陳娟娟，李惠萍，張婷，王全蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032)

全球癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告[1]顯示，2020年全球約有1929萬癌癥新發(fā)病例，我國每年約有457萬癌癥新發(fā)病例，癌癥已成為危及生命的全球公共衛(wèi)生事件之一。二元關(guān)系(dyadic relationship)是指伴侶雙方在面對壓力事件時(shí)作為二元整體共同參與并相互影響的一種人際關(guān)系。因?yàn)榘閭H間通常存在同一個(gè)情感單元，癌癥對伴侶雙方的影響會(huì)從一方擴(kuò)散到另一方[2]。既往研究[3]顯示，配偶在癌癥患者個(gè)體應(yīng)對疾病的過程中，起到至關(guān)重要的作用，其二元關(guān)系質(zhì)量對患者及其配偶的健康結(jié)局具有重要意義。本文通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)全面回顧，闡述二元關(guān)系研究現(xiàn)狀，以期為護(hù)理工作者構(gòu)建癌癥患者及其配偶二元干預(yù)方案提供借鑒。

1 二元關(guān)系的概念及其發(fā)展

二元關(guān)系源自二元系統(tǒng)論，其認(rèn)為二元關(guān)系是伴侶雙方相互影響的一個(gè)系統(tǒng)單元[4]。在癌癥患者及其配偶的二元關(guān)系中，特指有疾病背景的患者及其配偶在應(yīng)對疾病過程中的關(guān)系變化。二元壓力的概念最早由Reiss[5]提出，并引入家庭研究領(lǐng)域，其認(rèn)為壓力事件不是伴侶一方的個(gè)體反應(yīng)，壓力在二元關(guān)系間流動(dòng)，是二者關(guān)系質(zhì)量和共同關(guān)注點(diǎn)所引發(fā)的相互效應(yīng)。1995年Bodenmann[6]將二元壓力定義為壓力事件對伴侶雙方的共同影響，即壓力事件會(huì)在二元雙方形成溢出效應(yīng)，在壓力應(yīng)對過程中雙方會(huì)產(chǎn)生相互依賴。因此，越來越多的學(xué)者將發(fā)生在伴侶間的壓力事件視為二元結(jié)構(gòu)，針對二元壓力的研究不僅需關(guān)注個(gè)體對壓力的評估，同時(shí)還包括伴侶的壓力評估。

2 癌癥患者及其配偶二元關(guān)系相關(guān)評估工具

2.1 二元溝通韌性量表(dyadic communicative resilience scale,DCRS) 該量表是由Chernichky-Karcher等[7]基于韌性溝通理論開發(fā)的量表，用于評估癌癥患者及其配偶的韌性溝通過程。該量表包括保持癌前秩序、創(chuàng)建新的秩序、溝通網(wǎng)絡(luò)、身份定位、吸引力、笑話/幽默、樂觀性、共同積極構(gòu)建和預(yù)見性的有效行為等9個(gè)維度，共47個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，1～5分為“極少”到“經(jīng)?！?，得分范圍為47～235分，得分越高表示癌癥患者及其配偶的溝通韌性越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.77～0.88，其內(nèi)部一致性較好。這是目前首個(gè)將患者及其配偶的二元韌性相結(jié)合，以癌癥為背景對疾病的韌性溝通過程進(jìn)行評估的二元測評工具。目前尚未見該量表的其他報(bào)道及臨床應(yīng)用，未來可考慮在我國癌癥患者及其配偶人群中對該量表進(jìn)行漢化和調(diào)試。

2.2 癌癥領(lǐng)悟社會(huì)支持因素問卷(cancer perceived agents of social support,CPASS) 該問卷是由Goldzweig等[8]以662對癌癥患者及其配偶為研究對象編制而成，用以測量夫妻雙方基于癌癥護(hù)理背景下的社會(huì)支持。該問卷包含支持來源和支持類型2個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，1～5分為“完全沒有”到“很多”，得分范圍為12～60分，得分越高表示感知到的社會(huì)支持越好。其中支持來源的Cronbach’s α系數(shù)為0.80～0.95，而支持類型的Cronbach’s α系數(shù)為0.45～0.72。該問卷為希伯來語，目前未見有其他語言版本，也缺乏相應(yīng)的應(yīng)用數(shù)據(jù)報(bào)道；其次該問卷僅有12個(gè)條目，每個(gè)支持類型對應(yīng)的支持來源有且只有1個(gè)條目，同時(shí)其初始開發(fā)人群僅包括兩種癌癥類型，因此該問卷在其他癌癥人群中的代表性和適用性有待驗(yàn)證。

