評估髕股關(guān)節(jié)、髁間凹有無狹窄,探查前、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板等,必要時(shí)探查后間室。如遇前后交叉韌帶撕裂,暫時(shí)用鋼板固定骨折端,待骨折愈合后,根據(jù)患者年齡及骨質(zhì)疏松情況二期行前后交叉韌帶重建手術(shù)。內(nèi)外側(cè)半月板根據(jù)撕裂情況給予成形或者修補(bǔ),鏡下外側(cè)半月板前角及體部下方通?？梢娗巴鈧?cè)脛骨平臺骨折塌陷劈裂(圖4,5)。取小腿上方前外側(cè)入路,有限切開,暴露前外側(cè)平臺的下表面,保護(hù)關(guān)節(jié)囊及髂脛束止點(diǎn),用前交叉韌帶點(diǎn)對點(diǎn)定位器定位塌陷處(圖6,7),在外側(cè)脛骨平臺下方鉆入1 枚2.0 克氏針至軟骨下骨(不鉆透軟骨),再用4.5 空心鉆沿導(dǎo)針鉆入至軟骨下骨。拔出上述空心鉆及克氏針,在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用4.0 斯氏針平頭置入軟骨下骨推頂關(guān)節(jié)面,待關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后(圖8),用排釘板固定前外側(cè)骨折端,置入相應(yīng)長度的螺釘。C 臂透視見骨折端對位對線良好,沖洗傷口,放置引流管1 根,逐層縫合傷口。

圖4 關(guān)節(jié)鏡下可見塌陷

圖5 關(guān)節(jié)鏡下探鉤探查塌陷情況

圖6 交叉韌帶定位器定位塌陷處

圖7 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視定位器定位下鉆孔至軟骨下,斯氏針推頂

圖8 關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)面平整

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,予以消腫、止痛等治療,定期換藥,術(shù)后2 周拆線。術(shù)后第2 d 行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓(xùn)練,逐漸進(jìn)行踝泵訓(xùn)練。予下肢氣壓治療及踝泵訓(xùn)練,部分高齡患者給予低分子肝素鈉抗凝等措施以預(yù)防深靜脈血栓形成。定期復(fù)查X 線,根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間,在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組28 例患者均順利完成關(guān)節(jié)鏡探查、斯氏針推頂復(fù)位及排釘板固定術(shù)(圖9)。本組手術(shù)時(shí)間56～89 min,平均72.2 min;術(shù)中出血量50～220 ml,平均86.5 ml;住院時(shí)間6～15 d,平均8.6 d。所有患者均未出現(xiàn)感染,亦無內(nèi)固定物松動斷裂發(fā)生。本組患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間13～40 個(gè)月,平均25 個(gè)月。所有患者術(shù)后10～17 周骨折愈合,平均11.8 周,無膝關(guān)節(jié)活動受限及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。術(shù)后1年采用Rasumssen 評分評定膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)22 例,良3 例,可3 例,優(yōu)良率為89.3%。

圖9 術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位片示外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面平整

3 討 論

脛骨平臺骨折為骨科常見創(chuàng)傷之一,是復(fù)雜且重要的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,部分高能量脛骨平臺骨折可能合并韌帶、半月板、血管、神經(jīng)、軟骨等損傷。有學(xué)者提出脛骨平臺骨折的形態(tài)與韌帶損傷的關(guān)系,根據(jù)損傷機(jī)制,內(nèi)側(cè)平臺骨折多與后交叉韌帶撕裂有關(guān),外側(cè)平臺骨折則多與內(nèi)側(cè)副韌帶及前交叉韌帶斷裂相關(guān)[3]。脛骨平臺骨折的分型很多,Schatzker 分型是較為常用的一種分型。臨床上Schatzker Ⅱ型及Ⅲ型患者,外側(cè)脛骨平臺骨折多合并內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂及部分前后交叉韌帶撕裂等,甚至有些嚴(yán)重的脛骨平臺骨折合并多韌帶損傷,需要關(guān)節(jié)鏡輔助下分期處理。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡在脛骨平臺骨折的治療中表現(xiàn)出一定優(yōu)勢[4]。

