葛慧劍 陳希恒 金恒偉 賀紅衛(wèi) 繆中榮 劉 鵬 李佑祥

基底動(dòng)脈穿支血管豐富，主要供應(yīng)中腦、腦橋、部分延髓和小腦的血流，因此，基底動(dòng)脈病變通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果?；讋?dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤相對(duì)少見，主要表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干壓迫癥狀以及神經(jīng)功能障礙等。如果動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，引起占位效應(yīng)，壓迫腦干，一旦得不到治療，通常會(huì)進(jìn)展，甚至導(dǎo)致病人死亡。由于基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤與腦干神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，開顱手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大。盡管介入治療創(chuàng)傷小、入路相對(duì)簡(jiǎn)單，然而采用常規(guī)支架輔助彈簧圈栓塞治療，很難致密栓塞動(dòng)脈瘤，甚至導(dǎo)致術(shù)后占位效應(yīng)加重[1]。近年來，以Pipeline 為代表的血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）廣泛應(yīng)用于大型前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療，取得了較為滿意的治療效果[2]。2016年7月至2020年7月應(yīng)用FD治療基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤17例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料17 例中，男12 例，女5 例；平均年齡（41.1±24.3）歲。體檢發(fā)現(xiàn)2例，頭痛、頭暈8例，神經(jīng)功能異常7例。

1.2 圍手術(shù)期用藥 術(shù)前口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）及硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）至少5 d。術(shù)前1 d行血小板聚集三項(xiàng)功能檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥方案（如血小板聚集率過高，考慮存在藥物抵抗，更換為替格瑞洛90 mg，2 次/d）。術(shù)中在釋放支架前給予3 000 U 肝素入壺，之后每小時(shí)追加1 000 U 肝素。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）及硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/d）3 個(gè)月，隨后長(zhǎng)期口服阿司匹林。

1.3 手術(shù)經(jīng)過 全麻下行股動(dòng)脈穿刺，超滑泥鰍導(dǎo)絲及125 cm多功能造影管攜帶6F Neuro Max導(dǎo)管置于椎動(dòng)脈V2 段水平。撤出多功能造影管后，將5F/6F Navien 中間導(dǎo)管經(jīng)Neuro Max 導(dǎo)管超選至載瘤動(dòng)脈近動(dòng)脈瘤處。通過三維重建動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈并多角度旋轉(zhuǎn)，選取合適的FD（主要采用Pipeline 及Tubridge 兩種密網(wǎng)支架）。在空白路圖下，采用Synchro-14 微導(dǎo)絲攜Marksman 支架微導(dǎo)管（適用于Pipeline）或T-track 支架微導(dǎo)管（適用于Tubridge）經(jīng)Navien中間導(dǎo)管超選至動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端的合適位置，撤出微導(dǎo)絲并交換已選取的合適大小的FD進(jìn)入支架微導(dǎo)管。輸送FD 至滿意位置后，緩慢經(jīng)過“頭端打開-定位-釋放”等步驟將FD 穩(wěn)妥釋放。若一枚FD無法完全覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸，則選取比上一枚稍大的FD進(jìn)行橋接，直至完全覆蓋動(dòng)脈瘤瘤頸。在釋放過程中，采用推送支架及回撤微導(dǎo)管的技術(shù)增加瘤頸處的金屬覆蓋率。術(shù)中根據(jù)巨大動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)給予針對(duì)性的彈簧圈栓塞或非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈閉塞。術(shù)后即刻行多角度造影及Dyna CT 檢查，評(píng)估FD 貼壁情況。

1.4 隨訪 術(shù)后通過電話、門診隨訪。采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后，0～2 分為預(yù)后良好。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查MRA、CTA 或DSA，評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞情況：①完全閉塞，動(dòng)脈瘤完全不顯影；②部分閉塞，與術(shù)后即刻造影相比，瘤腔內(nèi)造影劑顯影減少；③殘腔穩(wěn)定，與術(shù)后即刻造影相仿，無明顯擴(kuò)大或縮小；④復(fù)發(fā)，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)造影劑較術(shù)后即刻顯影增加。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果17 例共17 個(gè)動(dòng)脈瘤，12 例動(dòng)脈瘤位于椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈結(jié)合部，5例位于基底動(dòng)脈的主干。共置入28枚FD，其中12例單純放置Pipeline支架22枚，包括7例采用多枚Pipeline支架橋接治療；5例單純放置Tubridge支架6枚，包括1例采用2枚Tubridge 支架橋接治療。所有支架均置入基底動(dòng)脈，9例支架覆蓋基底動(dòng)脈中段至椎動(dòng)脈V4 段，5 例支架覆蓋基底動(dòng)脈全段，3例支架覆蓋大腦后動(dòng)脈至基底動(dòng)脈中段。1例因支架遠(yuǎn)端未完全貼壁，在釋放過程中脫入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，為避免動(dòng)脈瘤破裂出血，術(shù)中轉(zhuǎn)為基底動(dòng)脈閉塞術(shù)；6例同時(shí)進(jìn)行瘤腔內(nèi)彈簧圈部分栓塞；6例采用非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞術(shù)。術(shù)中未發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂及載瘤動(dòng)脈非正常急性閉塞等事件。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11 例（64.7%，11/17），其中缺血性并發(fā)癥6 例，出血并發(fā)癥2 例，占位效應(yīng)加重3 例；其中3 例（2 例出血，1 例占位效應(yīng)加重）死亡。

