徐 萌，田雅萌，孫毓晗，李建濤,孔婷婷

(牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院耳鼻咽喉科，黑龍江 牡丹江 157011)

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科中常見的上皮來源的惡性腫瘤，約95%是鱗狀細胞癌[1]，從解剖學類型上可分為聲門上型、聲門型及聲門下型。最常見的即聲門型，約占60%，且這一部分中約50%為早期聲門型喉癌。聲門型喉癌易于早期發(fā)現，且由于該區(qū)淋巴組織較少及腫瘤生物學特征，頸部淋巴結轉移較晚。早期聲門型喉癌局限侵犯聲門區(qū)組織，而未波及周圍軟骨和肌肉，具體可細分為Tis、T1a、T1b及T2期[2]。因早期聲門型喉癌表現為逐漸加重的聲音嘶啞，大部分患者經過喉鏡常規(guī)檢查并取病變組織活檢可作出診斷。目前國內外對早期聲門型喉癌進行的主要治療方法有手術、放化學和生物療法等，手術療法是最主要的治療方式之一[3]。傳統(tǒng)手術屬于開放性創(chuàng)傷性手術，對喉組織結構的破壞極大，但隨著醫(yī)療科技水平的進步，喉癌的手術治療更加要求精準切除，強調注重個性化的微創(chuàng)治療，即在切除腫瘤的基礎上最大限度地保留喉功能，提高患者術后的生存質量[4]。目前，早期聲門型喉癌的微創(chuàng)治療方式尚未統(tǒng)一，但一致的共識為:無論采用何種手術方式,早期聲門型喉癌的治療目的主要是同時兼顧生存率及生存質量，提高喉部保存率，恢復術后嗓音功能。目前臨床上治療早期聲門型喉癌的微創(chuàng)方式熱議廣泛的主要是CO2激光手術及等離子刀射頻消融手術等。低溫等離子刀手術目前已證實是治療多種喉部良惡性疾病的理想手段之一，也是近年來國際發(fā)展的一項新技術。

1 等離子射頻消融技術的應用原理

等離子射頻消融技術經美國食品藥品管理局批準，在臨床上得到耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師廣泛的認識及在手術領域的應用，如扁桃體、腺樣體、下鼻甲等軟組織的切除等。其應用原理是將射頻產生的能量，傳遞給靶組織，使靶組織細胞迅速脫水分解，從而而獲得有效的組織減容和消除效果。等離子刀是在低溫下進行切割、消融及凝血等操作，其優(yōu)勢在于:(1)等離子刀頭小且平坦;切割后組織的局部創(chuàng)面較小，不容易損傷周圍組織，縮短了患者手術時間及住院周期;術后疼痛也比傳統(tǒng)手術輕。(2)等離子區(qū)帶電粒子釋放的能量會使創(chuàng)面的蛋白質迅速變性,產生一層白膜，對創(chuàng)面產生保護作用。(3)產生的溫度能封閉1～2mm的動靜脈，使得術中出血少，止血方便,避免不必要的輸血。(4)等離子刀頭能在切割組織的同時，吸除作用于等離子刀的多余介質溶液以及切割時產生的煙霧,很好地保證術者的手術視野。(5)治療時刀頭前端可根據手術方式及切割方向變換角度[5]，從而具有微創(chuàng)、可控、安全有效和可重復性等特點，在國內外的臨床手術治療中得到廣泛應用，甚至被廣泛稱贊為耳鼻咽喉科臨床治療最先進的手術刀。

2 等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌的手術過程及手術切除范圍

2.1 手術過程經患者口插入支撐喉鏡使聲門部腫瘤充分暴露，調整內鏡角度至合適術野并保持術野清晰；調整等離子切割功率及電凝功率為適當大小,用腳踏控制消融的時間和切割電凝等操作；持低溫等離子刀沿腫瘤的基底部將腫瘤切除，并于切除腫瘤的安全緣周圍處喉鉗鉗取局部組織送冰凍，充分止血。術后半流質飲食，嚴格噤聲兩周[6]。

