張家杰，葛 波

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199)

包皮環(huán)切術(shù)最早可追溯至2 000年前，源于古代伊斯蘭，盛行于現(xiàn)在西方國(guó)家及伊斯蘭國(guó)家，俗稱(chēng)“遜尼”“圣行”或者“割禮”。第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期，包皮環(huán)切術(shù)被賦予了陽(yáng)剛的定義，成為了美軍當(dāng)時(shí)數(shù)量最多的手術(shù)。世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，包皮環(huán)切術(shù)可降低感染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)，世界上約25%的男性進(jìn)行了包皮環(huán)切術(shù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)量也不斷上升，包皮環(huán)切術(shù)的手術(shù)方法、適應(yīng)證、并發(fā)癥等相關(guān)研究也較多?，F(xiàn)就包皮環(huán)切器械及其應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 國(guó)外包皮器械

1.1 Gomco鉗

Gomco鉗又名Yellen鉗，于1935年發(fā)明[1]，是應(yīng)用最為廣泛的小兒包皮環(huán)切器械之一。Gomco鉗是美國(guó)最常用的新生兒包皮環(huán)切術(shù)器械之一，調(diào)查顯示67% 的醫(yī)生首選 Gomco 鉗[2]。Gomco鉗已被證明是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的包皮環(huán)切器械[3]。Joda[3]采用Gomco鉗對(duì)120 例7 d至11個(gè)月大小的患兒實(shí)施手術(shù)，認(rèn)為新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率較低(6.6%)，而 4 個(gè)月以上的嬰兒并發(fā)癥發(fā)生率較高(10.0%)。Bawazir等[4]研究了805名少于6個(gè)月的患兒，認(rèn)為該手術(shù)是安全的，且其并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。Gomco鉗包皮環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥大都很輕微，常見(jiàn)的主要有出血、傷口開(kāi)裂、傷口感染和尿潴留[5]。

1.2 Mogen 夾

Mogen夾是由一位美國(guó)籍猶太人設(shè)計(jì)的，它為新生兒包皮環(huán)切提供了一種快速而簡(jiǎn)單的手術(shù)方案[6]。Mogen夾是一種扁平的金屬裝置，帶有一個(gè)狹窄的開(kāi)口，包皮可以被拉出；金屬臂有一面為凹面以保護(hù)龜頭。Mogen夾非常適合新生兒包皮環(huán)切術(shù)[7]。Mogen夾的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需組裝，使用方便，無(wú)多個(gè)尺寸口徑，可實(shí)現(xiàn)無(wú)出血包皮環(huán)切，操作時(shí)僅需夾緊5 min[8]。因此，在條件有限的環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員可以安全地使用Mogen夾[9]。但該器械在手術(shù)過(guò)程中并不能直接保護(hù)龜頭，術(shù)中存在著龜頭被誤傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。不過(guò)，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)[11]認(rèn)為，Mogen鉗的并發(fā)癥并沒(méi)有人進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的分析，只有龜頭損傷的病例報(bào)告。Kaweblum等[12]認(rèn)為，使用Mogen鉗進(jìn)行手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于1.6%，認(rèn)為Mogen鉗仍是一種簡(jiǎn)便、安全的包皮環(huán)切手術(shù)器械。

1.3 Plastibell環(huán)

1955年Kariher 博士獲得了帶有可拆卸手柄的塑料包皮環(huán)切環(huán)(Plastibell)的專(zhuān)利 。Plastibell的設(shè)計(jì)使用僅適用于12歲以下的男孩，對(duì)成年人則不適用。術(shù)中，Plastibell 塑料環(huán)放置在包皮內(nèi)板內(nèi)，并用結(jié)扎線纏繞固定以防止在切除遠(yuǎn)端包皮時(shí)出血，整個(gè)手術(shù)過(guò)程5～10 min，環(huán)可在4～7 d脫落，留下的環(huán)形傷口可在1～2周內(nèi)愈合[13]。Razzaq等[14]研究認(rèn)為，使用plastibell對(duì)嬰幼兒行包皮環(huán)切術(shù)其效果確切，總體并發(fā)癥發(fā)生率為2%～3%，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是出血、感染。Nicassio等[15]追蹤了746名包皮環(huán)切患者，其中489名患者接受了 Plastibell 包皮環(huán)切術(shù)，發(fā)現(xiàn)接受Gomco鉗或 Plastibell環(huán)的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差別，說(shuō)明Plastibell是一項(xiàng)安全的技術(shù)。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)報(bào)告[11]，用Plastibell環(huán)手術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生在2.4%～5.0%之間，出血風(fēng)險(xiǎn)為1%，類(lèi)似于Gomco鉗和Mogen夾的風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 Prepex環(huán)