2.3 隨訪結(jié)果17 例中，14 例術(shù)后進(jìn)行臨床隨訪，隨訪時(shí)間1～60個(gè)月，平均（18.1±16.3）個(gè)月。預(yù)后良好11例，重殘1例，死亡2例。

10 例接受影像學(xué)隨訪，隨訪時(shí)間3～60 個(gè)月，平均（17.8±18.9）個(gè)月。8 例動(dòng)脈瘤完全閉塞（圖1），2例殘腔穩(wěn)定；9 例載瘤動(dòng)脈通暢，1 例因術(shù)中支架脫入動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)而閉塞基底動(dòng)脈。

圖1 基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤血流導(dǎo)向裝置治療前后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤的瘤腔內(nèi)血栓形成，可壓迫腦干，如果得不到及時(shí)治療，臨床預(yù)后極差[3]。Nakatomi 等[3]報(bào)道21例后循環(huán)巨大梭形動(dòng)脈瘤的手術(shù)結(jié)果，隨訪（平均56.6 個(gè)月）發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為71.4%和57.1%。因此，對(duì)于這一類顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，需積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。Mu 等[4]回顧性分析21 例采用傳統(tǒng)支架或支架輔助彈簧圈栓塞治療的后循環(huán)夾層動(dòng)脈瘤，盡管術(shù)后并發(fā)癥幾率及病死率較前述文獻(xiàn)偏低（分別為33.3%、14.2%），然而只有14.2%的病人影像學(xué)隨訪顯示動(dòng)脈瘤腔完全閉塞。目前，血管內(nèi)治療或開顱手術(shù)均有了顯著進(jìn)步，但無論是傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞技術(shù)，還是開顱夾閉術(shù)或血管分流術(shù)，對(duì)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)復(fù)雜動(dòng)脈瘤都存在巨大困難。

近年來，F(xiàn)D在治療巨大或復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤方面顯現(xiàn)出較單純彈簧圈栓塞或支架輔助彈簧圈栓塞等傳統(tǒng)治療方法具有一定的優(yōu)勢(shì)。Pipeline 是早期進(jìn)入臨床診療的FD之一，目前主要應(yīng)用于前循環(huán)大型或巨大動(dòng)脈瘤。FD 的主要治療機(jī)制為通過較高的網(wǎng)孔密度以及金屬覆蓋率，重塑動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，從而促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓形成，最終達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤的目的。雖然，Pipeline的適應(yīng)證已經(jīng)擴(kuò)展到前循環(huán)小型動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤，但其在后循環(huán)，特別是基底動(dòng)脈中的應(yīng)用，仍然屬于超適應(yīng)證使用，并且可行性存在巨大爭(zhēng)議[5]。有Meta分析提出，與前循環(huán)相比，后循環(huán)動(dòng)脈瘤的血流分流導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6]。，另外，還有遲發(fā)性破裂出血和占位效應(yīng)。而FD 治療基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤時(shí)，不可忽視的一個(gè)問題是動(dòng)脈瘤通常延伸到整根血管，并累及發(fā)自載瘤動(dòng)脈的重要穿支血管，因此如何防治支架內(nèi)血栓形成和穿支閉塞事件是一大挑戰(zhàn)。

本文17例接受FD治療的基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為64.7%，其中以腦干梗死及小腦梗死為主要表現(xiàn)的缺血并發(fā)癥占54.5%（6/11）。這提示FD 具有較高的金屬覆蓋率和網(wǎng)孔密度，對(duì)血流的機(jī)械阻擋作用更為顯著，因此基底動(dòng)脈穿支血管被FD覆蓋后具有較高的閉塞幾率。Adeeb等[7]研究顯示，在治療后循環(huán)動(dòng)脈瘤時(shí)，F(xiàn)D覆蓋血管分支與未覆蓋血管分支的病例相比，缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高。另外，基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤可引起載瘤動(dòng)脈迂曲，在一定程度上可壓迫或閉塞基底動(dòng)脈穿支血管開口，F(xiàn)D置入后可進(jìn)一步影響穿支血管血流，從而引起缺血并發(fā)癥。有研究表明重疊釋放FD可進(jìn)一步提高血流導(dǎo)向作用，但同時(shí)可能會(huì)影響分支血管的通暢[8，9]。本文6例缺血并發(fā)癥中，3例進(jìn)行單枚FD置入，3例進(jìn)行2枚FD橋接置入。