2.2 手術切除范圍徹底切除腫瘤、減少復發(fā)是治療惡性腫瘤基本原則，保留患者喉結構功能并提高術后生活質量是內鏡微創(chuàng)手術的根本目的。手術切緣過小是術后復發(fā)最重要的因素。反之，切除過多的聲帶組織,對術后患者的嗓音亦產生嚴重影響，極大降低其生活質量,因此評估癌灶侵犯范圍，從而確定手術安全緣問題是等離子射頻手術所需研討的。

根據2000年歐洲喉科協(xié)會對聲帶切除深度分型, Tis病變?yōu)楸Ａ袈曧g帶,T1為切除聲韌帶和部分聲韌肌,對于侵犯前聯(lián)合的腫瘤，則將等離子刀頭前段彎曲，切割前聯(lián)合病變至甲狀軟骨內膜并暴露部分甲狀軟骨板[7]。張慶豐等[5]從距腫瘤基底部外側3～5 mm處切取腫物及部分聲帶,在安全緣的前中后部分別取5處局部組織送冷凍病理直至切緣陰性，腫瘤復發(fā)率低。周梁等[8]將108例聲門型喉癌患者按手術切緣分為3組:<3 mm、4～5 mm、>5 mm,復發(fā)率分別為為30.3%、7.1 %及9.8%。統(tǒng)計學分析有明顯差異，提出聲門型喉癌手術距腫物5 mm的切緣是比較安全的。

3 等離子射頻消融技術在早期聲門型喉癌中的臨床應用及治療效果

近幾年國內外廣泛運用等離子射頻消融技術治療其他喉部疾患及良、惡性腫瘤,均取得了顯著成效。由于早期聲門型喉癌易早發(fā)現并診斷，且病變范圍相對局限,國內也試圖運用這一新技術治療早期聲門型喉癌。張慶豐等對14例早期聲門型喉癌男性患者(Tis 2例、T1 10例、T22例)進行射頻消融治療。僅有1例侵犯前聯(lián)合的病例復發(fā)并最終接受部分喉切除術。隨訪2～3年生存率為100%。張寶林[9]等選擇早期聲門型喉癌患者60例，隨機分為傳統(tǒng)切開術組及射頻消融術組各30例進行對比研究，證實等離子組在手術操作時、術中疼痛評分及術后黏膜恢復評分均低于傳統(tǒng)切開術組,并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，復發(fā)率為3.3%。胡雪飛等[10]收集132例早期聲門型喉癌患者并隨機分為常規(guī)手術及等離子射頻消融術各66例，等離子組術中出血量及術后住院周期均明顯減少，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%,而傳統(tǒng)常規(guī)手術并發(fā)癥發(fā)生率為為19.7%。肖小玉等[11]收集早期聲門型喉癌患者20例(男18例,女2例；T1aN0M0 12例, T1bN0M04例及T2N0M0各4例)行等離子術，術后一個月聲帶輕度腫脹，部分形成肉芽腫，4例術后有不同程度前聯(lián)合粘連，術后長期隨訪至3～6.5年，1例患者在術后6年頸部淋巴結出現轉移，由此可見，即使是早期聲門型喉癌也應長期隨訪，不僅要重視喉局部復發(fā)問題，也應注意頸部淋巴結轉移情況。嚴齊等[12]報道29例患者加強隨訪13年，術后均未出現明顯的并發(fā)癥。主要不適為咽部輕微疼痛，其中28例患者喉癌徹底切除, 隨訪至今無瘤生存。1例術后半年侵及梨狀窩復發(fā), 行全喉切除術后隨訪至今未見復發(fā)。Carny等[13]發(fā)現應用低溫等離子射頻消融技術切除病變更有效,且時間更短,在上呼吸道腫瘤的治療應用中更具有潛在的發(fā)展空間。

等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌具有出血少、術后恢復快、無并發(fā)癥的優(yōu)點，術后基本可以保持無瘤生存，更好的保留了喉的結構，促進患者黏膜及嗓音功能的恢復[14]。目前等離子射頻消融手術對早期聲門型喉癌臨床研究的隨訪時間多隨研究進展而延長，但與激光手術、傳統(tǒng)手術等其他治療手段的隨訪時間相比還不夠長，因此早期聲門型喉癌的等離子射頻治療還有待進一步擴大病例并長期隨訪觀察。