3 癌癥患者及其配偶二元關(guān)系的相關(guān)因素

3.1 難控性因素

3.1.1 人口學(xué)因素 性別、年齡、教育水平、文化背景等是影響癌癥患者與配偶二元關(guān)系水平的重要因素。研究[9]表明，癌癥患者及其配偶的心理痛苦和調(diào)整能力更多由性別而不是角色決定，女性表現(xiàn)出更高的痛苦水平和更低的二元關(guān)系滿意度，而男性通常有更高的負(fù)擔(dān)感受和二元調(diào)整能力。Green等[10]的研究表明，年長且教育水平較高的癌癥患者及其配偶，在面對壓力時(shí)可進(jìn)行有效溝通，其二元應(yīng)對能力和二元關(guān)系滿意度通常較好。Kayser等[11]通過對中國、美國和印度的乳腺癌患者及其配偶進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，中國乳腺癌患者及其配偶在壓力應(yīng)對階段往往具有高度的家庭凝聚力和相互依賴性，美國則強(qiáng)調(diào)獨(dú)立和個(gè)人主義的應(yīng)對，由于印度的文化習(xí)俗，乳腺癌患者的治療決策與溝通均是由其配偶進(jìn)行，配偶在其二元雙方占據(jù)主導(dǎo)地位。

3.1.2 疾病治療因素 癌癥患者及其配偶的二元關(guān)系與疾病本身及治療因素密切相關(guān)，主要為癌癥類型、患病時(shí)間與疾病所處階段和治療類型等。一項(xiàng)針對大腸癌和肺癌患者配偶的研究[12]表明，肺癌患者有更好的二元相互依賴性，從而二元雙方擁有良好的健康相關(guān)結(jié)局。Rottmann等[13]對乳腺癌患者及其配偶進(jìn)行縱向追蹤，結(jié)果顯示二者在手術(shù)后的抑郁水平較高，隨著時(shí)間的推移和疾病的進(jìn)展，采用積極的二元應(yīng)對策略進(jìn)行調(diào)試后，其抑郁水平會(huì)顯著改善。Pereira等[14]的研究結(jié)果表明，當(dāng)治療類型僅為手術(shù)治療對比化療或者放療，患者及其配偶的癌癥相關(guān)壓力水平會(huì)更低，進(jìn)而可以促進(jìn)更好的二元調(diào)整。

3.2 可控性因素

3.2.1 社會(huì)支持 社會(huì)支持是個(gè)體從社會(huì)人際網(wǎng)絡(luò)中得到的客觀物質(zhì)以及精神力量的支持。主要包括工具性、信息性和情感性支持，其中工具性和情感性支持被視為最重要的支持類型。癌癥患者的社會(huì)支持來源主要有配偶、家人和朋友，其中配偶的支持理解，對于患者及其配偶作為二元整體進(jìn)行心理調(diào)整有著積極影響[15]。然而Dagan等[16]的研究顯示，感受到高水平的配偶支持的患者其個(gè)人控制能力通常較差，往往會(huì)對自我控制環(huán)境的能力感到懷疑；此外，當(dāng)社會(huì)支持度較低時(shí)，其配偶通常采取保護(hù)性緩沖(即隱藏壓力以保護(hù)伴侶)的二元應(yīng)對策略，進(jìn)而導(dǎo)致其二元關(guān)系滿意度下降。

3.2.2 心理韌性 心理韌性是指個(gè)體經(jīng)歷逆境、創(chuàng)傷性事件、悲劇、威脅及其他壓力時(shí)的良好適應(yīng)。研究[17]表明，心理韌性具有二元效應(yīng)，基于二元水平，伴侶一方的心理韌性可發(fā)展成二元韌性，幫助其在應(yīng)對壓力的過程中維持穩(wěn)定的二元關(guān)系，從而更好的抵御疾病，增強(qiáng)適應(yīng)能力，并與主觀幸福感存在二元一致性。蔡旭婷等[18]的研究顯示，心理韌性能夠在一定程度上預(yù)測二元應(yīng)對，肺癌患者及其配偶擁有高水平心理韌性，可有效利用外部資源，提升二元應(yīng)對能力，進(jìn)而降低其在應(yīng)對癌癥時(shí)的心理困擾水平。

3.2.3 情緒表露 情緒表露作為夫妻溝通中的重要組成部分，是伴侶相互提供情感支持的基礎(chǔ)。Bakhshair等[19]針對頭頸癌患者及其配偶的研究表明，情緒表露會(huì)影響認(rèn)知加工過程，即配偶表露出負(fù)性情緒時(shí)，患者與癌癥相關(guān)和非癌癥相關(guān)的認(rèn)知加工能力均受到影響，包括情感支持的缺陷和二元關(guān)系質(zhì)量的降低。研究[20]表明，情緒表露可作為個(gè)人和關(guān)系的財(cái)富，患者及其配偶在應(yīng)對癌癥的過程中均需要表露，配偶表現(xiàn)為接受和理解的正性情緒表露時(shí)，患者可感受到配偶的積極反應(yīng)，進(jìn)而可提升二元關(guān)系親密度水平。

3.2.4 身體意象 身體意象是個(gè)體對整個(gè)身體和功能的自我感知和態(tài)度。Dempsey等[21]的研究表明，性和親密是乳腺癌患者生存的重要因素，患者術(shù)后多存在乳房缺如，極其在意自己在伴侶眼中的體像改變，因而多采用回避式應(yīng)對策略，以減少體像變化帶來的不適。因此，更大程度的負(fù)面身體意象水平會(huì)增加患者為減少二元壓力而采取消極應(yīng)對策略的可能性。研究[22]表明，針對以夫妻二元為基礎(chǔ)的干預(yù)研究可提高女性癌癥患者的性適應(yīng)和身體意象水平，進(jìn)而作用于患者及其配偶的應(yīng)對結(jié)局。