介入栓塞技術(shù)，尤其是動(dòng)脈瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞，在治療有壓迫癥狀的大型或巨大動(dòng)脈瘤方面仍然存在局限性。FD通過減少栓塞術(shù)中彈簧圈的數(shù)量，從而為這一棘手的情況提供了一個(gè)新的解決方案。有文獻(xiàn)指出，F(xiàn)D聯(lián)合彈簧圈疏松填塞可緩解顱內(nèi)較大或巨大動(dòng)脈瘤引起的壓迫癥狀[10]。本文3例（17.6%，3/17）術(shù)后因占位效應(yīng)而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，其中1 例術(shù)前存在腦干占位效應(yīng)，在使用彈簧圈栓塞瘤腔后占位效應(yīng)加重，原因可能是大部分彈簧圈分布在動(dòng)脈瘤靠近腦干的一側(cè)，引起栓塞后腦干進(jìn)一步受壓，腔內(nèi)金屬負(fù)荷大，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流持續(xù)沖擊，造成“水錘效應(yīng)”，最終出現(xiàn)惡化；另外2 例盡管沒有進(jìn)行彈簧圈栓塞，但我們考慮術(shù)前即存在腦干占位癥狀，腦神經(jīng)承受損傷的能力逐漸減弱，置入FD后瘤腔內(nèi)部血流速度減慢促進(jìn)血液瘀滯凝固，從而加重占位效應(yīng)。

文獻(xiàn)報(bào)道Pipeline 置入基底動(dòng)脈后出血性并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，遲發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂和顱內(nèi)實(shí)質(zhì)出血是兩大主要的出血并發(fā)癥[11]。盡管，單獨(dú)應(yīng)用FD即可使動(dòng)脈瘤閉塞，但部分病例可能早期發(fā)生致命性出血。本文2 例術(shù)后出現(xiàn)腦干出血并發(fā)癥，均是術(shù)中未行瘤腔內(nèi)彈簧圈栓塞治療或?qū)?cè)椎動(dòng)脈閉塞治療。這可能與動(dòng)脈瘤腔內(nèi)前期形成的血栓自溶、FD置入后血流動(dòng)力學(xué)改變、動(dòng)脈瘤內(nèi)靜態(tài)壓力升高有關(guān)。對(duì)于椎-基底動(dòng)脈結(jié)合處巨大動(dòng)脈瘤，采用彈簧圈閉塞對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈技術(shù)，可降低動(dòng)脈瘤腔的對(duì)沖血流，可以防止動(dòng)脈瘤術(shù)后破裂出血。其次，彈簧圈還可以改變動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和控制動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，提供對(duì)出血性并發(fā)癥的第二層保護(hù)，從而促進(jìn)動(dòng)脈瘤進(jìn)一步愈合。

FD 治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期效果主要取決于支架內(nèi)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜組織增生，覆蓋瘤頸。我們的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)提示支架貼壁程度、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤大小等亦與瘤腔的閉塞效果密切相關(guān)。理論上，動(dòng)脈瘤完全閉塞率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加。Liang等[12]采用Pipeline 治療35 例共38 個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，在平均5.5個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，動(dòng)脈瘤完全閉塞率達(dá)到91.7%，且椎動(dòng)脈V4 段動(dòng)脈瘤較前循環(huán)的愈合周期更短。趙瑞等[13]通過對(duì)接受FD 治療的后循環(huán)動(dòng)脈瘤進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 個(gè)月的動(dòng)脈瘤完全閉塞率為65%（13/20）；而以中位時(shí)間為7.7 個(gè)月的影像隨訪顯示動(dòng)脈瘤閉塞率提升至85%（17/20）。本文10例平均隨訪（17.8±18.9）個(gè)月，動(dòng)脈瘤完全閉塞率達(dá)到80%（8/10），與上述文獻(xiàn)結(jié)果相近。這表明FD治療基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期閉塞效果令人滿意。

綜上所述，無論采用手術(shù)夾閉還是傳統(tǒng)介入栓塞技術(shù)治療基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤，都面臨很高的風(fēng)險(xiǎn)和難度。而采用FD治療的動(dòng)脈瘤閉塞率較高，效果良好；但是術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，臨床應(yīng)注意防治。