李洪淮

(淮安市腫瘤醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 淮安 223200)

分泌性中耳炎是臨床中常見(jiàn)的多發(fā)病，主要的臨床癥狀為耳悶、耳鳴、脹痛、聽(tīng)力下降等，多見(jiàn)于兒童群體，隨病情進(jìn)展，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)不可逆性聽(tīng)力喪失，降低患者生活質(zhì)量，影響患者日常生活。目前，分泌性中耳炎的治療包括藥物、鼓膜穿刺等保守治療，以及手術(shù)和綜合治療。綜合治療主要是控制感染、改善中耳通氣以及清除中耳積液等。目前，內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)是治療分泌性中耳炎的重要手段[1-2]。內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)可有效改善患者的耳部癥狀，提高聽(tīng)力，療效明顯優(yōu)于鼓膜穿刺術(shù)，可快速清除中耳積液，縮短痊愈時(shí)間[3-4]。不過(guò)隨著內(nèi)鏡下鼓膜置管的廣泛應(yīng)用，其術(shù)后鼓膜穿孔等并發(fā)癥也逐漸凸顯。因此，分析、評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下鼓膜置管治療分泌性中耳炎的并發(fā)癥有重要意義。本研究探索內(nèi)鏡下鼓膜置管治療分泌性中耳炎的不良反應(yīng)與并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年9月淮安市腫瘤醫(yī)院收治的分泌性中耳炎患者78例，住院手術(shù)21例，門診手術(shù)57例，均給予內(nèi)鏡下鼓膜置管治療。78例患者，男42例，女36例；年齡6～68歲，平均(36.3±6.1)歲；病程5～32個(gè)月，平均(11.0±1.8)個(gè)月；單耳發(fā)病57例，雙耳發(fā)病21例。78例患者均接受純音測(cè)聽(tīng)，聽(tīng)力降低在40 dB及以上，聲導(dǎo)抗鼓室圖檢查為B型或者C型；所有患者均存在不同程度聽(tīng)力降低以及耳悶脹感，部分患者存在耳鳴、耳痛癥狀。排除存在手術(shù)禁忌證，伴有過(guò)敏性鼻炎、顱面部損傷、感官缺陷或者先天性畸形，伴有存在認(rèn)知功能障礙或者正在參與臨床其他研究者。

1.2 方法

所有患者均行內(nèi)鏡下鼓膜置管治療，麻醉方式首選局部麻醉，兒童、疼痛敏感患者及存在心理因素問(wèn)題患者選用全麻；取仰臥位，患耳向上，耳內(nèi)鏡直徑為2.0 mm，通過(guò)監(jiān)視器了解患者鼓膜以及中耳腔內(nèi)部情況。觀察組行鼓膜置管術(shù)，方法如下：利用鼓膜切開(kāi)刀于鼓膜前下象限做一放射狀切口，長(zhǎng)1～3 mm，采用耳科顯微用吸引器吸凈鼓室積液，用地塞米松溶液沖洗，隨后置入T形硅膠鼓膜通風(fēng)管，確保T形葉片可在鼓室完全展開(kāi)。術(shù)后利用無(wú)菌棉球堵塞外耳道口，并進(jìn)行常規(guī)抗感染干預(yù)。

做好患者出院指導(dǎo)，告知患者及家屬出院后1周來(lái)院復(fù)診，主要進(jìn)行語(yǔ)頻聽(tīng)閾檢查，分析、評(píng)判治療效果，并了解患者耳部癥狀變化情況；術(shù)后連續(xù)隨訪24個(gè)月，每個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，包括門診隨訪或者電話隨訪，記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

術(shù)后1周復(fù)診時(shí)，78例患者聽(tīng)力均有不同程度恢復(fù)，語(yǔ)頻聽(tīng)閾檢查可見(jiàn)患者聽(tīng)力平均提高21.86 dB；65例患者耳鳴、耳痛癥狀得到緩解或者消失，所有患者耳悶脹感消失。

2.2 并發(fā)癥

隨訪發(fā)現(xiàn)，29例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為37.18%，通氣管脫落11例(14.10%)、耳漏8例(10.26%)、通氣管堵塞5例(6.41%)、鼓膜粘連1例(3.85%)、鼓膜硬化2例(2.56%)和鼓膜穿孔2例(2.56%)。