4 應用等離子射頻消融術后嗓音學研究進展

喉除呼吸外還具有發(fā)音功能，能否發(fā)音直接影響到患者的社會交際。以往對于早期聲門型喉癌患者切除一側聲帶后，患者術后的評估大多通過主觀問卷調查、喉動態(tài)鏡、纖維喉鏡、影像學等進行聲帶形態(tài)學觀察，缺乏客觀的嗓音功能分析，對患者嗓音恢復情況及聲帶新生情況的報道較為鮮見[15]，使得患者術后的嗓音研究缺乏確切且客觀的評價指標。

近年來，廣大學者應用先進的語音分析軟件對患者術后的嗓音分析進行量化的評價，使嗓音評價更加具有客觀性。雙羽等[16]對64例行等離子術及40例行CO2激光切除術的患者于術后第1周、術后1月、術后3月進行嗓音聲學分析，并記錄基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、諧噪比(HNR)等嗓音聲學指標，分析發(fā)現在術后3個時間點，兩組間差異有統(tǒng)計學意義，并且這3個指標均隨著時間的變化而逐步改善，等離子組術后三個月嗓音恢復優(yōu)于CO2激光組。臧艷姿等[17]對50例喉癌前病變患者進行等離子術前及術后2周、1月、3月聲帶恢復情況的評估,并測試各項嗓音參數:基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、標準化噪聲能量(NNE)，并與50例正常人作為對照，患者術后嗓音功能改善明顯,無發(fā)生呼吸困難、發(fā)聲困難及聲帶粘連等并發(fā)癥,嘶啞程度與手術范圍及切除深度有關,術后2周時F0、Jitter、Shimmer、NNE值與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義,術后1個月嗓音功能有所恢復,與對照組相比仍差異有統(tǒng)計學意義,術后3個月嗓音功能恢復穩(wěn)定,嗓音參數與對照組對比差異無統(tǒng)計學意義。徐夏等[18]則對42例行等離子術的早期聲門型喉癌患者進行術前及術后3、6、9、12個月的嗓音評估，應用VHI-10、RBH聽感知評估及Praat嗓音分析對患者嗓音進行主客觀評估，嗓音評估顯示術后3個月嗓音質量明顯下降,6個月后逐漸好轉,12個月后,除氣息聲和基頻以外其他嗓音評估參數均較術前提高，表明經支撐喉鏡等離子消融切除術治療早期喉癌術后嗓音功能恢復較好。然而等離子刀在部分情況下也有刀頭較粗,無法精準控制切緣的缺點，導致術后創(chuàng)面較大、粗糙,進而導致肉芽增生,術后嗓音功能恢復不足的情況[19]。

目前相關研究表明應用低溫等離子射頻手術的患者，術后嗓音仍不能完全恢復正常。等離子治療早期聲門型喉癌雖療效確切, 但針對術后嗓音功能恢復的報道較少,如何進行主觀及客觀綜合評價此類患者術后不同時期的嗓音質量,從而有針對性的進行嗓音訓練,對患者聯(lián)合嗓音訓練及術后功能分析的評估方面也缺少進一步的研究[20]。

5 總結

早期聲門型喉癌表現為腫瘤局限侵犯聲門區(qū)組織，但并未侵犯軟骨及淋巴結，若早發(fā)現、早診治，預后相對較好。內鏡下微創(chuàng)手術治療是當前首選，可盡量保留喉正常結構及提高后期患者生存質量。由于等離子射頻消融術在治療咽喉部疾病中取得一定療效，故在國內外嘗試向多種疾病開展?？傊?，目前國內等離子射頻消融技術治療早期聲門型喉癌的研究雖有一定療效，但仍處于臨床觀察研究中，仍需要大樣本的臨床病例研究、長期隨訪、術后嗓音學標準化評估來提供循證醫(yī)學證據，且術后聯(lián)合嗓音訓練促進嗓音功能恢復，也需在術后康復領域進行進一步的研究。