PrePex醫(yī)用男性包皮環(huán)切術(shù)裝置于2013年5月通過(guò)世界衛(wèi)生組織(WHO)的資格預(yù)審[16]，由以色列一家公司開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)，PrePex裝置的潛在優(yōu)勢(shì)是不需要局部注射麻醉，不需要縫合，裝置的放置和移除都很快。PrePex由內(nèi)圈、彈性外圈、放置環(huán)等組成，共有5種尺碼?；颊咝枰谘b置放置7 d后進(jìn)行拆環(huán)，在取出之前，使用制造商提供的專(zhuān)用剪刀將壞死包皮修剪到內(nèi)環(huán)附近，留下一小圈壞死包皮。彈性環(huán)用手術(shù)刀片切斷。然后，拆下內(nèi)圈[17]。缺點(diǎn)包括佩戴器械時(shí)的不適、壞死、惡臭、包皮發(fā)黑、排尿困難和滲出等。Vincent等[18]認(rèn)為，出現(xiàn)惡臭可能與厭氧菌有關(guān)，并主張使用氯已定消毒。Feldblum等[19]發(fā)現(xiàn)，使用這個(gè)裝置時(shí)洗澡并不方便，而且在取出后傷口會(huì)粘在內(nèi)衣上，PrePex的一些可感知的優(yōu)點(diǎn)是安全(放置在身體外，無(wú)需切割)、快速、清潔，并且可為害怕“鋒利物”的人所接受。

2 國(guó)內(nèi)包皮器械

2.1 商環(huán)

2003年由我國(guó)的商建忠先生研發(fā)的一次性包皮環(huán)切器：商環(huán)，因其操作便利，在2006年上市后隨即在國(guó)內(nèi)外被推廣，特別在非洲有較大市場(chǎng)[20]。商環(huán)對(duì)預(yù)防人類(lèi)免疫缺陷病毒在非洲的傳播起到了重要作用，相關(guān)研究在國(guó)內(nèi)外備受關(guān)注。該裝置大范圍的推廣和使用與其手術(shù)時(shí)間短、失血量低和術(shù)后并發(fā)癥少有關(guān)。英文版《中國(guó)成人環(huán)切術(shù)》獲美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)2010年年會(huì)的2等獎(jiǎng)。商環(huán)在包皮環(huán)切術(shù)中的工作原理是利用內(nèi)、外環(huán)阻斷包皮遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)，造成遠(yuǎn)端缺血壞死[21]。程躍等[22]報(bào)告，創(chuàng)面完全愈合的平均時(shí)間為20.3 d。Peng等[20]報(bào)告該手術(shù)術(shù)后感染率為0.67%、并發(fā)癥發(fā)生率為3.00%。主要并發(fā)癥為：①商環(huán)體積相對(duì)較大，術(shù)后帶環(huán)疼痛明顯增加，拆環(huán)時(shí)部分患者難以承受的劇痛需要再次進(jìn)行麻醉；②拆環(huán)后少數(shù)患者勃起導(dǎo)致包皮內(nèi)外板全層裂開(kāi)，需要2期縫合，或者頻繁換藥，而導(dǎo)致延期愈合；③阻斷后，包皮內(nèi)外板建立淋巴回流較慢，術(shù)后包皮水腫常常較重；④包皮是通過(guò)壞死去除的，部分患者在包皮相對(duì)缺血的邊緣瘢痕增生稍明顯?？傮w而言，該器械安全，易操作，創(chuàng)傷小，愈合快，有推廣價(jià)值。

