余清華，王宇，顧盡暉

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 貴州貴陽 550025

2 貴州中醫(yī)藥大學(xué)肛腸疾病診療研究中心 貴州貴陽 550025

3 南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215001

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipa?tion，OOC）是功能性便秘的亞型之一，其發(fā)病被認(rèn)為與盆底解剖結(jié)構(gòu)異常、功能障礙有關(guān)[1-2]，比如直腸前突、直腸黏膜脫垂、盆底疝、會(huì)陰下降綜合征及恥骨直腸肌痙攣綜合征等[3-4]。全球約有17%的人遭受慢性便秘的困擾，OOC約占其中的50%[5]。美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于便秘的流行病學(xué)研究顯示，成年人便秘的患病率約為14.7%，OOC約占其中的4.6%[6]。

盆底組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜[7]，明確OOC的病因有助于治療方案的制定及手術(shù)方案的選擇[8]。在臨床中，可借助MRI、直腸肛管測(cè)壓、電子結(jié)腸鏡、排糞造影、三維腔內(nèi)超聲等檢查輔助診斷。其中，MRI具有多序列、多平面、靜動(dòng)態(tài)成像及高軟組織分辨率、高時(shí)間分辨率特點(diǎn)[9]，且無電離輻射[10]。MRI圖像能從多種角度對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行較為全面的評(píng)估[11]，故其在盆底疾病診斷中有著相對(duì)的優(yōu)勢(shì)[12-15]。為此，本文就MRI在OOC診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述，與同道交流。

1 MRI在直腸前突診斷中的應(yīng)用

直腸前突指直腸前下段向陰道突出，形成一個(gè)囊腔，在努掙排糞時(shí)為甚，致糞便滯留，出現(xiàn)排糞困難[16]，伴排糞不盡感、排糞堵塞感及肛門墜脹感等不適，多因產(chǎn)傷或長(zhǎng)期努掙排糞所致，為中老年女性發(fā)生OOC的最常見原因。直腸前突常合并直腸內(nèi)套疊、子宮脫垂、會(huì)陰下降等[17]。有報(bào)道認(rèn)為，在陰道和直腸內(nèi)填充耦合劑后行動(dòng)態(tài)MRI檢查能準(zhǔn)確顯示陰道后穹隆和直腸前突征象，該研究在未使用耦合劑時(shí)，33例患者中僅4例（12.1%）患者的陰道后穹隆及3例患者的直腸前突征象（9.1%）顯示效果較為滿意，而填充耦合劑后較為滿意的例數(shù)分別達(dá)33例（100%）、8例（24.2%），這對(duì)于提高疾病檢出率具有較大的幫助[18]。一項(xiàng)對(duì)18例診斷為直腸前突的患者行動(dòng)態(tài)經(jīng)會(huì)陰超聲及動(dòng)態(tài)MRI檢查的對(duì)比研究顯示，兩者檢查結(jié)果一致性較好，其中動(dòng)態(tài)MRI對(duì)直腸前突的檢出率達(dá)100%[19]。有研究對(duì)盆底功能失調(diào)的109例患者行動(dòng)態(tài)MRI及排糞造影檢查，兩者均檢出直腸前突71例[13]，但排糞造影具有一定電離輻射。對(duì)擬診直腸前突患者行MRI檢查以進(jìn)一步明確診斷具有較高的臨床參考價(jià)值，必要時(shí)可輔以超聲或排糞造影等檢查進(jìn)行盆底功能評(píng)估。

2 MRI在直腸黏膜脫垂/套疊診斷中的應(yīng)用

直腸黏膜脫垂是導(dǎo)致OOC的常見解剖學(xué)因素之一，由直腸壁黏膜與肌層間結(jié)締組織過于松弛及黏膜下移所致，可引起排糞阻塞、大便失禁，或出現(xiàn)糞漏等多種臨床表現(xiàn)[20]，是導(dǎo)致頑固性便秘的常見原因之一。一項(xiàng)應(yīng)用動(dòng)態(tài)MRI及排糞造影對(duì)109例盆底功能失調(diào)的患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，排糞造影檢出直腸黏膜脫垂和（或）套疊41例，而盆底動(dòng)態(tài)MRI未能顯示直腸黏膜脫垂和（或）套疊征象[13]。有研究對(duì)30例盆底功能障礙患者行同步聯(lián)合盆腔器官造影術(shù)檢查及盆底動(dòng)態(tài)MRI檢查，前者檢出直腸黏膜脫垂或套疊28例，但后者未檢出該征象[21]。但有學(xué)者對(duì)8例直腸脫垂合并小腸疝患者行靜態(tài)MRI檢查，均見直腸管腔增寬、腸壁增厚，部分可見直腸黏膜脫垂進(jìn)入肛管甚至脫出于肛門外[22]。MRI在直腸黏膜脫垂/套疊診斷中應(yīng)用價(jià)值的提高或有賴于MRI成像技術(shù)的不斷發(fā)展。