2.3 并發(fā)癥處理

通風(fēng)管脫落患者給予再次置管；耳漏患者給予常規(guī)抗感染治療之后，耳干；通氣管堵塞患者給予滴耳劑治療或者耳內(nèi)鏡下清理痂皮等處理，堵塞消失；鼓膜粘連患者給予咽鼓管吹張治療之后，粘連緩解；鼓膜硬化、穿孔患者未給予特殊處理，給予隨訪觀察。

3 討論

鼓膜置管及鼓膜穿刺是治療分泌性中耳炎的常用方式，鼓膜置管術(shù)屬于鼓膜切開(kāi)術(shù)的延伸術(shù)式，通過(guò)導(dǎo)管將鼓室內(nèi)的積液吸收干凈，并注入藥物，使得鼓室內(nèi)外氣壓可以保持平衡，并改善患者咽鼓管功能，效果滿意[5]。本研究中，78例患者經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療之后，患者聽(tīng)力均有不同程度恢復(fù)，且耳悶脹感均消失，臨床療效較好，說(shuō)明鼓膜置管是治療分泌性中耳炎的有效術(shù)式，這與臨床相關(guān)研究的結(jié)論相近[5]。

雖然內(nèi)鏡下鼓膜置管治療分泌性中耳炎效果滿意，但術(shù)后并發(fā)癥屢見(jiàn)報(bào)告[7]。本研究術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，主要是以耳漏以及通風(fēng)管脫落為主。本組78例患者，出現(xiàn)并發(fā)癥者29例，發(fā)生率為37.18%。通風(fēng)管脫落是內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)后最為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，本研究出現(xiàn)通風(fēng)管脫落11例，并給予再次置管。一般鼓膜通風(fēng)管常于置管3～6個(gè)月后自行脫出，但如果是過(guò)早滑脫可能與患者個(gè)體免疫排斥反應(yīng)、通風(fēng)管形狀、材質(zhì)以及鼓膜切口較大等因素有關(guān)。臨床研究顯示，與塑料通風(fēng)管比較，鈦合金通風(fēng)管具有排斥反應(yīng)輕以及生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，脫落發(fā)生率顯著降低[8]。

通風(fēng)管堵塞亦是內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，研究顯示，血液凝塊以及分泌物是造成通氣管堵塞的常見(jiàn)因素[9]。本研究有5例患者出現(xiàn)通風(fēng)管堵塞，1例為血凝塊引起，4例為黏稠分泌物引起，給予滴耳劑治療及耳道清理后好轉(zhuǎn)。通氣管堵塞可造成中耳滲液復(fù)出，因而必須加強(qiáng)預(yù)防性處理，在鼓膜置管手術(shù)過(guò)程中要仔細(xì)止血，確保無(wú)出血，并做好鼓室有效沖洗，以達(dá)到充分稀釋黏稠分泌物的目的，沖洗液可選取地塞米松液等，減少黏液分泌。術(shù)后耳漏可以分為遠(yuǎn)期感染以及近期感染，遠(yuǎn)期感染多與外耳道進(jìn)水以及置管時(shí)間延長(zhǎng)等有關(guān)，近期感染則與鄰近組織炎癥以及感冒等有關(guān)[10]。本研究共有8例患者出現(xiàn)耳漏，其中6例為患耳進(jìn)水所引起，2例為上呼吸道感染所引起，因而應(yīng)告知患者及家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)后應(yīng)避免感冒、禁止游泳等，加強(qiáng)患耳保護(hù)，從而降低耳漏的發(fā)生。

本研究2例患者出現(xiàn)鼓膜硬化，目前對(duì)于鼓膜硬化形成原因及機(jī)制并無(wú)明確結(jié)論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這與分泌性中耳炎疾病以及通風(fēng)管置管位置有關(guān)[11]。另外，1例患者出現(xiàn)鼓膜粘連，2例患者出現(xiàn)鼓膜穿孔。鼓膜反復(fù)切開(kāi)以及愈合，使得鼓膜張力及彈性明顯降低，多次置管造成損傷，進(jìn)而可能會(huì)出現(xiàn)鼓膜萎縮或者變薄，咽鼓管功能如果未恢復(fù)至正常狀態(tài)，可能會(huì)導(dǎo)致鼓膜粘連內(nèi)陷或者鼓膜穿孔[12]。由于鼓膜粘連處理難度較大，因而應(yīng)盡量避免鼓膜重復(fù)置管。

綜上所述，內(nèi)鏡下鼓膜置管治療分泌性中耳炎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后隨訪，制定預(yù)防性干預(yù)措施，及早發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥。