張敏 綜述 覃伶伶 審校

海南省人民醫(yī)院海南醫(yī)學院附屬海南醫(yī)院超聲科，海南 海口 570311

子宮內膜癌(endometrial cancer，EC)是女性最常見的生殖系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤之一，在發(fā)達國家中已躍居生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，而在我國僅次于宮頸癌、位居第二。近年來，EC的發(fā)病率在世界范圍內呈上升趨勢，而5年生存率卻逐漸下降[1]。根據(jù)組織學類型將EC分為兩種：Ⅰ型為子宮內膜樣腺癌，又稱為激素依賴型，最為常見，占80%～90%，多見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期前女性，常常合并肥胖、高血糖、高血脂等代謝性疾病，同時伴有子宮內膜的不典型增生，臨床分期早、進展慢，激素治療效果較佳，預后良好；Ⅱ型為非子宮內膜樣腫瘤，包括黏液癌、漿液性癌、透明細胞癌、神經(jīng)內分泌腫瘤、未分化癌以及癌肉瘤/混合細胞腺癌等，又稱為非激素依賴型，占10%～20%，多見于絕經(jīng)期女性，與雌激素水平增高無關，無內分泌代謝紊亂，多合并有子宮內膜萎縮，分化低、侵襲性強，大多數(shù)合并盆腔淋巴結轉移，預后差，激素治療無效[2]。EC患者的預后與發(fā)病年齡、腫瘤家族史、淋巴結轉移、組織學類型、分化程度及臨床分期密切相關[3]。其中，肌層浸潤深度作為EC預后的獨立危險因素，同時也是國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)進行臨床分期的重要依據(jù)[4-5]。大多數(shù)EC患者在診斷時處于Ⅰ期，術前評估對EC治療策略的選擇意義重大，特別是早期診斷及準確評估浸潤深度，對需要保存生育能力的年輕EC患者手術方式的選擇顯得尤為重要[6]。研究表明，淋巴結受累與子宮肌層侵犯深度(＞50%)密切相關。EC伴有深肌層浸潤，由于腫瘤細胞侵犯到子宮深肌層及其內淋巴管，常常會導致淋巴結轉移以及宮旁組織、遠處轉移的概率明顯增加[7]。EC伴有深肌層浸潤者，腹主動脈旁淋巴結轉移的發(fā)生率為21.1%，盆腔淋巴結轉移的發(fā)生率高達43.0%，深肌層浸潤患者較淺肌層浸潤患者病死率高出3.619倍[8]。因此，術前準確評估EC肌層浸潤深度至關重要。目前，EC診斷方式包括刮宮術、宮腔鏡、磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描、超聲檢查等，其中以超聲檢查應用最為廣泛，主要包括經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲、超聲造影、彈性成像等方式，有關情況綜述如下：

1 經(jīng)陰道二維彩色多普勒超聲(TV-CDS)

TV-CDS是目前最常用于診斷EC的首選且無創(chuàng)的檢查方法[9-10]，不僅可以準確測量病變子宮內膜厚度，而且還能夠清晰顯示子宮各層結構，區(qū)分病變內膜與正常肌層之間的邊界，評估肌層浸潤程度，觀察血流分布情況。TV-CDS診斷EC深肌層浸潤的準確性為72%～84%，敏感性為71%～85%，特異性為72%～90%[11]。目前，對于子宮肌層浸潤深度的評估，主要采用Karlsson法和Gordon法。Karlsson法是在子宮矢狀切面上分別測量子宮內膜病灶浸潤最大前后徑(B)和子宮肌層最大前后徑(A)，兩者比值為B/A：當1%＜B/A＜50%表示淺肌層浸潤，B/A≥50%表示肌層深度浸潤。Gordon法則是通過正常肌層厚度減去對側病灶浸潤最深處到漿膜層的距離之差即為病灶浸潤深度，并根據(jù)此差值與正常肌層最大前后徑之比將肌層浸潤程度分為：無肌層浸潤、淺肌層浸潤(＜1/2，Ⅰa期)和深肌層浸潤(≥l/2，Ⅰb期)[12]。此外，內膜病變的回聲類型也與內膜癌的分期密切相關，文獻報道FIGO分期為Ⅰa期及腫瘤分級為1～2級的內膜癌超聲表現(xiàn)多呈等回聲或均質高回聲，F(xiàn)IGO分期為Ⅰb期及以上內膜癌及腫瘤分級為3級內膜癌超聲表現(xiàn)多呈低回聲或非均質混合回聲，內膜層與子宮肌層邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則[13]。

由于腫瘤內部的血管生成促進因子及抑制因子之間的平衡紊亂，導致新生血管的生成。新生血管的數(shù)目、密度、形狀、重構及成熟在EC的形成、發(fā)展、浸潤及轉移過程中起到關鍵作用。EC肌層浸潤深度與病灶內血流呈正相關，其差異具有統(tǒng)計學意義[14]。因此，可將肌層內血流信號進行半定量分級：Ⅰ級為少量血流，表現(xiàn)為1～2個點狀或短棒狀血管，短棒狀血流不超過病灶直徑的1/2；Ⅱ級為中量血流，表現(xiàn)為3～4個點狀或棒狀血管或一根直徑較長血管穿過病灶，其直徑可超過病灶直徑的1/2；Ⅲ級為多量血流，可見≥5個點狀血流或2根直徑較長血管穿過病灶，其直徑可超過病灶直徑的1/2。血供為Ⅰ～Ⅱ級時，肌層浸潤深度＜1/2；血供為Ⅲ級時，肌層浸潤深度≥1/2。楊思思等認為通過TV-CDS能夠對子宮內膜病灶血供進行分級，以此判斷肌層浸潤程度，兩者呈正相關，即肌層浸潤程度越深，則病灶內血供越豐富[15]。

2 經(jīng)陰道三維超聲(3D-TVS)

研究指出，將3 mm作為絕經(jīng)期女性EC的內膜厚度診斷截斷值，假陽性率高達64%，2/3的非子宮內膜癌患者的子宮內膜厚度也＞3 mm；而當子宮內膜厚度≤3 mm時，盡管存在陰道流血，但EC發(fā)病率僅為0.6%。因此，當子宮內膜厚度≤3 mm時，不必行子宮內膜活檢[16]。另一項研究發(fā)現(xiàn)將5 mm作為診斷絕經(jīng)期女性EC的內膜厚度截斷值，診斷敏感性為90%，假陽性率為49%。如果將此數(shù)值作為組織學檢查的指征，則只有1.4%的病例存在EC[17]。因此，有研究認為，僅通過二維超聲測量子宮內膜厚度，并不能夠準確的預測EC[18-20]。與二維超聲相比，經(jīng)陰道三維超聲能夠清晰顯示子宮的內膜立體結構，尤其是對冠狀面的顯示[21]。由于腫瘤的形態(tài)多不規(guī)則，因此測量病變內膜體積較測量子宮內膜厚度對肌層浸潤深度判斷更準確[22]。病變內膜體積越大，提示越可能出現(xiàn)深肌層浸潤及周圍或遠處淋巴結轉移。內膜體積≥13 mL可以作為EC的一個診斷截斷值，假陽性率僅為18%[23]，三維超聲測量內膜體積可作為評估子宮深肌層浸潤的診斷方式。值得注意的是，三維超聲測量子宮內膜體積適用條件為子宮內膜厚度≥5 mm，因為當子宮內膜厚度＜5 mm時，三維超聲將無法測量出準確內膜體積[24]。

三維超聲虛擬導航技術主要是通過分析子宮肌層的側方、前方、后方不同方向的超聲圖像，并在三個正交的平面上進行觀察及測量，以確定肌層與漿膜之間最短的肌層浸潤距離(TDS)。研究發(fā)現(xiàn)，TDS越小，深肌層浸潤的可能性越大，當TDS≤9.0 mm時，診斷靈敏性為89%、特異性為61%、陽性預測值為36%、陰性預測值為96%[25]。三維超聲虛擬導航為EC患者術前評估子宮內膜浸潤提供了一種簡單、可靠且重復性好的方法，但目前仍需要大規(guī)模的前瞻性研究來確定其在臨床實踐中的應用價值。

經(jīng)陰道三維超聲能量多普勒血管造影(3D-PDA)是一種顯示器官和腫瘤的血流三維灌注的新型超聲診斷工具。這項技術首先通過三維超聲獲取子宮內膜體積，然后用能量多普勒成像評估子宮內膜完整的血管，利用虛擬計算機輔助分析(voice-TM)軟件，自動計算出血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)和血流指數(shù)(vascular flow index，VFI)。這項技術在評估EC患者各項多普勒指數(shù)方面具有良好的可重復性[26]。GENG等[27]研究發(fā)現(xiàn)，部分二維超聲顯示內膜無異常增厚的EC患者，3D-PDA也可能顯示內膜出現(xiàn)局灶性血供豐富區(qū)域，但當腫瘤病灶＞3 cm時，中央病灶由于供血不足出現(xiàn)不同程度的液化壞死，3D-PDA超聲表現(xiàn)為正常血供或乏血供，出現(xiàn)假陰性。SAARELAINEN等[28]研究單獨及組合應用三維超聲及MRI診斷EC肌層浸潤，結果顯示三維超聲、MRI及其組合應用的敏感性分別為50%、91.7%和100%，特異性分別為87.5%、50%和50%。因此，可以認為MRI檢測EC患者肌層浸潤深度方面較三維超聲具有更好的敏感性，而三維超聲則具有更高的特異性。