3 MRI在盆底疝診斷中的應(yīng)用

盆底疝是指腹腔器官疝入異常加深的直腸子宮（膀胱）陷凹，或疝入盆底異常間隙，或疝入正常擴(kuò)大的間隙[23]，可導(dǎo)致直腸受疝體或疝囊的壓迫而出現(xiàn)排糞困難、肛門墜脹感等臨床癥狀。靜態(tài)MRI能準(zhǔn)確測(cè)量恥骨直腸肌及髂尾肌的厚度，動(dòng)態(tài)MRI則能反映肛提肌的功能[24]，通過靜動(dòng)態(tài)MRI檢查能夠客觀地評(píng)估盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)及功能的變化[25]，對(duì)盆底肌的支撐功能及是否存在疝出等改變能做出較為準(zhǔn)確的評(píng)估。一項(xiàng)對(duì)68例疑診盆底功能障礙性疾病的患者行動(dòng)態(tài)MRI檢查的研究結(jié)果顯示，靜息相檢出盆底疝2例，而力排相卻檢出高達(dá)10例，且在力排相有盆膈裂孔增大征象者較靜息相多13例[26]。另一項(xiàng)對(duì)29例盆腔器官脫垂患者行術(shù)前靜動(dòng)態(tài)MRI檢查，檢出Douglas窩疝14例、肛提肌缺陷27例，且所有病例均存在盆底松弛[27]，這對(duì)治療方案的選擇及治療預(yù)后的評(píng)估有重要價(jià)值。由此認(rèn)為，MRI對(duì)盆底疝導(dǎo)致OOC的診斷能提供較為客觀的影像學(xué)依據(jù)。

4 MRI在會(huì)陰下降綜合征診斷中的應(yīng)用

會(huì)陰下降綜合征多因經(jīng)陰道分娩、排糞過度用力、腹壓過大等因素導(dǎo)致肛提肌負(fù)荷增大、肌肉張力減退、盆底下降所致，多合并直腸前突、直腸黏膜脫垂、盆底疝等[28]。排糞時(shí)肛直角下降超過恥骨尾骨線（約3 cm）后有可能壓閉肛管而導(dǎo)致OOC[29]。盆底靜動(dòng)態(tài)MRI檢查可反映盆底組織結(jié)構(gòu)的形態(tài)、位置變化，通過測(cè)量靜息、力排時(shí)各器官距恥骨尾骨線的距離而動(dòng)態(tài)評(píng)估盆底功能狀態(tài)及會(huì)陰下降程度[15]。一項(xiàng)對(duì)94例排糞功能障礙患者行靜動(dòng)態(tài)MRI檢查的研究結(jié)果顯示，有51例患者力排時(shí)肛管直腸交界下降至恥骨尾骨線以下，下降幅度大于3 cm，診斷為會(huì)陰下降綜合征，認(rèn)為該檢查結(jié)果對(duì)手術(shù)方案的制定具有重大的意義[22]。另一項(xiàng)研究顯示，16例OOC患者采取仰臥位行MRI排糞造影檢查，檢出會(huì)陰下降綜合征4例，而采取仰臥位+膝髖屈曲位時(shí)則為7例[30]，這可能與膝髖屈曲位時(shí)盆底肌進(jìn)一步松弛有關(guān)。盡管有報(bào)道認(rèn)為排糞造影診斷會(huì)陰下降綜合征的靈敏度、準(zhǔn)確度更高[31]，但因其存在電離輻射、可重復(fù)性較低，相比之下靜動(dòng)態(tài)MRI則體現(xiàn)出一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

5 MRI在盆底失弛緩綜合征診斷中的應(yīng)用

盆底肌肉功能的異常也可能會(huì)引發(fā)OOC[32-33]。一項(xiàng)采用斷層超聲成像（tomographic ultrasound imag?ing，TUI）、MRI及MRI三維重建對(duì)10名未育女性肛提肌解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，TUI、MRI均可顯示盆底恥骨直腸肌，而通過MRI三維重建可多角度觀察其形態(tài)及組成部分[34]。另一項(xiàng)研究采用X線排糞造影和多參數(shù)盆底動(dòng)態(tài)MRI檢查對(duì)26例盆底痙攣綜合征患者進(jìn)行對(duì)比研究，兩者的恥骨直腸肌痙攣壓跡力排長(zhǎng)度、肛直角靜息值、肛直角力排值、肛直角改變值及在診斷盆底痙攣綜合征伴會(huì)陰下降、直腸前突方面均有較好的一致性[35]。相比之下，MRI可重復(fù)測(cè)量相關(guān)檢查數(shù)據(jù)，無電離輻射，同樣也反映了MRI在盆底失弛緩綜合征診斷中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

6 小結(jié)

MRI可通過多序列、多平面在靜息、力排時(shí)對(duì)盆底組織結(jié)構(gòu)形態(tài)及運(yùn)動(dòng)進(jìn)行較為全面的評(píng)估，是診斷包括OOC在內(nèi)的盆底功能障礙性疾病的優(yōu)選檢查手段。但因其檢查成本較高，檢查時(shí)為非自然排糞體位并受到檢查者操作水平要求的限制，導(dǎo)致其在臨床中的應(yīng)用推廣存在困難。相信隨著MRI成像技術(shù)的不斷提高及價(jià)格的可能調(diào)整，MRI在OOC影像學(xué)診斷中的應(yīng)用有望增多。