4 癌癥患者與配偶二元關(guān)系的干預(yù)研究

4.1 以二元社會(huì)心理為主題的電話干預(yù) Badr等[23]基于自我決定理論，提出了以二元社會(huì)心理為主題的電話干預(yù)，包括技能培訓(xùn)、提高自主選擇權(quán)和增強(qiáng)關(guān)系關(guān)聯(lián)性。將39對肺癌患者及其配偶隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上增加每周1次60 min的電話談話，共6次，主要圍繞自我照護(hù)、壓力應(yīng)對、癥狀管理、有效溝通、問題解決和關(guān)系維持與促進(jìn)等6個(gè)主題。該干預(yù)是由具有碩士學(xué)位的心理治療師實(shí)施，干預(yù)8周后患者及其配偶在焦慮、抑郁和照護(hù)負(fù)擔(dān)方面有顯著改善。該干預(yù)方案充分體現(xiàn)了患者及其配偶應(yīng)對癌癥方面的二元差異性，具有較強(qiáng)針對性，但對實(shí)施者要求較高，同時(shí)由于醫(yī)療資源的限制，對該干預(yù)方案的推廣有一定局限。

4.2 以二元身心健康為主題的整體模式 Xiu等[24]基于整體護(hù)理模式，將身心靈整體療法，結(jié)合我國傳統(tǒng)中醫(yī)、佛教和儒家哲學(xué)等概念及內(nèi)涵，提出二元身心靈整體干預(yù)方案。將肺癌患者及其配偶隨機(jī)分為二元認(rèn)知行為療法組(cognitive behavioral therapy，CBT)和二元身心靈整體干預(yù)組，CBT組學(xué)習(xí)使用認(rèn)知行為策略管理焦慮和抑郁情緒，干預(yù)組予以心理教育，練習(xí)以正念為基礎(chǔ)的身心放松技巧(如穴位按壓和氣功)，并參與生活回顧練習(xí)等。每組有8～12名參與者，該干預(yù)是由具有社會(huì)心理學(xué)工作背景的人員實(shí)施。結(jié)果表明，尚處于文化調(diào)試階段的二元身心靈整體干預(yù)與CBT相比，在提升患者及其配偶生活質(zhì)量方面具有同等效應(yīng)，是國外二元干預(yù)方案與我國文化特點(diǎn)的有益融合。

4.3 以二元關(guān)系質(zhì)量為主題的技能培訓(xùn) Nicolaisen等[25]基于依戀理論，制定了乳腺癌患者及其配偶手牽手干預(yù)方案。將近期確診的乳腺癌患者及其配偶隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，在手術(shù)后的5個(gè)月內(nèi)與臨床心理學(xué)家進(jìn)行4～8次會(huì)議，會(huì)議主題主要包括夫妻依戀相關(guān)的安全體驗(yàn)、個(gè)人的情感壓力和需求水平、親密關(guān)系及性功能和其他壓力源等。結(jié)果顯示，干預(yù)組可有效減輕癌癥相關(guān)困擾水平，同時(shí)隨著干預(yù)時(shí)間的推移，患者及其配偶的二元調(diào)整能力顯著改善。該干預(yù)是通過增強(qiáng)患者及其配偶的二元應(yīng)對技能以改善其調(diào)整能力，但由于干預(yù)周期較長，失訪率較高，其干預(yù)效果和可行性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 啟示

癌癥患者及其配偶的二元關(guān)系質(zhì)量對增強(qiáng)其應(yīng)對能力，提高生活質(zhì)量有重要意義。我國癌癥患者及其配偶二元關(guān)系研究尚處于發(fā)展階段，今后可在如下方面進(jìn)行深入研究探討：(1)目前二元測評工具均為國外學(xué)者開發(fā)，國內(nèi)均為漢化后的調(diào)試版本，不同文化背景下對于癌癥患者及其配偶二元關(guān)系的概念界定存在差異，未來可在構(gòu)建本土化二元關(guān)系模型的基礎(chǔ)上，考慮我國文化特點(diǎn)及癌癥類型的特征，開發(fā)二元關(guān)系研究工具；(2)未來可根據(jù)我國文化特點(diǎn)和人文內(nèi)涵，進(jìn)行本土化二元干預(yù)方案的開發(fā)及應(yīng)用，以期從癌癥患者及其配偶二元層面進(jìn)行針對性護(hù)理，從而改善夫妻間的心理社會(huì)適應(yīng)水平，提高生活質(zhì)量；(3)我國正處于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展的高速時(shí)期，同時(shí)癌癥患者延續(xù)性護(hù)理需求也日益突出，醫(yī)院和社區(qū)應(yīng)強(qiáng)化針對癌癥患者及其配偶的護(hù)理服務(wù)職能，鼓勵(lì)社區(qū)護(hù)理人員提升心理學(xué)相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，為開展二元干預(yù)提供發(fā)展空間。