2.2 包皮環(huán)形吻合器

環(huán)形吻合器是一種新型的一次性包皮環(huán)切術(shù)器械，已運(yùn)用于臨床[23]。環(huán)形吻合器設(shè)計(jì)有一個(gè)龜頭鐘型外罩、一個(gè)觸發(fā)器、一個(gè)圓形手術(shù)刀和一個(gè)內(nèi)置的訂書(shū)機(jī)。鐘型龜頭座是用來(lái)保護(hù)龜頭的，外罩包括用于切割包皮的圓形刀片和用于閉合傷口以及同時(shí)止血的“訂書(shū)釘”。它是通過(guò)簡(jiǎn)單地?cái)D壓其手柄來(lái)觸發(fā)圓形手術(shù)刀刀片和吻合器，從而切除包皮并同時(shí)吻合[24]。手術(shù)后10 d，吻合釘通常會(huì)陸續(xù)自發(fā)脫落。它的設(shè)計(jì)靈感來(lái)自用于腸道手術(shù)的圓形端端吻合器。Pozza等[24]使用該設(shè)備所需的時(shí)間為 (7.7 ± 2.6)min，患者術(shù)后第3天即可恢復(fù)全面體力活動(dòng)。Wang等[25]使用包皮環(huán)切吻合器，術(shù)中出血量為15～35 ml，手術(shù)時(shí)間2～23 min，說(shuō)明此器械安全、便捷、有效。Huang等[26]通過(guò)一項(xiàng)薈萃分析，認(rèn)為包皮環(huán)形吻合器比商環(huán)更有效、安全，具有手術(shù)時(shí)間短、疼痛評(píng)分低、術(shù)后陰莖外觀更好、并發(fā)癥少、傷口愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。該器械的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，常見(jiàn)的問(wèn)題為：術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)后尿潴留以及吻合釘延遲脫落；術(shù)中難以通過(guò)加壓包扎止血，需要縫合出血點(diǎn)止血；患者術(shù)后勃起或者包扎松脫移位導(dǎo)致出血，需要再次來(lái)醫(yī)院包扎處理；部分患者因?yàn)榘^(guò)緊導(dǎo)致尿潴留需要從新包扎；吻合釘延遲脫落會(huì)造成患者情緒焦慮，需要醫(yī)生取除吻合釘，增加患者的痛苦?？傮w而言，該術(shù)式術(shù)后疼痛、水腫均輕微，外形美觀，安全，易操作，創(chuàng)傷小，愈合快，同樣得到了廣泛應(yīng)用。

2.3 即拆型包皮環(huán)切固定器

即拆型包皮環(huán)切固定器，是由桂林醫(yī)學(xué)院葛波教授團(tuán)隊(duì)于2016年申請(qǐng)、2017年獲批專(zhuān)利[27]，是最新研發(fā)的一種新型包皮環(huán)切器械。該器械采用高分子材料制成，主要部件包括外環(huán)、內(nèi)環(huán)，內(nèi)環(huán)外側(cè)及外環(huán)內(nèi)側(cè)對(duì)應(yīng)設(shè)有防滑齒，通過(guò)防滑齒限位，使得外環(huán)和內(nèi)環(huán)相對(duì)位置保持不變。根據(jù)包皮血管分布的特點(diǎn)，在內(nèi)、外環(huán)的縫合對(duì)位卡槽的設(shè)計(jì)上劃分為兩個(gè)密集區(qū)和兩個(gè)稀疏區(qū)，用以較為精準(zhǔn)的縫合止血，縫合完畢后即可拆除包皮環(huán)切固定器。前期手術(shù)有一個(gè)學(xué)習(xí)期，當(dāng)經(jīng)驗(yàn)積累到一定程度后，整個(gè)縫合過(guò)程即可單人操作完成，無(wú)需助手協(xié)助。該固定環(huán)技術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全、傷口美觀、成本低、愈合時(shí)間短。與其他包皮環(huán)切器械比較，應(yīng)用的最大優(yōu)點(diǎn)是免去術(shù)后帶環(huán)、拆環(huán)、拆釘?shù)韧纯啵m合各個(gè)年齡段的患者，具有較大的市場(chǎng)前景及推廣價(jià)值。

包皮環(huán)切術(shù)是泌尿外科最常見(jiàn)的手術(shù)，如今已經(jīng)出現(xiàn)了諸多不同類(lèi)型的包皮環(huán)切器械，均有各自的優(yōu)、缺點(diǎn)。但更安全、簡(jiǎn)便、舒適和美觀的醫(yī)療技術(shù)是廣大醫(yī)護(hù)人員與患者的永恒追求，因此，手術(shù)器械不斷創(chuàng)新，術(shù)式不斷完善，未來(lái)將會(huì)有更為安全、便捷的包皮環(huán)切器械應(yīng)用臨床，造福于需要做包皮環(huán)切的患者。