曾洪華，何春紅

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)的一種圍術(shù)期處理策略，能有效減少手術(shù)患者生理和心理應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，已成為近年來外科熱點(diǎn)問題[1]。微創(chuàng)心臟手術(shù)體現(xiàn)“以患者為中心”，力求給患者帶來的創(chuàng)傷更小。如何將ERAS理念與微創(chuàng)心臟手術(shù)有機(jī)結(jié)合，值得進(jìn)一步研究和推廣?，F(xiàn)將ERAS理念在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 加速康復(fù)外科理念

1.1 精準(zhǔn)劑量麻醉與鎮(zhèn)痛藥物使用

在傳統(tǒng)心臟外科手術(shù)中，麻醉常使用大劑量的阿片類麻醉藥物，從而導(dǎo)致患者拔管時(shí)間延長，并增加并發(fā)癥機(jī)會(huì)，住院費(fèi)用增加[2]。在ERAS理念中，要求優(yōu)化麻醉方式，完善鎮(zhèn)痛，減少術(shù)中應(yīng)激，利于患者早期蘇醒。心臟手術(shù)術(shù)后疼痛會(huì)引起神經(jīng)生理反應(yīng)，使患者免疫功能紊亂，增加術(shù)后并發(fā)癥。呼吸受限、早期下床活動(dòng)受限、胃腸功能恢復(fù)慢、睡眠不充足等應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，是影響患者早期康復(fù)的重要原因之一。心臟手術(shù)治療中，在快速麻醉通道基礎(chǔ)上，也強(qiáng)調(diào)疼痛管理，并貫穿整個(gè)圍術(shù)期，有助于患者術(shù)后快速康復(fù)。“多模式鎮(zhèn)痛”理念在心臟外科值得推廣。涂杰等[3]研究表明在心臟手術(shù)前使用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛，能有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量和精神障礙的發(fā)生。近年來，隨著超聲技術(shù)的成熟，平面阻滯技術(shù)(如胸椎旁、前鋸肌、豎脊肌、胸橫肌平面阻滯和肋間、胸神經(jīng)阻滯等)正逐步成為微創(chuàng)心臟手術(shù)鎮(zhèn)痛的重要輔助手段[4-5]，實(shí)現(xiàn)早期拔管，改善通氣機(jī)制和氣體交換，降低肺不張、肺炎的發(fā)生率。根據(jù)患者個(gè)體及手術(shù)情況，聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛藥物或者鎮(zhèn)痛技術(shù)，充分發(fā)揮協(xié)同作用，達(dá)到快速康復(fù)目的。

1.2 術(shù)前管理

ERAS理念強(qiáng)調(diào)在術(shù)前縮短禁飲禁食時(shí)間，尤其是清液體的禁飲時(shí)間，可減輕術(shù)后急性期反應(yīng)和胰島素抵抗，加快胃腸道功能恢復(fù)，提高患者滿意度[6]。在心臟手術(shù)中，對患者血糖要求十分嚴(yán)格，根據(jù)患者個(gè)體化原則制定禁飲禁食方案。術(shù)前貫徹ERAS理念，可以減輕患者不適感，減少術(shù)后急性期反應(yīng)和血糖波動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。此外，術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素，做好皮膚準(zhǔn)備可以降低手術(shù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。

2 微創(chuàng)心臟手術(shù)

2.1 小切口心臟手術(shù)

臨床上常用的小切口心臟手術(shù)包含：①前胸壁小切口心臟手術(shù)，主要有右前外胸部小切口、右腋下小切口、右胸骨旁小切口、胸骨上/下段小切口等手術(shù)方式。②正中小切口心臟手術(shù)。這些小切口手術(shù)較傳統(tǒng)的正中開胸手術(shù)，具有切口創(chuàng)面小、滲血少、肺部并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但由于都具有不同的手術(shù)適應(yīng)證，需特殊器械輔助，操作不便利，會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長，且術(shù)中對麻醉提出了更高的要求[9]。

2.2 完全胸腔鏡輔助下的心臟手術(shù)

完全胸腔鏡輔助下的心臟手術(shù)，就是在胸部行3個(gè)或4個(gè)長約1～2 cm 左右的切口，在胸腔鏡輔助下，借助手術(shù)器械通過小切口實(shí)施手術(shù)操作。胸腔鏡手術(shù)治療分為單孔和多孔，僅在操作方法上不同，在原則上并無太大區(qū)別。胸腔鏡輔助下的心臟手術(shù)能有效避免傳統(tǒng)正中開胸過度牽張胸骨引起的術(shù)后疼痛，減少胸腔引流量及輸血量，縮短住院時(shí)間，從而利于患者快速康復(fù)，安全可行，是近年來的發(fā)展趨勢[10]。但是該手術(shù)也存在一定的不足：與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，難度系數(shù)大，有一定的學(xué)習(xí)曲線，要求術(shù)者具備專業(yè)的技能與基礎(chǔ)知識(shí)；同時(shí)該術(shù)式對適應(yīng)病種也有限，建議病情相對簡單病例的患者選擇胸腔鏡手術(shù)；在胸腔鏡系統(tǒng)監(jiān)視下，術(shù)者只能依據(jù)組織器官的解剖關(guān)系、色彩及陰影等來判斷深度。因此，需要術(shù)者具有一定專業(yè)知識(shí)及長時(shí)間的訓(xùn)練，如術(shù)中遇突發(fā)事件，可隨時(shí)轉(zhuǎn)變手術(shù)方式，由微創(chuàng)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)[11]。

2.3 機(jī)器人輔助下的心臟手術(shù)

機(jī)器人輔助下的心臟手術(shù)由手術(shù)醫(yī)生遙控使機(jī)器人通過胸壁多個(gè)微小切口、高清立體成像系統(tǒng)、7個(gè)機(jī)械手臂完成心臟外科手術(shù)。與傳統(tǒng)的心臟手術(shù)相比，借助機(jī)器人可以在保證同樣甚至更優(yōu)治療效果的前提下，經(jīng)小切口(5～30 mm)，可以運(yùn)用非體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行心臟外科手術(shù)，不僅手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，創(chuàng)傷及瘢痕小且術(shù)后恢復(fù)迅速[12]。但也存在一些明顯不足，如需要較長的學(xué)習(xí)曲線；機(jī)器人多不具備主動(dòng)抑制震顫與自適應(yīng)補(bǔ)償能力，一定程度上影響手術(shù)的精準(zhǔn)性[13]；費(fèi)用昂貴。隨著機(jī)器人技術(shù)的成熟應(yīng)用，機(jī)器人輔助下的心臟外科手術(shù)將向更智能、精準(zhǔn)、高效和安全的方向發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)從輔助到自主的目標(biāo)。

3 ERAS理念在微創(chuàng)心臟手術(shù)中的應(yīng)用

隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的逐漸推廣，心臟手術(shù)逐漸趨向微創(chuàng)化。倪良春[14]對胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)具有相同的安全性和有效性，但胸腔鏡下心臟手術(shù)術(shù)后引流量少、輸血量少、住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢，符合ERAS理念。

先天性心臟病，主要包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和房間隔缺損、室間隔缺損，是常見的幾種先天性心臟病。近年來，隨著介入封堵技術(shù)和器械的成熟，應(yīng)用經(jīng)皮和經(jīng)胸小切口微創(chuàng)封堵治療先天性心臟病越來越成熟。與傳統(tǒng)開胸的外科手術(shù)相比，此類封堵治療不需要體外循環(huán)，具有損傷小、痛苦小、不開胸、有些甚至不麻醉和不使用氣管插管的優(yōu)點(diǎn)，特別是對于有可逆性肺動(dòng)脈高壓的患者，可以免體外循環(huán)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。

主動(dòng)脈瓣狹窄是老年患者最常見的心臟瓣膜疾病，有癥狀的主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄患者，如果未經(jīng)治療，兩年內(nèi)的病死率可高達(dá)50%，高齡患者中較常見，但許多高齡患者不能耐受手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVI)，可以通過股動(dòng)脈或者其他途徑送入介入導(dǎo)管，將人工瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣區(qū)打開，從而完成人工瓣膜置入，恢復(fù)主動(dòng)脈瓣功能。手術(shù)無需常規(guī)開胸，不需要體外循環(huán)，因而創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快[16]。對不能手術(shù)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，與藥物治療相比，TAVI可降低病死率 46%，并顯著提高患者的生活質(zhì)量。TAVI手術(shù)應(yīng)用近20年來，尚無統(tǒng)一的麻醉方式。在許多技術(shù)成熟的心臟中心，麻醉方式有較多選擇，對依從性好、安靜合作的患者，盡量采用局部麻醉，這樣血流動(dòng)力學(xué)干擾小，手術(shù)室拔管，可以縮短住院時(shí)間。采用局麻手術(shù)需結(jié)合其他監(jiān)護(hù)手段來彌補(bǔ)無法使用TEE問題。對于擬選擇局麻但又焦慮不能合作的患者，可以考慮使用局麻復(fù)合鎮(zhèn)靜的麻醉方式，但需注意術(shù)中呼吸抑制等問題[17]。從TAVI技術(shù)誕生以來，ERAS理念在TAVI技術(shù)中貫徹得非常完美。

2019年，ERAS 協(xié)會(huì)首次發(fā)表了心臟手術(shù)圍術(shù)期管理 ERAS指南[18]，是心臟外科ERAS發(fā)展史上的里程碑。近年來，研究表明 ERAS在心臟外科應(yīng)用發(fā)展中前景廣闊。 2018 年美國發(fā)布了第一個(gè)基于美國醫(yī)療現(xiàn)狀的心臟手術(shù)加速康復(fù)計(jì)劃[19]，該研究對手術(shù)患者實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃，實(shí)施前9 個(gè)月與實(shí)施 1 年后比較，結(jié)果顯示，在心臟手術(shù)實(shí)行加速康復(fù)理念可有效降低成本并提高醫(yī)患滿意度。同期，國內(nèi)外多項(xiàng)研究[20-23]結(jié)果表明，ERAS可縮短患者在ICU 停留時(shí)間和住院時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用。此外，有關(guān)微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的研究[24]證實(shí)了ERAS理念在微創(chuàng)心臟手術(shù)的積極作用，證實(shí)了快速康復(fù)理念在臨床心臟手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，由于國內(nèi)微創(chuàng)心臟外科技術(shù)應(yīng)用較晚，心臟手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)和難度大，在微創(chuàng)心臟外科開展加速康復(fù)理念具有一定的挑戰(zhàn)性和難度，對心臟外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師和醫(yī)院行政人員的團(tuán)隊(duì)合作提出了更高要求。因此，遵循快速康復(fù)原則，心臟外科手術(shù)應(yīng)結(jié)合自身?xiàng)l件制定針對性的個(gè)體化診療方案，以達(dá)到最佳臨床應(yīng)用效果。