3 超聲造影(CEUS)

近年來，CEUS是利用造影劑(如SonoVue或Levovist)對臟器及病灶微循環(huán)進行實時、動態(tài)的觀察，以提高EC患者肌層浸潤及癌診斷及分期準確性。CEUS能夠觀察病灶及病灶周圍子宮肌層的血液灌注及消退的過程，從而更加靈敏地反映病灶及周圍組織內的血流情況[29]。正常狀態(tài)下，子宮肌層血供較子宮內膜層豐富，子宮內膜層的增強強度總是低于子宮肌層的，且兩者之間的邊界是清晰的。EC患者典型CEUS表現(xiàn)出“早增強、高增強、晚消退”的特點[30]。YING等[31]研究發(fā)現(xiàn)CEUS病灶基礎強度(BI)、峰值強度(PI)、相對強度均高于正常子宮內膜(P＜0.05)，達峰的時間(TTP)、半消退時間(WHOT)均較正常子宮內膜要短(P＜0.05)；超聲造影與常規(guī)超聲相比，對病變顯示率更高，這在評估EC的浸潤深度方面是一個優(yōu)勢[32]。王英欒等[33]通過觀察二維超聲聲像圖表現(xiàn)及超聲造影增強、消退特點，認為TV-CDS診斷EC的準確率僅為67.74%，而CEUS診斷EC的準確率高達90%。謝晴等[34]通過對MRI及超聲造影兩種診斷方式比較，認為超聲造影與MRI在EC肌層浸潤方面有相同的診斷效價。

4 超聲彈性成像(UE)

實時超聲彈性成像技術(RTUE)是一種新型診斷技術，這一診斷技術在EC診斷中占有一席之地。該技術根據(jù)不同生物組織受壓形變的差別及其對應不同的組織相對硬度，通過不同顏色顯示，進而間接判斷病變區(qū)域組織的良惡性程度[35]。張建鳳等[36]研究發(fā)現(xiàn)EC一旦浸潤子宮肌層，就會與內膜周邊肌層的組織發(fā)生黏連，彈性成像表現(xiàn)為該處組織彈性明顯變小，硬度明顯增加。并且采用實時超聲彈性成像不僅可以觀察是否存在子宮肌層浸潤，還可準確評估EC浸潤肌層的程度[37]。吳寧寧等[38]研究表明實時超聲彈性成像技術對肌層浸潤深度的判定有重大意義，陰道超聲檢查聯(lián)合實時超聲彈性成像技術，對EC肌層浸潤對照病理結果具有明顯一致性，診斷符合率能夠明顯提高到82.5%。

5 治療

EC主要發(fā)生于50歲以上的婦女，約占90%，平均中位年齡為63歲，而僅有4%的EC患者年齡小于40歲。目前針對EC的治療方式包括手術治療、放化療、生物療法、基因療法等，其中以手術治療為主。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡和常規(guī)子宮切除術效果是相同的，兩者5年復發(fā)率分別為11.4%、10.2%，總體生存率無顯著差異[39]。在低分化癌中，子宮肌層浸潤超過50%時，淋巴擴散的風險顯著增加，需要針對性的進行淋巴結清掃[40]。大多數(shù)EC如果能夠早期診斷，5年生存率超過95%?？墒?，一旦發(fā)生局部擴散或遠處轉移，5年生存率則降為68%和17%。因此，對EC術前準確分期及早期診斷對預后及手術方式尤為重要。

6 結語

在大多數(shù)情況下，EC是由于絕經(jīng)后出血而早期診斷的。超聲測量子宮內膜厚度可有助于腫瘤發(fā)生的風險評估，發(fā)生在萎縮子宮內膜上的2型EC可能會被遺漏，在無癥狀婦女中，超聲不僅僅用于早期腫瘤檢測，也不應作為評估絕經(jīng)后出血的唯一診斷決策工具。2009年FIGO對EC分期標準的修訂中特別強調EC肌層浸潤深度的重要性。TV-CDS是目前研究篩查EC及初步評估EC分期的首選方法。3D-TVS可以多方位顯示子宮內膜病變的立體結構和血流分布信息，能夠清晰顯示EC病灶的范圍，有無肌層浸潤及浸潤深度，對EC的分期做出更準確的診斷。隨著CEUS技術的出現(xiàn)，給超聲檢測帶來了突破性的發(fā)展，超聲造影在鑒別良惡性病灶及EC的浸潤深度方面至關重要，這為術前診斷EC分期和血流情況提供了可靠根據(jù)。RTUE可以從一個新的角度來判斷子宮的組織學特性，對EC的肌層浸潤深度診斷有一定的價值。綜合使用以上各種超聲檢查技術，能明顯提高診斷與評估EC肌層浸潤的準確性，為臨床診療方案提供可靠依據(jù)。