Schatzker Ⅱ型及Ⅲ型脛骨平臺骨折,其共同特點(diǎn)為均存在脛骨外側(cè)平臺塌陷骨折。以往處理這類骨折常需行切開復(fù)位內(nèi)固定,切開關(guān)節(jié)囊,暴露軟骨面,修復(fù)半月板,術(shù)中需用C 臂多次透視,但仍無法精確推頂骨折塌陷處,可造成骨質(zhì)缺損,需要植骨[5],并且無法評估關(guān)節(jié)面是否平整,也不能全面診斷及處理關(guān)節(jié)內(nèi)的問題,有時(shí)用骨刀形成合頁,推頂關(guān)節(jié)面,手術(shù)創(chuàng)傷較大,易引起并發(fā)癥。通過關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位治療脛骨平臺骨折可以達(dá)到微創(chuàng)效果,但對于Schatzker Ⅳ～Ⅵ型骨折,因骨折損傷較大,關(guān)節(jié)囊多有破裂,如手術(shù)時(shí)間較長易引起骨筋膜室綜合征[6],故本組選擇SchatzkerⅡ型及Ⅲ型患者,骨折損傷相對較小,術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥概率亦相對較小。

通過本組實(shí)踐,作者體會采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位排釘技術(shù)固定治療Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折優(yōu)勢如下: ①通過關(guān)節(jié)鏡探查可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并的韌帶、半月板及軟骨等損傷,診斷更準(zhǔn)確,可以及時(shí)根據(jù)損傷情況進(jìn)行相應(yīng)處理,并監(jiān)視關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況[7]。②通過關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視及前交叉韌帶點(diǎn)對點(diǎn)定位器的配合,采用2.0 克氏針及4.5 空心鉆鉆至軟骨下骨,在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用4.0 斯氏針平頭推頂復(fù)位,可以使手術(shù)操作盡可能微創(chuàng)化,使關(guān)節(jié)面復(fù)位更加平整,并且操作時(shí)不鉆透軟骨,能更好地保護(hù)軟骨。③在點(diǎn)對點(diǎn)定位下,脛骨平臺前外側(cè)外口較小,通過小孔徑開窗盡可能暴露骨量,不會造成骨質(zhì)的丟失。如骨量缺損過多,也可以在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下植入人工骨及髂骨,術(shù)后患者功能恢復(fù)快。本組有4 例患者術(shù)中進(jìn)行植骨而獲得了有效支撐,術(shù)后骨折愈合好。④術(shù)中采用有限切開,不切開關(guān)節(jié)囊,不改變髂脛束等結(jié)構(gòu)置入排釘板,軟組織創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥較少。⑤前外側(cè)有限切開排釘板固定對于骨質(zhì)疏松性骨折及關(guān)節(jié)面塌陷劈裂嚴(yán)重的骨折有一定的作用。對于前外側(cè)平臺骨折,特別是骨質(zhì)疏松性骨折及關(guān)節(jié)面塌陷劈裂骨折,在C 臂及關(guān)節(jié)鏡雙監(jiān)視下使用排釘技術(shù)固定骨折端,可以使鋼板固定在軟骨下,固定更為牢靠,可以有效地預(yù)防內(nèi)固定物失效。本組采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位排釘技術(shù)固定治療SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折共28 例,均順利完成手術(shù),隨訪13～40 個(gè)月無一例感染及內(nèi)固定物失效,術(shù)后10～17 周骨折全部愈合,無膝關(guān)節(jié)活動受限或膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形,膝關(guān)節(jié)功能Rasumssen 評分優(yōu)良率達(dá)89.3%,提示關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位排釘板固定治療Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者功能恢復(fù)良好,并發(fā)癥少。

綜上所述,Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折的手術(shù)方法很多,采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位排釘技術(shù)固定治療臨床效果確切,關(guān)節(jié)面平整,可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷,允許患者早期鍛煉,在微創(chuàng)及加速術(shù)后康復(fù)方面具有一定優(yōu)勢。