孫寧，王偉，侯學濤，栗俊青

1.濟南市第二婦幼保健院超聲科，山東 濟南 271103；2.濟南市第二婦幼保健院婦科，山東 濟南 271103；*通信作者 栗俊青 sdlijunqing1989@sina.com

1 病例簡介

女，32歲，孕4產1。主訴：停經42 d伴下腹痛0.5 d，尿妊娠試驗陽性，就診當天有少量陰道流血，呈褐色。既往史：2年前因右側輸卵管妊娠行腹腔鏡下右側輸卵管切除術。實驗室檢查：血清人絨毛膜促性腺激素（βhCG）3 428.0 mIU/ml，超聲檢查示：子宮腔內未見明顯妊娠囊，考慮右側附件區(qū)宮外孕，見圖1A。

患者行腹腔鏡診斷+治療術。術中見子宮正常大小，左側輸卵管迂曲，右側輸卵管缺如，兩側卵巢外觀正常，病灶周邊未見出血。仔細解剖右側髂血管周圍組織，暴露出妊娠組織（圖1B），完整地切除妊娠組織（圖1C）；包塊病理結果證實為異位妊娠。術后第1天血清β-hCG降至512.6 mIU/ml，術后第3天為147.7 mIU/ml，術后第12天下降至正常水平。

圖1 女，32歲，腹膜后異位妊娠。超聲示右側附件區(qū)髂外動脈上方探及大小約2.3 cm×2.1 cm囊實性團塊回聲，其內可見一1.0 cm×0.7 cm囊性無回聲，彩色多普勒血流顯像示周邊及內部可見少量血流信號；雙側卵巢未見明顯異常，提示右側附件區(qū)宮外孕（A）；術中見右側髂血管偏內側見妊囊樣組織，大小約3.0 cm×3.0 cm，考慮腹膜后妊娠（B）；術中成功取出妊囊樣組織，病理結果證實為妊娠組織（C）

2 討論

異位妊娠是指受精卵植入子宮體內子宮內膜外的組織，發(fā)病率約為11/1 000[1]，雖然近年診斷和治療方法有所改進，但其仍然與高死亡風險相關。大多數異位妊娠為輸卵管妊娠，但也可發(fā)現子宮和輸卵管外的其他植入部位，這些罕見部位的異位妊娠給超聲診斷和臨床治療帶來了特殊的挑戰(zhàn)，本例異位妊娠于腹膜后較為少見。非輸卵管性異位妊娠的孕產婦死亡率較輸卵管妊娠高7～8倍[2]。非輸卵管性異位妊娠的危險因素包括既往異位妊娠病史、輕微的盆腔感染、輔助生殖技術妊娠和吸煙等[3]。

腹膜后異位妊娠的發(fā)病機制尚不清楚，目前認為妊娠囊種植于腹膜后的機制有以下幾種[4]：①妊娠囊沿淋巴管移行至腹膜后間隙種植生長；②妊娠囊通過竇道向腹膜后遷移生長；③醫(yī)源性腹膜后種植，主要指胚胎移植中的子宮穿孔。本例患者既往有異位妊娠手術史，考慮發(fā)病機制符合第2種情況。既往報道中腹膜后異位妊娠部位較多，尤以腹主動脈旁、下腔靜脈旁間隙多見，也可見于直腸陰道間隙、閉孔、腔旁間隙或胰腺、腎臟附近。因此在進行超聲檢查時，必須強調對下腹部和上腹部進行全面掃查的重要性，腹部CT或MRI也可以提供可靠的影像信息，為臨床診斷提供依據。本例患者進行超聲檢查過程中，超聲醫(yī)師并未在宮腔及附件區(qū)探及明顯異位妊娠包塊，而是在髂外動脈上方發(fā)現可疑包塊并及時反饋給臨床醫(yī)師，為臨床手術探查提供了方向。

總之，當育齡期女性出現妊娠試驗陽性且宮腔“空虛”時，超聲檢查不僅要掃查是否為輸卵管妊娠（最常見的異位妊娠部位），還要考慮在較罕見部位發(fā)生異位妊娠的可能性。如患者腹部癥狀明顯，同時血清βhCG>1 500 mU/ml，且超聲圖像上未見明顯異位妊娠的表現[5]，需立即通過其他診斷方法或腹腔鏡探查進一步明確診斷。